羅國(guó)霞，鄧文平，張國(guó)歡，許 濤

重慶市涪陵中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，重慶 408000

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染常見的條件致病菌之一。2018年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，全國(guó)各省市肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為12.3%～55.8%和0.7%～32.5%，地區(qū)間差別均較大[1]；且2016 年歐洲耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告顯示，有3個(gè)國(guó)家的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率為30.0%～66.9%[2]，地區(qū)間亦存在較大差別。因此，為了合理使用抗生素以及預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生，減少患者住院周期或死亡率[3-4]，必須及時(shí)對(duì)本地區(qū)肺炎克雷菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解其耐藥動(dòng)態(tài)變化以及臨床分布特點(diǎn)。本研究對(duì)2015～2019年我院臨床各種標(biāo)本分離出的2 296株肺炎克雷伯菌的科室分布及耐藥性進(jìn)行分析，為本地區(qū)合理有效地治療肺炎克雷伯菌相關(guān)感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2015～2019年臨床分離的肺炎克雷伯菌2 296株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離菌株。質(zhì)控菌為大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黃色葡萄球菌 ATCC29213，均源自美國(guó)Microbiologics，菌種傳代(第四代)。

1.2 細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)操作。采用美國(guó)BD公司phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)操作及折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S24[5]。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌標(biāo)本種類、科室分布

見表1和表2。

表1 2 296 株肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來源分布情況

表2 2 296株肺炎克雷伯菌的科室分布及各年占比情況

2.2 肺炎克雷伯菌的藥敏情況

肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南和四環(huán)素等在2015～2019年中的最低耐藥率為23.77%～34.44%，并且對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈逐年顯著升高趨勢(shì)，其中耐藥最為嚴(yán)重的科室為ICU和呼吸科。見表3和表4。

表3 2015～2019年肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表3(續(xù)) 2015～2019年肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表4 2015年～2019年肺炎克雷伯菌排名前6名的科室耐藥情況

2.3 重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物及碳青霉烯類藥物的耐藥情況

2015～2019年重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率非常高。見表5。

表5 2015～2019年重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物和碳青霉烯類藥物的耐藥情況

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起患者醫(yī)院感染的重要病原菌，近年來，肺炎克雷伯菌在感染性疾病中所占比例日漸增加[6]，這與2018 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示肺炎克雷伯菌465 322株(占革蘭陰性菌20.4%)在革蘭陰性菌中排名第2相符。2018 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告還顯示，肺炎克雷伯菌的分離率及碳青霉烯類耐藥率逐年上升，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率全國(guó)平均為32.4%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌往往對(duì)多種抗生素耐藥，已在全球范圍內(nèi)廣為傳播，且抗生素治療選擇有限，威脅患者的生命安全[7]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌主要引起呼吸道、敗血癥和泌尿道感染，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相符[8]。分布前6名的科室為神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、新生兒科、肝膽科和呼吸科，這些科室患者因免疫力低下、常伴有基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重、大量使用抗菌藥物、接受侵襲性操作、使用呼吸機(jī)和住院時(shí)間長(zhǎng)等因素，容易引起肺炎克雷伯菌感染，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相符[9-10]。本次藥敏研究結(jié)果顯示，2015～2019年我院檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)各種抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥情況，且呈逐年上升趨勢(shì)。其中兒科和新生兒科三、四代頭孢類、哌拉西林和氨曲南較其他科室的耐藥率高，新生兒科的頭孢噻肟甚至高達(dá)74.33%，與2018年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果相符，這與兒童及新生兒患者可選擇的抗菌藥物種類有限，頭孢菌素抗菌藥在兒童中廣泛應(yīng)用及肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率均與頭霉素類的使用強(qiáng)度呈正相關(guān)有關(guān)[11-12]；另外哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林/克拉維酸的耐藥率相對(duì)較低，這與酶抑制劑對(duì)抗生素的保護(hù)作用密切相關(guān)[13]。本次研究結(jié)果顯示，阿米卡星耐藥率呈逐年下降的趨勢(shì)，這與氨基糖苷類抗生素具有明顯耳腎毒性、體內(nèi)分布不理想、新生兒和小兒及腎功能不全患者應(yīng)避免應(yīng)用相關(guān)。

本次研究結(jié)果還顯示，神經(jīng)外科、ICU、呼吸科的大多數(shù)抗生素耐藥率比其他科室高，可能與肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制相關(guān)：①藥物滅活酶；②生物被膜；③細(xì)胞膜孔蛋白的缺失；④基因突變；⑤細(xì)菌的外排泵作用等[14]。這使得天然耐藥或獲得性耐藥菌株則繼續(xù)生存、繁殖和克隆傳播，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性增高。另外，2015～2019年，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈逐年顯著升高趨勢(shì)，更為嚴(yán)重的是重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率最高，分別為17.02%、14.90%和30.77%、30.77%，因耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，產(chǎn)碳青霉烯酶是其主要耐藥機(jī)制[15-16]，碳青霉烯酶是一種B類金屬酶，是一類可水解美羅培南、亞胺培南、厄他培南并致使其最小抑菌濃度(MIC)值升高的β內(nèi)酰胺酶，經(jīng)水解碳青霉烯類抗生素，介導(dǎo)細(xì)菌耐藥[17]。張國(guó)兵等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率與亞胺培南、美羅培南的用量和使用強(qiáng)度呈顯著正相關(guān)；另外耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌在醫(yī)院內(nèi)廣泛傳播的因素可能與長(zhǎng)期接觸急性護(hù)理設(shè)施、較高的共病程度、長(zhǎng)期使用抗生素以及長(zhǎng)期使用留置管和中心靜脈導(dǎo)管等相關(guān)[20]。綜上所述，臨床標(biāo)本中肺炎克雷伯菌的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，必須引起微生物室、院感部門、乃至全院臨床醫(yī)生及衛(wèi)生行政相關(guān)部門的足夠重視：(1)加快兒童用藥品種、劑型和規(guī)格的研發(fā)，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素，加強(qiáng)兒科醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施；(2)加強(qiáng)信息的溝通和反饋，做好流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素；(3)臨床必須通過嚴(yán)密的抗菌藥物的耐藥監(jiān)測(cè)，采用抗生素干預(yù)策略和抗感染階梯治療策略合理使用抗菌藥物，積極防控醫(yī)院感染，加強(qiáng)對(duì)高危人群、高危區(qū)域的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，重視醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，阻止肺炎克雷伯菌耐藥株的產(chǎn)生和傳播，降低耐藥率；(4)必須認(rèn)真嚴(yán)格落實(shí)最新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)限制級(jí)抗菌藥物的管理。