吳偉斌 黃加銘

( 揭陽市人民醫(yī)院胸心外科，廣東 揭陽 522000 )

近年來隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活壓力的增大，加之環(huán)境的影響，包括肺部惡性腫瘤在內的肺內占位性病變的發(fā)病率呈現增加趨勢。據國家癌癥中心的統(tǒng)計數據顯示，目前肺癌仍然是我國男性居民發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，2018年全球肺癌的發(fā)病率和死亡率高達11.6%和18.4%。我國肺癌的發(fā)病人次為所有惡性腫瘤的21%，而死亡率可達到27%。肺惡性腫瘤5年存活率約為10%左右，多數患者早期多無典型臨床表現，約80%患者初次就診時已處于中晚期。對于肺部良性腫瘤、早中期肺惡性腫瘤患者而言，手術切除是首選的治療方案，同時，對于發(fā)生單病灶遠處轉移的部分Ⅳ期非小細胞肺癌患者，手術仍為首選的治療方法。多年來對于肺部病變的治療一直采用開胸手術，雖可較徹底清除病灶，但同時也存在著手術時間長，創(chuàng)傷大，出血量多等不足，且機體應激反應強烈，神經組織損傷多，術后疼痛明顯。胸腔鏡手術即電視輔助胸腔鏡手術，屬于現代攝像技術與高科技手術器械裝備完美結合的術式之一，通過胸壁套管或微小切口下于胸腔內完成精密復雜的微創(chuàng)外科手術，與傳統(tǒng)的開胸手術比較，胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少等特點，且對患者的機體免疫功能和肺功能影響較小，術后并發(fā)癥少，外觀美觀，是對胸外科疾病傳統(tǒng)治療理念的巨大改變，在胸外科手術中有巨大優(yōu)勢，已成為胸外科未來發(fā)展的主要方向[1]。盡管如此，胸腔鏡術后難免存在著胸腔內壓力的改變，同時血管結扎損傷、病變組織切除等操作也不可避免的對患者造成損傷。同時術后肺炎、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、胸腔積氣等并發(fā)癥仍可能產生，也可能造成術后住院時間和住院費用增加，甚至也存在導致死亡的風險。因此，胸腔鏡術后肺康復對患者有較大的影響，也是取得治療效果的關鍵因素。近年來隨著世界醫(yī)學技術的快速發(fā)展，醫(yī)療服務模式已經從傳統(tǒng)的以疾病為中心發(fā)展為以患者為中心，促進術后患者快速康復是這個理念的核心部分?？焖倏祻屯饪?Fast-track surgery，FTS)理論是由被譽為快速康復外科之父的丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出的，最早被稱為“術后快速康復”(Enhanced recoverr after surgery，ERAS)，按照這個理論要求，需成立快速康復外科工作團隊，這個團隊包括手術醫(yī)師、麻醉師、ERAS協(xié)調員以及胸外科其它輔助人員，其中ERAS協(xié)調員可由本科室護士或醫(yī)師助理擔任。成立這個團隊目的是為了更好地實施ERAS計劃，例如圍術期飲食方式、手術方式和解剖位置的變化、液體輸入管理(以尋求平衡為主，而非大量靜脈輸液)、引流管的留置和拔除問題、以及手術當天提供液體和飲食等?？焖倏祻妥o理措施可大幅度減少患者住院時間，有利于減少術后并發(fā)癥，大大加快了患者的康復。同時，快速康復護理措施還有利于患者保持合成、代謝平衡，減輕患者手術壓力。美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸病學會的專家指出，肺康復是在對患者進行徹底綜合評估和干預，通過教育、呼吸運動訓練和行為改變等多種必要的措施，以改善呼吸道疾病患者的身心狀況，最初為慢性阻塞性肺疾病非藥物干預的有效措施，后來又發(fā)展到支氣管哮喘、間質性肺疾病、支氣管擴張癥等多種肺部疾病和胸壁疾病的康復治療。近年來美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國心肺康復協(xié)會的指南中將肺康復運用在任何患有呼吸系統(tǒng)疾病且處于穩(wěn)定期患者。常規(guī)管理主要輔助配合主刀醫(yī)師完成手術過程，為患者提供基礎支撐，如：消毒、協(xié)助體位變換、術中基礎保溫措施等，但對促進機體快速恢復，改善其心理狀態(tài)，減少術中應激反應作用甚微[2]。基于此，本研究選取2019年7月-2020年12月收治的胸腔鏡手術后患者80例作為研究對象，將快速康復外科理論(FTS)聯(lián)合常規(guī)管理應用于胸腔鏡手術后患者康復治療中，旨在探討其對康復情況及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：擇取我院2019年7月-2020年12月收治的胸腔鏡手術后患者80例作為研究對象，隨機數字表法分為對照組與觀察組各40例。其中觀察組男性與女性患者分別為22例、18例；年齡43-78歲，平均年齡為(64.28±8.51)歲；胸腔鏡手術原因：早期肺癌22例，肺良性腫瘤12例，肺膿腫4例，支氣管擴張2例；患者基礎疾?。焊哐獕?4例，糖尿病11例，冠狀動脈硬化性心臟病9例，心律失常4例；吸煙17例，飲酒21例。對照組男性與女性患者分別為21例、19例；年齡42-79歲，平均年齡為(64.31±8.53)歲；胸腔鏡手術原因：早期肺癌24例，肺良性腫11瘤例，肺膿腫3例，支氣管擴張2例；患者基礎疾?。焊哐獕?6例，糖尿病10例，冠狀動脈硬化性心臟病11例，心律失常3例；吸煙19例，飲酒23例。2組年齡、性別構成比、手術原因、患有基礎疾病情況、吸煙、飲酒情況等基礎資料無明顯差異(P>0.05)，可作對比分析。(1)納入標準：①年齡<70歲；②疾病獲得明確的病理診斷；③有明確的手術指征，患者及家屬均同意接受胸腔鏡手術治療；④均行肺葉切除術；⑤肺癌患者無肺門、縱隔淋巴結轉移，無周圍組織浸潤；⑥患者及家屬均簽署知情同意書。(2)排除標準：①年齡在70歲以上；②既往有胸部手術史；③肺癌患者曾接受放療、化療等抗腫瘤治療；④拒絕接受胸腔鏡手術治療；⑤合并嚴重的心肝腎疾病、神經系統(tǒng)疾病、血液病、自身免疫性疾病等；⑥肺癌患者合并遠處轉移；⑦除肺癌外，還合并其它臟器的惡性腫瘤。

2 方法：對照組接受常規(guī)管理方案，給予患者常規(guī)胸外科圍術期管理措施，包括術前健康宣教、腸道準備、放置導尿管等；術前和患者及其家屬進行充分溝通，使其充分了解手術情況和注意事項，認真向患者及家屬講明手術的大概過程，并告知手術結束后的體位、生命體征監(jiān)護情況、如何早期輔助咳嗽排痰，并鼓勵患者早期進行功能鍛煉，術前8小時不吃東西，4小時禁止飲水。術中給予保溫措施、液體、體液管理；術后放置引流管3-5天，根據患者疼痛程度采取止痛措施，術后12小時，指導患者進行咳嗽、咳痰訓練，待其排氣后給予半流質食物或流質食物。拔管條件：排除氣胸、血胸的同時引流液持續(xù)1天<100ml即可拔出，術后3天可適量下床進行肢體活動。觀察組在對照組基礎上加FTS進行管理，具體措施如下：(1)強化術前宣教?；颊呤状伍T診就診時，進行疾病相關知識宣教，包括合理安排膳食、科學運動、戒煙戒酒等健康生活習慣；通過溝通交流向患者傳達疾病原因、疾病進展過程、預后應對措施、治療方案及預期療效等；(2)術前心理管理。手術前2天開始詳細講解手術過程及術中可能出現的生理與心理反應，使患者可提前做好心理準備，同時告知患者FTS管理的作用、意義及詳細內容等，緩解其緊張、焦慮、抑郁等負性情緒。(3)術前腸道準備。術前2天指導患者以清淡飲食為主，術前6小時禁食、術前2小時禁飲清水，同時指導患者食用碳水化合物飲料或能量合劑<400ml，無需實施術前灌腸。(4)加強導管管理。圍術期不做常規(guī)留置胃管、導尿管，若術后出現排尿困難者，則根據實際情況留置導尿管；術后密切關注患者胸腔引流液體顏色與數量，查看是否有氣泡溢出或皮下捻發(fā)音，若引流液體量<300ml，同時顏色淡紅無肺漏氣即可拔出引流管。(5)術中保溫管理。通過調整室內溫度與濕度控制在36℃，使用加熱墊、加熱毯，將體溫維持在36℃即可，根據其生理需要使用加溫器為患者進行靜脈輸液，同時清洗體腔時采用加溫后的清洗液進行沖洗。(6)疼痛管理。術中嚴格控制麻醉藥物劑量，在不影響手術前提下，使用最小劑量進行麻醉；術后醫(yī)生根據患者疼痛程度，采用鎮(zhèn)痛泵進行止疼，減少阿片類藥物使用。(7)術后活動指導。待患者術后麻醉清醒后可鼓勵并協(xié)助其進行多體位變換、腹式呼吸、咳嗽等活動，術后1天指導患者下床進行輕量活動，如：散步、伸展四肢、踢腿等，長此以往每天適當增加活動量及下床次數。(8)術后飲食管理。術后6小時患者通氣后，可給予患者流質食物或半流質食物，待首次排便后可向正常飲食轉變，多吃富含膳食纖維、高蛋白的食物。

3 觀察指標：(1)圍術期相關指標。觀察并記錄2組術后胸腔引流管放置時間、首次排便時間、住院時間，并予以比較，胸腔引流管放置時間為返回病房至拔除引流管的時間，首次排便時間為返回病房至首次排便時間。(2)生存質量評價。采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表(World Health Organization bref，WHOQOL-BREF)對手術前、手術后1周患者生存質量進行評估，該量表包括生理、心理、社會關系、環(huán)境4個領域，共24個條目，每個條目1-5分評分，得分越高提示生存質量越好。(3)觀察并記錄2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結果

5.1 2組患者術后康復情況對比：觀察組術后胸腔引流管放置時間、首次排便時間、住院時間分別為(1.61±1.21)天、(3.36±1.93)天、(10.56±4.38)天，分別少于對照組的(3.02±1.34)天、(5.76±2.91)天、(15.53±6.18)天，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術后康復情況對比

5.2 2組患者術前術后生存質量量表評分對比：2組術前的WHOQOL-BREF生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域評分無明顯差異(P>0.05)，術后1周2組WHOQOL-BREF各領域評分均顯著升高(P<0.05)，觀察組生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域評分分別為(68.56±18.34)分、(80.36±23.64)分、(79.34±19.23)分、(70.36±22.13)分，分別高于對照組的(50.56±15.34)分、(67.31±21.38)分、(66.35±18.32)分、(60.41±16.64)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前術后生存質量量表評分對比分)

5.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比：干預后，觀察組發(fā)生心律失常1例，惡心、嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%，對照組發(fā)生肺不張2例，肺部感染1例，心律失常2例，惡心、嘔吐3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，經x2檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%，n=40)

討 論

胸外科手術由于手術耗時長、使用器械復雜、機體內部與器械接觸較多，導致術中應激反應較多，嚴重影響術后康復，同時易引起術后并發(fā)癥發(fā)生[3]。FTS通過科學合理的控制圍術期病理、生理及心理反應，促進機體恢復，緩解患者因心理壓力而出現過多的應激反應，以此達到降低術后并發(fā)癥，改善預后生活質量的目的，被廣泛應用于臨床治療中[4]。因此如何降低術中反應，促進患者康復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險是本次研究重點。

快速康復護理的主要目的在于減少胸腔鏡術后機體恢復的影響因素，以利于患者早期恢復正常的活動，減少手術并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用，早期在普外科、婦產科、骨傷骨病科等領域發(fā)展較快。FTS的實施主要基于循證醫(yī)學基礎，制定出最適合患者康復的醫(yī)療護理方式。護理人員是患者圍術期接觸最多的醫(yī)務人員，也是快速康復路徑制定和實施的關鍵人員，多年來，在我國傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境影響下，快速康復護理的發(fā)展多停留在理論上，而往往實踐開展不足，護理人員參與不足。近年來的研究發(fā)現，制定相應的臨床護理路徑可大大提高護理人員在FTS的參與度，并給每一位患者均提供最為合理的護理措施，提高術后的康復質量，從而為術后患者提供全方位的護理。因此，建立胸外科快速康復臨床護理路徑有利于將胸外科術后康復護理的規(guī)范化和流程化，從而使護理人員明確護理措施和目標，科學化、針對性開展康復護理工作。胸腔鏡肺葉切除手術后進行快速康復外科護理干預之一—實施合理的運動管理有利于提高患者的運動功能，并可使機體的各項機能得到改善。研究表明，多數胸腔鏡肺葉切除患者存在著下肢靜脈血栓的發(fā)生概率，在對一項大數據的臨床調查中發(fā)現，未接受運動管理的胸部手術患者，其下肢靜脈血栓的發(fā)生率可高達7%，而接受運動管理的患者會大幅下降。胸腔引流管護理也是胸外科術后患者護理的重要內容，胸腔鏡肺葉切除術后引流管的留置是為了將胸腔內積液和積氣引流出來，促進肺葉的復張，從而使胸腔維持負壓狀態(tài)。但同時引流管的刺激也會導致疼痛沿肋間神經向胸壁、腹壁和肩部等位置放射，從而增加患者的疼痛感，在一定程度上對呼吸功能產生影響，而拔除引流管后會顯著改善這一狀況。實施FTS護理管理有利于縮短胸部引流管拔除時間，減輕患者的不適感。FTS通過術前合理的準備工作，加強對患者的宣教與溝通力度，為患者詳細講解手術全程內容及管理方案，使其內心壓力得到緩解，進而降低因心理壓力過大產生應激反應[5]；優(yōu)化腸道準備工作，將禁食禁水時間縮短，增加術前補液補給，降低患者口渴與饑餓感，加強導管管理，減少胃管與導尿管的使用，同時密切關注胸腔引流液體情況，及時拔出胸腔引流管，減少生理應激反應；通過科學的麻醉方式，嚴格的體溫控制手段，增加患者手術舒適度，防止低體溫癥出現，對術中補給體液進行加溫處理，減少對機體的刺激[6]；術后為患者放置鎮(zhèn)痛泵減輕患者痛楚，減少其應激反應；鼓勵并指導患者進行科學合理的運動，加速體內血液循環(huán)，促進傷口愈合，同時為患者推薦定制營養(yǎng)豐富的飲食，促進其身體快速康復，縮短住院時間[7-8]。胸腔鏡肺葉切除術創(chuàng)傷較大，術后恢復時間較長，患者長期的住院可對心理產生負面影響，機體免疫力會顯著降低，不利于患者的康復，術前對患者的具體情況進行準確的評估和干預，可減少相關危險因素，并通過針對性的干預和優(yōu)化治療，可減少手術延誤，縮短不必要的術前等待時間，從而減少住院時間。同時，還可減少焦慮、抑郁等負性情緒對機體康復的負面影響，從而促進機體康復，降低住院費用。觀察組術后胸腔引流管放置時間、首次排便時間、住院時間均較對照組短，觀察組術后1周WHOQOL-BREF各領域評分均較對照組高，同時觀察組干預后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，表明將FTS應用于胸腔鏡手術后患者管理中，不僅能促進患者康復，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者術后生活質量。究其原因，可能是FTS相較于傳統(tǒng)圍術期管理措施，通過術前完善的準備與宣教工作使患者緊張、焦慮等情緒得以緩解，同時合理進行鎮(zhèn)痛措施，減少患者疼痛應激反應，降低術后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風險，最后鼓勵患者盡早下床活動、早拔管、早鍛煉等舉措，促進胸腔積液排出，以此達到快速康復的目的[9-10]。杜少杰[11]等的研究發(fā)現，對接受電視輔助胸腔鏡手術患者實施快速康復外科干預，可緩解患者術后機體應激反應，緩解疼痛，促進術后康復，降低住院費用，減少并發(fā)癥。車曉麗[12]的研究發(fā)現，對80例胸腔鏡肺癌切除術患者實施快速康復外科護理，可有效減少引流管留置時間、總住院時間，減少住院費用，減少并發(fā)癥，緩解術后癌性疼痛，提高患者生活質量。楊柳[13]等的研究發(fā)現，對胸腔鏡肺癌根治術患者圍術期在ERAS理念指導下實施護理干預，可改善患者的不良情緒，緩解疼痛，促進患者康復，減少住院時間和住院費用。

綜上所述，FTS對胸腔鏡手術后患者不僅能促進患者康復，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而患者術后生活質量得到提升，值得推廣。本研究不足之處在于納入的病例數較少，且為單中心的臨床觀察，FTS對胸腔鏡肺葉切除術后患者的干預效果需要擴大樣本量，必要時開展多中心臨床觀察進一步驗證。