劉洋 沈振海 姚偉峰 胡曉恒 陸昀 沈史偉

214086 無錫，江蘇省人民醫(yī)院集團 江蘇省太湖療養(yǎng)院放射科(劉洋、胡曉恒)，心內(nèi)科(沈振海、陸昀)；214002 無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院內(nèi)分泌科(姚偉峰、沈史偉)

1 病例資料

病例1：患者男性，48歲，2020年8月健康體檢。主訴：無。既往史：高血壓4年余，未服藥治療。個人史：戒煙1年，偶飲酒，低脂飲食，喜好運動。家族史：無特殊。體格檢查：體溫37℃，脈搏72次/min，呼吸13次/min，血壓139/93 mmHg；體質(zhì)指數(shù)22.8 kg/m2；兩肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心率72次/min，心律齊，心音低鈍，心尖部聞及Ⅱ級收縮期雜音。心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)異常Q波伴ST段抬高，V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，室性期前收縮。腹部B超示脂肪肝。胸部低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)縱隔窗示冠狀動脈及右側(cè)肺門區(qū)見斑點及弧形鈣化，診斷右下肺及左肺少許炎癥后遺灶。實驗室檢查：三酰甘油(TG)0.75 mmol/L，總膽固醇(TC)4.35 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.42 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.54 mmol/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)21.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)22.0 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)22.0 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)193.0 U/L，磷酸肌酸激酶(CK)151.0 U/L?？崭寡?FBG)5.37 mmol/L，肌酐(Cr)69.8 μmol/L，血尿酸(SUA)378.0 μmol/L。體檢結(jié)論及建議：(1)心電圖異常報告：V1～V4導(dǎo)聯(lián)異常Q波，伴ST-T改變，室性期前收縮。建議立即住院心內(nèi)科進一步診治；(2)高血壓：建議規(guī)律服用降壓藥。突發(fā)狀況：患者體檢后1～2 d，無胸悶、心慌等不適癥狀；于第3天午餐時飲高度白酒約400 g后，突然由坐位直接倒向地面，呼之不應(yīng)，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，但監(jiān)護儀顯示心跳、呼吸均已停止，雖施予心肺復(fù)蘇術(shù)，但生命未能挽回。既往體檢：2016年4月：血壓偏高(150/81 mmHg)，LDL-C 4.11 mmol/L，心電圖示T波改變(V5～V6T波低平)，超聲心動圖示室間隔正常上限，二、三尖瓣輕度反流，LDCT診斷冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)。2018年6月：心電圖示T波改變，室性期前收縮?；仡櫡治鼋?次LDCT時冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcification score，CACS)狀況，采用128排256層Philips Brilliance iCT工作站鈣化積分后處理軟件(HeatBeat-CS)系統(tǒng)，顯示2016年、2018年和2020年總CACS(T-CACS)分別為51.39、299.86和503.13分，見表1、圖1～3。

表1 病例1近3次健康體檢胸部LDCT的CACS

病例2：患者男性，47歲，2019年5月健康體檢。主訴與現(xiàn)病史：平時無不適癥狀。既往史：2型糖尿病(T2DM)病史5年余，血壓偏高4年，均未服藥治療。個人史：吸煙，偶爾飲酒，飲食清淡，經(jīng)常運動。家族史：無特殊。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏78次/min，呼吸14次/min，血壓126/85 mmHg；體質(zhì)指數(shù)23.5 kg/m2；腰圍90 cm。兩肺呼吸粗糙，未聞及啰音；心率78次/min，律齊，心尖部未聞及明顯心臟雜音。心電圖正常。B超示肝脂肪浸潤，甲狀腺局部回聲欠均勻。胸部LDCT縱隔窗示主動脈及部分冠狀動脈局限性鈣化，診斷肺內(nèi)未見明顯異常。實驗室檢查：TG 0.83 mmol/L，TC 4.92 mmol/L，HDL-C 1.50 mmol/L，LDL-C 3.04 mmol/L。ALT 12.0 U/L，AST 11.0 U/L，γ-GT 35.0 U/L，LDH 138.0 U/L。FBG 8.23 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)7.0%。Cr 73.38 μmol/L，SUA 294.0 μmol/L。體檢結(jié)論及建議：(1)糖尿病：建議合理使用降糖藥物，定期內(nèi)分泌專科隨訪；(2)血壓偏高史：建議復(fù)測血壓，心內(nèi)科隨診；平時宜低鹽低脂飲食，戒煙戒酒。突發(fā)狀況：患者體檢后1～6 d，正常上班，無頭暈、胸悶、心慌等不適癥狀；于第7天上午，在工作中突感全身疲乏無力伴大汗淋漓，休息約7～8 min后癥狀自行緩解，神志清醒，無胸悶、胸痛和饑餓感，未就醫(yī)；于第9天加班時感覺乏力，中午返回家中休息，約下午2點半左右被家人發(fā)現(xiàn)其躺在床上沒有呼吸，呼之不應(yīng)，急送附近醫(yī)院搶救，但已死亡。既往體檢：2017年5月：血壓135/91 mmHg，F(xiàn)BG 8.06 mmol/L，LDCT縱隔窗示主動脈及部分冠狀動脈局限性鈣化。2018年12月：血壓136/94 mmHg，LDL-C 3.5 mmol/L，F(xiàn)BG 9.04 mmol/L，HbA1C 7.1%，超聲心動圖示輕度主動脈瓣關(guān)閉不全。回顧分析近3次LDCT時T-CACS，顯示2017年、2018年和2019年分別為218.08、433.81和487.55分，見表2、圖4～6。

A：左冠狀動脈主干；B：左前降支；C：左回旋支；D：右冠狀動脈；1：2016年，冠狀動脈各主要分支均可見少量鈣化斑塊(箭頭所示)，T-CACS=51.39；2：2018年，冠狀動脈各主要分支鈣化斑塊進一步增加(箭頭所示)，T-CACS=299.86；3：2020年，冠狀動脈各主要分支鈣化程度及范圍明顯增加(箭頭所示)，T-CACS=503.13圖1～3 病例1的胸部LDCT縱隔窗示冠狀動脈鈣化

表2 病例2近3次健康體檢胸部LDCT的CACS

2 討論

《中國心血管健康與疾病報告2021》指出，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，現(xiàn)患病人數(shù)3.3億，其中冠心病1 139萬例，其發(fā)病率城市高于農(nóng)村，死亡率農(nóng)村高于城市，已成為城鄉(xiāng)居民致死、致殘的最主要原因之一[1-2]。就心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)而言，估算中國每年發(fā)生50萬例，男性高于女性[1]?？梢姡瑢谛牟〉脑缙陬A(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療已成為我國心血管病防控工作中的重中之重。

A：左冠狀動脈主干；B：左前降支；C：左回旋支；D：右冠狀動脈；4：2017年，LAD和RCA可見少量斑點及細條狀鈣化(箭頭所示)，T-CACS=218.08；5：2018年，LAD和RCA鈣化進一步增加，LCX可見少量鈣化(箭頭所示)，T-CACS=433.81；6：2019年，LAD見多發(fā)管條狀鈣化，程度及范圍較前增加(箭頭所示)，T-CACS=487.55圖4～6 病例2胸部LDCT縱隔窗示冠狀動脈鈣化

CAC既往被認為是一種退行性病變，隨著年齡增長不斷進展。然而，現(xiàn)在認為CAC的發(fā)生發(fā)展是一個活躍的致病過程，是冠狀動脈粥樣硬化的一個高度特異性特征[3]。CAC面積與斑塊體積之間顯著相關(guān)，而與管腔面積沒有關(guān)聯(lián)[4]。但是，CAC與冠狀動脈狹窄間有直接關(guān)系，隨著CAC斑塊的增大、增多，勢必造成冠狀動脈管腔進一步狹窄(≥50%為冠心病)。CACS是對CAC進行量化分析的一種評估方法，其值越高表明動脈粥樣硬化越嚴重。冠狀動脈內(nèi)超聲研究證實了CACS與斑塊的位置和范圍直接相關(guān)[5]。CACS與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)，鈣化斑塊數(shù)量與全因死亡相關(guān)，數(shù)量增加死亡風(fēng)險增加；并且，CACS是心血管事件的獨立預(yù)測因子，可以判定冠心病發(fā)生、進展及嚴重程度，作為預(yù)測無癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險因素[6-7]。2010年，CACS開始成為美國心臟協(xié)會評估冠心病風(fēng)險的關(guān)鍵指標之一[8-9]。如今，與心電門控相比，非門控胸部CT平掃所得CACS預(yù)測心血管事件的結(jié)局具有高度的一致性[6， 10]。因此，胸部LDCT平掃用于CAC評估和進行冠狀動脈風(fēng)險分層切實可行。

CACS的獲得是在LDCT檢查之后，在薄層重建縱隔窗利用CT工作站的鈣化積分后處理軟件直接測定。Agatston法是最為常用的鈣化定量分析法，分別記錄各冠狀動脈主要血管積分分值，求和為總積分，主要包括左冠狀動脈主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)和右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)四大支(對角支納入LAD，鈍緣支納入RCA)。該積分等級按0、1～100、101～400和>400分為極低危、低危、中危和高危[6， 11]。

本文兩例患者的共同特點：中年男性；有吸煙史、糖尿病或高血壓等慢病史，均未服藥治療；有SCD發(fā)作誘因和先兆表現(xiàn)；體檢發(fā)現(xiàn)CAC 2～4年，事發(fā)時CACS均處于高危狀態(tài)。

CAC病變在冠心病患者中普遍存在，常隨年齡增長而增加，冠狀動脈狹窄程度越高伴有鈣化的概率也越大[12-13]。CACS增高則代表著動脈粥樣硬化斑塊的大量出現(xiàn)，在不穩(wěn)定型冠心病患者中則預(yù)示著冠狀動脈病變的嚴重程度[14]。然而，已有研究證實，通過采取積極的一級預(yù)防措施，可以降低CAC的發(fā)生發(fā)展，減少相關(guān)心血管病的發(fā)生[15]。本文兩例患者年齡<50歲，其CAC病變發(fā)展如此之快，顯然與他們合并多種動脈粥樣硬化危險因素又未進行干預(yù)治療有關(guān)。雖然他們每1～2年健康體檢1次，曾接受過多次健康咨詢和健康教育，如吸煙、高血壓、高血糖和高脂血癥是最為常見，又是可以控制或改變的動脈粥樣硬化危險因素。但他們自以為年輕、無癥狀、懼怕藥物不良反應(yīng)、不愿就診和服藥等，結(jié)果錯過了慢病治療機會。究其主要原因是他們對健康知識的認知狀況較差。一項包括18個社區(qū)市民參與的對心臟病發(fā)作癥狀知識的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市居民對常見心臟病發(fā)作癥狀的知識缺乏，<50歲的人對于心臟病發(fā)作癥狀的認知最差[16]。我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適(94%)，其他常見的癥狀是大汗(67.2%)、乏力(31%)[17]。約1/4的ST段抬高型心肌梗死患者就診時無典型胸痛癥狀[18]。該兩例患者有過量飲酒、加班勞累及心電圖異常Q波伴ST-T改變、發(fā)作性疲勞感伴大汗分別是SCD前的發(fā)作誘因及先兆表現(xiàn)；然而又是因為其自身健康素養(yǎng)較低而錯過了可以避免或被搶救的時機。

健康體檢是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是指通過醫(yī)學(xué)手段和方法對受檢者進行身體檢查，以了解其健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為[19]。本文報告的兩例患者在體檢后第3和第9天發(fā)生SCD，意味著他們健康管理的失敗，教訓(xùn)慘痛。盡管主檢醫(yī)師、心電圖醫(yī)師等已經(jīng)強烈建議患者(病例1)立即住院心內(nèi)科進一步診治，但若已經(jīng)啟動的重要異常結(jié)果通知隨訪流程和檢后預(yù)警制度落實得再到位一點，以往檢后干預(yù)和隨訪工作做得再細致有效一點，也許會避免悲劇的發(fā)生。由此可見，健康管理機構(gòu)應(yīng)將健康教育貫穿健康管理全過程，落到實處，要引導(dǎo)慢病及高危人群踐行健康教育“知信行”，提高他們的健康素養(yǎng)和自我健康管理能力。另外，要加強健康體檢中重要異常結(jié)果的管理，進一步完善和提高檢后健康咨詢和隨訪的有效性。

本文兩例患者的CAC病變均以LAD為主，是否冠心病的SCD與LAD存在某些關(guān)聯(lián)？Williams等[13]對CAC病變數(shù)目、部位與CACS的預(yù)測價值等研究發(fā)現(xiàn)，LM病變的死亡率顯著高于其他冠狀動脈。土耳其伊斯帕爾塔市2010—2019年的尸檢回顧性分析報告顯示，冠心病是SCD的主要病因(65.6%)，在SCD的冠心病患者中，92.9%為LAD病變[20]。男性發(fā)生冠心病的年齡<55歲、女性<60歲被定義為早發(fā)冠心病，其與遺傳相關(guān)[21]。該類人群發(fā)生的SCD事件大多是由動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛而引起的突發(fā)血管內(nèi)血栓形成所致[21]。我國40歲及以上T2DM患者中，半數(shù)以上處于冠心病發(fā)病風(fēng)險高危水平[22]。Heinsen等[23]在研究CACS與心血管危險因素的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，無癥狀T2DM人群中高危冠狀動脈斑塊的患病率較高。而后者與急性冠狀動脈綜合征風(fēng)險增加相關(guān)。因此，筆者推測本文兩例患者發(fā)生SCD，極有可能是由冠狀動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成引起AMI，繼而心電不穩(wěn)定，產(chǎn)生心肌損傷電流，最終造成心律失常引發(fā)心室顫動。最近的病理和影像學(xué)研究表明，具有致密鈣化的病變更可能是穩(wěn)定斑塊(纖維鈣化斑塊)，而微小、點狀或碎片狀鈣化與早期斑塊或不穩(wěn)定病變(斑塊破裂或侵蝕)相關(guān)[24]。然而有較多的研究認為，他汀類藥物可以增加斑塊薄纖維帽的厚度來穩(wěn)定斑塊[25]；有證據(jù)顯示，瑞舒伐他汀使LDL-C降低至1.8 mmol/L以下可能使斑塊消退[26]。研究證實，血LDL-C水平越低，心血管疾病發(fā)病危險越低[27]。鑒此，我們對于以LM和(或)LAD為主要病變的冠心病患者應(yīng)及早重視AMI和SCD的預(yù)防，積極控制動脈粥樣硬化危險因素，應(yīng)用藥物穩(wěn)定斑塊，注重避免各類誘發(fā)因素。

近年來，CACS已被證實是一種可廣泛應(yīng)用的、一致性好且可重復(fù)性高的檢測手段。國際多項指南和專家共識均建議采用CACS對無癥狀患者的臨床干預(yù)過程進行風(fēng)險評估。美國心血管計算機斷層掃描學(xué)會/胸部放射學(xué)學(xué)會的指南[3]指出，要在所有胸部CT平掃中納入CACS的評估和報告，并作為Ⅰ類證據(jù)推薦。要求40歲以上者進行LDCT肺癌篩查時應(yīng)評估CAC，要在常規(guī)報告中描述是否有CAC。推薦對有鈣化，超過該年齡組切點，先行冠狀動脈CT檢查，如陽性則行冠狀動脈造影；如有鈣化，但在該年齡組切點以下，則臨床定期觀察治療危險因素并每年復(fù)查LDCT。其實，我國學(xué)者張劍等早在2011年就研究認為，CACS對冠心病的早期診斷具有一定幫助。然而，本文兩例患者在事發(fā)前2～4年就被發(fā)現(xiàn)存在CAC，但是僅病例1的影像診斷報告CAC 1次。試想一下，若當(dāng)下醫(yī)學(xué)影像科、心內(nèi)科和健康管理醫(yī)學(xué)科醫(yī)生都能普遍認識CAC，推廣應(yīng)用CACS對冠狀動脈風(fēng)險進行分層評估和報告，將對我國冠心病防控的關(guān)口前移具有重大臨床意義。

本文兩例患者未能做尸體解剖，缺乏SCD病理診斷，是本報告的不足之處。我們呼吁對于40歲以上人群，在LDCT篩查肺癌的同時應(yīng)進行CACS評估，實施單次LDCT平掃完成肺癌和冠心病危險分層篩查，既不增加輻射劑量，又能提高成本效益。

利益沖突：無