河北省張北縣中醫(yī)院康復(fù)疼痛科

李 邇 趙翠玲 李沁懷 吳俊敏 田育宏△ 趙桂梅△△ 李思遠 忻加?！鳌鳌?曾明超(張北 076450)

提要 目的：研究銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的療效。方法：選取2018年2月至2020年6月接診的腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的患者120例，用隨機數(shù)字表法分為溫針灸組和銀質(zhì)針導(dǎo)熱組，每組60例。觀察所有患者治療前與治療結(jié)束后即刻、治療結(jié)束后3、6、12個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)和現(xiàn)實疼痛強度(PPI)。根據(jù)臨床療效評估標準進行治療結(jié)束后各觀察時點的療效比較，同時比較2組患者的總有效率。結(jié)果：與治療前比較，2組患者治療后各評價時點的VAS和PPI均降低，差異有顯著性(P<0.05)。與溫針灸組比較，銀質(zhì)針導(dǎo)熱組治療后各評價時點的VAS與PPI均較低，差異有顯著性(P<0.05)；總有效率與溫針灸組比較，銀質(zhì)針導(dǎo)熱組治療后3、6、12個月總有效率較高，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可明顯改善腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的體征和癥狀，有確切的近期療效和穩(wěn)定的遠期療效。

腰腿痛作為一種常見病，腰、骶、髖、臀、腿痛常同時發(fā)生。隨著老齡化社會的來臨，腰腿痛的發(fā)病率逐年上升。其中除去梨狀肌及坐骨神經(jīng)因素外，腰4、5椎間盤突出癥可致梨狀肌綜合征或二者合并發(fā)病[1]。一旦這2種病癥合并發(fā)生，勢必累及坐骨神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)痛，其癥狀往往較重，治療起來比較困難。坐骨神經(jīng)由腰神經(jīng)和骶神經(jīng)組成，主要來源于腰4、腰5、骶1至骶4的神經(jīng)根，起始于腰骶部的脊髓進入骨盆后，經(jīng)坐骨孔穿過梨狀肌，到達臀部，再進入大腿后側(cè)，沿大腿后側(cè)走行，進入膝關(guān)節(jié)后側(cè)的腘窩。脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)位于腘窩內(nèi)，脛神經(jīng)沿小腿后側(cè)經(jīng)踝內(nèi)側(cè)進入足底。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張長期臥床休息、制動，藥物治療以中樞松弛劑、營養(yǎng)神經(jīng)或非甾體類消炎藥為主，還包括局部神經(jīng)阻滯、椎間孔鏡手術(shù)或開放手術(shù)等治療方法。中醫(yī)常按痹癥活血通絡(luò)、祛瘀止痛，或按照傳統(tǒng)的中醫(yī)穴位針灸、推拿、按摩等手段治療。臨床上單純的中醫(yī)療法和西醫(yī)對癥治療往往效果不佳，手術(shù)療法對于單純的腰椎間盤突出癥效果較好，而二者合并發(fā)生時，療效降低。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法是以宣蜇人教授的軟組織外科學(xué)為理論依據(jù)，以針代刀的理論傳承[2]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法普遍采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱儀加熱。我科從2018年至2020年對腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征，從軟組織損傷的角度，通過西醫(yī)理論，中醫(yī)工具，中西結(jié)合的手段對腰4、5椎為主的椎旁周圍及梨狀肌周圍攣縮的軟組織進行銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療，近期療效確切，遠期療效持久，臨床療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經(jīng)張北縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會認定同意，治療前全部患者及家屬均簽定知情同意書。選取康復(fù)疼痛科2018年2月至2020年6月接診的腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征患者120例，年齡在45～75歲，發(fā)病時間為半個月到2年，表現(xiàn)為腰部痠痛，伴髖關(guān)節(jié)活動障礙，臀部疼痛，并向單側(cè)大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足部放射，有麻木或電擊樣抽搐等癥狀。其中單側(cè)疼痛占106例，雙側(cè)疼痛14例。所有病例按照隨機數(shù)字表法分為溫針灸對照組和銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療組，每組60例。詳見表1。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：(1)參照《臨床診療指南·骨科分冊》[3]中腰椎間盤突出癥的相關(guān)診斷標準。①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛,放射至小腿或足部,直腿抬高試驗陽性；②在 L4、L5或L5、 S1棘間韌帶側(cè)方有明顯壓痛點,同時有至小腿或足部的放射性痛；③CT、MRI 檢查可清晰顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位情況。(2)參照2013年出版的《外科學(xué)》[4]中梨狀肌綜合征的診斷標準：①患側(cè)臀部疼痛并向該側(cè)下肢的后側(cè)或外后側(cè)放射，咳嗽、噴嚏時疼痛加重；②患側(cè)臀部有明顯壓痛，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚、成條索狀或梨狀肌束局部變硬等；③體格檢査可見患側(cè)直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛，梨狀肌緊張試驗陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，腰椎間盤突出癥及梨狀肌綜合癥在中醫(yī)診斷學(xué)中均歸屬于“痹癥”范疇。

表1 2組患者一般資料情況

1.3 納入標準 (1)符合中西醫(yī)診斷標準；(2)體格檢查均表現(xiàn)為腰椎4、5及骶椎1～4椎體、椎旁及梨狀肌周圍的肌肉筋膜板結(jié)、發(fā)硬或肌張力增高；(3)遠紅外成像檢查大多在腰部腰4、5椎體中心偏病側(cè)部位呈低溫區(qū)，骶椎1～4呈高溫區(qū)，梨狀肌部位急性期呈高溫區(qū)，緩解期呈低溫區(qū)。

1.4 排除標準 病變部位或全身有發(fā)熱者；有全身或局部中、重度感染者；有出血、凝血功能異常者；體質(zhì)虛弱者；有嚴重高血壓病、高血糖病、冠心病、晚期腫瘤患者；有中重度精神疾病的患者；其他可能引起疼痛的疾病，如骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、血管畸形、脊髓病變等。

1.5 治療方法

1.5.1 銀質(zhì)針導(dǎo)熱組：(1)儀器設(shè)備：上海曙新科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，YRX-1A-32L型銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀一臺，銀質(zhì)針一套(銀質(zhì)針直徑為0.6～1.1 mm，長度為6～14 cm)。(2)治療體位：取俯臥位。(3)布針部位：選取腰椎棘突、棘上韌帶、椎板、后關(guān)節(jié)和骶1～4椎體骶中棘、骶骨背面的腰部深層肌附著處、梨狀肌坐骨神經(jīng)出口處的相應(yīng)肌肉軟組織為布針部位。通過癥狀、體征、體格檢查，結(jié)合腰椎髖關(guān)節(jié)CT或核磁及遠紅外成像檢查，運用手指觸摸、刮撥腰椎骶椎棘突、椎板、椎旁軟組織及梨狀肌坐骨神經(jīng)出口處的軟組織，根據(jù)其顏色、張力、硬度、黏連情況，找到相應(yīng)的攣縮點，從而確定治療點，用醫(yī)用標記筆標出。(4)治療過程：常規(guī)消毒后，對每個治療點用0.5%利多卡因注射液1～2 mL做皮膚至骨面之間的浸潤麻醉，選擇無菌、長度匹配的銀質(zhì)針對皮膚做直刺或斜刺，緩慢進針，經(jīng)皮下、肌肉或筋膜直達骨膜附著處。患者出現(xiàn)憋、脹、癢、微痛為最佳針感。根據(jù)病情的程度和患者的耐受度布針，一般選取張力最大，硬結(jié)度最高點首先布針。布針深度腰椎部一般為2～6 cm,臀部一般為8～10 cm。布針數(shù)一般為15根左右，最多不超過20根。完成進針后，接通銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀，根據(jù)患者耐受程度選定溫度，一般在90 ℃～110 ℃之間，每次20 min。針后囑患者當天保持針刺部位清潔、干燥。(5)療程：每次治療間隔時間為3～7 d，5次為1療程，治療2個療程。

1.5.2 溫針灸組：(1)儀器設(shè)備：選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm及0.30 mm×100 mm毫針，艾條規(guī)格為40 mm×160 mm。(2)治療體位：取俯臥位。(3)取穴：阿是穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、夾脊穴、委中、腰痛點、陽陵泉、環(huán)跳、昆侖、秩邊、承扶、飛揚。(4)操作：進針處75%酒精常規(guī)消毒皮膚，所有穴位均輕捻緩刺，待進針得氣后，將艾條剪成2.5 cm左右長的艾段，置于針尾上燃燒，可先于針身上插入硬卡片，避免火星掉落而致燙傷。每個穴位各3壯，持續(xù)時間30 min。(5)療程：每日治療1次，5次為1療程，2個療程間需間隔3 d，治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 視覺模擬評分(VAS)法：采用VAS評估患者疼痛程度，即采用0～10表示疼痛程度，0表示無痛，10表示極度疼痛，患者自己用數(shù)字表示自己的疼痛程度。

1.6.2 現(xiàn)時疼痛強度(PPI)：觀察患者治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后3、6、12個月時的PPI，采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)6分法評定當時患者全身總的疼痛強度。即將疼痛強度分為 0～5：(1)無痛為0；(2)輕微的疼痛為1；(3)引起不適感的疼痛為2；(4)具有窘迫感的疼痛為3；(5)嚴重的疼痛為4；(6)不可忍受的疼痛為5。現(xiàn)時疼痛強度評估實際上是6分口述分級評分法。

1.7 療效評價 參照《宣蜇人軟組織外科學(xué)》[6]《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]評定臨床療效。顯效：治療后患者腰腿疼痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗≥ 70°；有效：治療后患者腰痛癥狀減輕，直腿抬高試驗≥ 60°，腰部活動改善；無效：治療后臨床癥狀和體征均無變化。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評分情況比較 2組患者治療結(jié)束后各評估時點的 VAS 評分均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；與溫針灸組比較，銀質(zhì)針導(dǎo)熱組治療結(jié)束后各評價時點均更低，差異有顯著性(P<0.05)。2組患者治療后疼痛均好轉(zhuǎn)，但銀質(zhì)針導(dǎo)熱組治療結(jié)束后疼痛減輕程度高于溫針灸組。詳見表2。

表2 2組患者治療前后各評價時點的VAS情況比較

2.2 2組患者治療前后PPI情況比較 與治療前比較，2組患者治療結(jié)束后各評估時點的PPI均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；與溫針灸組比較，銀質(zhì)針導(dǎo)熱組治療結(jié)束后各評價時點均更低，差異有顯著性(P<0.05)。患者治療后疼痛強度均降低，但銀質(zhì)針導(dǎo)熱組治療結(jié)束后疼痛強度減輕程度高于溫針灸組。詳見表3。

表3 2組患者治療前后各評價時點PPI情況比較 分)

2.3 2組患者臨床療效情況比較 治療后3、6、12個月療效評估情況見表 4。與溫針灸組比較，治療結(jié)束后 3、6、12 個月時銀質(zhì)針導(dǎo)熱組總有效率較高，差異有顯著性(P<0.05)；2組患者治療后3、6、12 個月總有效率均順次降低，但差異無顯著性(P>0.05)。銀質(zhì)針導(dǎo)熱組治療療效優(yōu)于溫針灸組。

表4 2組患者治療結(jié)束后3、6、12個月療效情況比較 [例數(shù)(%)]

3 討論

中醫(yī)學(xué)將腰腿疼歸于“痹證”“傷筋”的范疇[8]。單純的梨狀肌綜合征癥狀相對典型，體征較易查出，治療也容易。梨狀肌，骶髂關(guān)節(jié)及坐骨結(jié)節(jié)處可有壓痛，患側(cè)臀部有條索狀或臘腸狀物，牽拉患肢可緩解疼痛[1]，遠紅外成像顯示為高溫區(qū)。梨狀肌綜合征在西醫(yī)屬于周圍神經(jīng)卡壓綜合癥，除去先天變異因素(極少見有爭議)，大多來自于聯(lián)合慢性損傷，進而導(dǎo)致肌筋膜受壓或結(jié)合刺激后而引起坐骨神經(jīng)痛[1]。脊髓神經(jīng)根背支卡壓的患者，如腰4、5椎間盤突出癥患者合并梨狀肌綜合征，治療前梨狀肌綜合征往往被覆蓋或忽略。蔣光元等收集526例腰椎間盤突出癥患者的資料，發(fā)現(xiàn)78例合并梨狀肌綜合征,可見腰椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的患者并不少見[9]。筆者通過多年對腰腿痛合并坐骨神經(jīng)痛癥狀的研究，并查閱了大量的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，有的是單純性的梨狀肌綜合征，有的是單純的腰4、5椎間盤突出癥，而相當一大部分，尤其是遷延不愈的重癥，多是腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征而引起，通過銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法松解腰4、5椎間周圍及梨狀肌周圍相關(guān)的軟組織，是避免手術(shù)痛苦的好方法。

臨床上單純的梨狀肌綜合征，腰4、5椎間沒有明確的椎間盤突出癥，椎體周圍也沒有明顯的軟組織損傷表現(xiàn)，如張力增高、硬結(jié)、黏連和變性等。遠紅外成像梨狀肌分布區(qū)域呈高溫，B超、MRI有助于診斷。單純的腰4、5椎間盤突出癥，在梨狀肌體表反應(yīng)處，找不到明確的高溫和低溫區(qū)，觸之無條索或硬結(jié)，MRI、CT沒有軟組織紊亂影像。而當二者同時發(fā)病時才會出現(xiàn)從腰4、5到梨狀肌以及骶骨1～4椎體處的肌肉軟組織攣縮灶，且遠紅外提示腰4、5和梨狀肌周圍均為低溫區(qū)。骶椎1～4處則常表現(xiàn)為高溫區(qū)，具體原因不明，有待進一步研究探討。MRI顯示2個部位的軟組織紊亂影。

當腰4、5椎間盤突出癥和梨狀肌綜合征同時合并發(fā)病時，均以椎管外軟組織為主，表現(xiàn)為典型的下肢放射痛、牽扯痛，腰骶部疼痛牽扯痛不明顯[10]。治療時，患者因未得到正確診斷，定為單純的腰椎間盤突出癥或單純的梨狀肌綜合征，常常治療時顧此失彼，反復(fù)就醫(yī)，承受巨大的精神和肢體上的痛苦，并引起嚴重的經(jīng)濟負擔。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在與傳統(tǒng)溫針灸相比表現(xiàn)出了強大的松解黏連、舒緩張力的療效，起到了修復(fù)變性、促進再生的根本作用。

銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征，其發(fā)揮密集型布針治療優(yōu)勢，提升了治療效果，節(jié)省了治療時間，降低了治療風險，節(jié)省了治療費用。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法作為松解術(shù)加熱效應(yīng)的一種方法，與普通溫針灸相比，治療效果增強、療程縮短。不足之處在于對疼痛耐受度較差的患者不易接受。本研究旨在拋磚引玉，希望更多的軟組織損傷研究者、治療者以及相關(guān)學(xué)科研究實踐人員參與其中。麻醉方法的改進或激光針具的開拓，以及更先進、更科學(xué)的診斷理論和治療實踐有待廣大同仁共同深入探討，不斷守正創(chuàng)新。