李鵬 肖欣 宋靜 鄭駿明 何楚瑩 李宏鳴 李霞

口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性、應(yīng)用性很強的醫(yī)學(xué)類一級學(xué)科，具有較強的臨床思維能力和自學(xué)意識是作為一名優(yōu)秀口腔醫(yī)師所必須具備的基本能力和素質(zhì)。醫(yī)學(xué)生在進入臨床前也應(yīng)該有意識的培養(yǎng)、提高自己的臨床思維能力和專業(yè)認(rèn)同感，盡快完成從“醫(yī)學(xué)生”到“準(zhǔn)醫(yī)師”的角色轉(zhuǎn)變[1]。近年來，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）及以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）等教學(xué)法在口腔醫(yī)學(xué)中廣泛運用[2-5]。筆者所在口腔醫(yī)學(xué)院應(yīng)用此類教學(xué)方法已有多年，但未定量分析此類新型教學(xué)手段對教學(xué)效果的提升作用。本文通過客觀對比分析后發(fā)現(xiàn)，利用現(xiàn)在日趨完備、豐富的“互聯(lián)網(wǎng)+”口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，再結(jié)合CBL、PBL 教學(xué)法，能有效提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)和臨床思維能力，但對學(xué)生實踐動手能力的提高作用有限。具體分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年2—7 月期間，選取佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院15級口腔醫(yī)學(xué)本科1 班（對照組）30 名，男性16 名，女性14 名，平均年齡（22.5±1.1）歲，前期醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識綜測成績（84.5±3.9）分。口腔創(chuàng)新班（實驗組）26 名，男性14 名，女性12 名，平均年齡（22.7±0.8）歲，前期醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識綜測成績（86.2±2.4）分。兩組學(xué)生一般基準(zhǔn)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

此組學(xué)生采用傳統(tǒng)的教師講授法。在大四下學(xué)期開始臨床實習(xí)前，由口腔專業(yè)的臨床老師以病例報告的形式傳授相關(guān)臨床知識，即按照PPT 授課的傳統(tǒng)的以講課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法，詳細(xì)講解口腔科典型、常見10 個病例（包括黏膜病1 個、牙體病2 個、牙周病1 個、口外3 個、修復(fù)2 個、種植1 個）疾病的病因機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療計劃，學(xué)生不進行課后資料收集及課堂病例討論。

1.2.2 研究組

在同一時期，根據(jù)口腔醫(yī)學(xué)院自編的《口腔疾病診斷與診療設(shè)計》課程大綱和附屬口腔醫(yī)院各教研室編寫的口腔醫(yī)學(xué)典型常見病例10 個（同對照組，包括患者的全部臨床診療資料），每周安排1 次病例討論課。采用CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法：教師在第一次課時（1 課時）模擬患者就診，給出主訴等病患基本信息（CBL），提出此病例涉及的2～3 個專業(yè)基礎(chǔ)問題（PBL）。要求學(xué)生分組建立微信討論群（8～10 名一組），課后再圍繞初步診斷、鑒別診斷及需進一步的輔助檢查、治療等問題，詳細(xì)、深入查閱醫(yī)學(xué)文獻（包括互聯(lián)網(wǎng)、教材、期刊和專著等），收集資料并制作PPT。鼓勵下次討論課之前在微信群中，列出討論要點、相關(guān)文獻，此參與度也作為成績的參考依據(jù)。在隔周的第二次課時（3 課時），學(xué)生通過問診和模擬檢查進一步獲得更多的、詳細(xì)的病情資料，結(jié)合所查詢的參考文獻，綜合分析、鑒別診斷并做出最終的臨床診斷，擬定合適的診療方案。整個討論過程由學(xué)生自行選出1 名主席和1 名書記，前者負(fù)責(zé)主持，控制討論進程，后者負(fù)責(zé)記錄每個學(xué)生的發(fā)言情況，1 名專業(yè)教師在旁協(xié)助指導(dǎo)。課堂上要形成活躍的討論氛圍，引導(dǎo)每位同學(xué)積極思考、發(fā)表自己的見解、觀點，最后由專業(yè)老師對該病例進行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

課程結(jié)束開始臨床實習(xí)前，采用學(xué)習(xí)通超星平臺，對兩班學(xué)生進行手機端閉卷理論考試，包含有口腔專業(yè)基礎(chǔ)知識、實踐技能和病例分析題部分，分值占比分別為30%、30%、40%。題型均為客觀選擇題，有效避免了老師改卷可能出現(xiàn)的成績偏倚。試題均來源于人民衛(wèi)生出版社網(wǎng)站的標(biāo)準(zhǔn)口腔醫(yī)學(xué)考試題庫。學(xué)習(xí)通平臺自動評分后匯總成績，同時調(diào)取兩個班在本學(xué)期崗前技能訓(xùn)練中的口腔醫(yī)學(xué)基本實踐技能考核成績（參照口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試內(nèi)容要求），對比分析其理論和技能考試的成績差異。

考試結(jié)束后，采用問卷星不記名調(diào)查方式，讓兩組學(xué)生進行自我評價和對教學(xué)的主觀評價，包括對口腔醫(yī)學(xué)的專業(yè)興趣、自學(xué)的自覺性、對學(xué)校教學(xué)的滿意度3個方面，滿分均為100 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有學(xué)生的成績數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有15 級2 個班的56 名學(xué)生，全程參與了總時長3 個月的本課程教學(xué)。大部分學(xué)生反映在老師的引導(dǎo)下，課堂學(xué)習(xí)、思考氛圍濃厚、討論熱烈，學(xué)生主動發(fā)言的積極性高，達到了查漏補缺、互相學(xué)習(xí)、共同進步的教學(xué)目的，取得了預(yù)期的教學(xué)成效。

2.1 兩組學(xué)生理論和技能考試的成績對比

研究組學(xué)生的理論考試成績明顯高于對照組（P＜0.05），特別在論述題和病例分析題部分，研究組成績明顯高于對照組（P＜0.05）。而兩組學(xué)生的口腔醫(yī)學(xué)基本實踐技能成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生理論和技能考試的成績對比表（分，）

表1 兩組學(xué)生理論和技能考試的成績對比表（分，）

2.2 兩組學(xué)生的自我和對學(xué)校教學(xué)的主觀評價對比

發(fā)放不記名問卷調(diào)查表共計56 份，收回問卷56 份，問卷有效回收率100%。研究組學(xué)生的自我和對學(xué)校教學(xué)的主觀評價分值均高于對照組，在口腔醫(yī)學(xué)的專業(yè)興趣、自學(xué)的自覺性和對學(xué)校教學(xué)的滿意度3 個方面的評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生的自我和對學(xué)校教學(xué)的主觀評價對比表（分，）

表2 兩組學(xué)生的自我和對學(xué)校教學(xué)的主觀評價對比表（分，）

3 討論

口腔實習(xí)生處于在校學(xué)生與臨床醫(yī)生兩種身份過渡的特殊時期，如何在學(xué)生進入臨床實習(xí)前利用好在學(xué)校集中學(xué)習(xí)的最后時間，復(fù)習(xí)、鞏固、整合大學(xué)4 年所學(xué)醫(yī)學(xué)知識，有效的提高其醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)和臨床思維能力，是高等醫(yī)學(xué)院校從事醫(yī)學(xué)教育的管理者和專家必須思考和解決的問題。而在醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)法臨床前教學(xué)模式中，老師處于主導(dǎo)地位，學(xué)生被動接受知識，無法激發(fā)學(xué)生專業(yè)興趣、求知欲及自學(xué)意識。專業(yè)教師和醫(yī)學(xué)生本身都希望能將所學(xué)的理論知識運用到實際病例中，于是各種醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)法應(yīng)運而生。PBL 教學(xué)法是在1969 年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows[6]首先提出的一種以疾病的專業(yè)知識問題為基礎(chǔ)，教師引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組教學(xué)模式。而CBL 教學(xué)法由PBL 教學(xué)法發(fā)展而來，是以具體臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式：由專業(yè)老師給出典型病例，讓學(xué)生運用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識分析病例，模擬臨床醫(yī)師開展?？茖２〉淖灾饔懻?。每一個案例的開展是學(xué)生查詢、復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識，加深對此病例涉及疾病的病因、病機和治療原則的理解和認(rèn)識，融會貫通之前所學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識、形成連貫知識系統(tǒng)的重新整合過程[7-9]。

筆者認(rèn)為，PBL 和CBL 是兩個不同的概念，它們有相似之處，都是以學(xué)生為主體，教師只起引導(dǎo)作用。而不同之處在于CBL 更加注重以案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)或臨床問題。在實際操作上，他們各自也有一定的缺陷，如單純的PBL 法使學(xué)生專注于具體問題的解決而忽視了對某一種疾病全面的理解；同樣，單純的CBL 法局限于對個案的認(rèn)知，缺乏不同學(xué)科之間的橫向聯(lián)、綜合應(yīng)用[10]。依照我們的教學(xué)經(jīng)驗，對于還未接觸臨床患者、剛剛完成書本理論知識學(xué)習(xí)的4 年級本科生而言，如果在開展CBL 教學(xué)中僅依靠學(xué)生自己提出問題，由于其缺乏臨床思維技巧和綜合應(yīng)用專業(yè)知識的能力，往往提不出適當(dāng)?shù)?、有一定深度的臨床問題，這就對教師的引導(dǎo)作用提出了更高的要求，即教師要在同學(xué)們思維受阻或討論氣氛不佳時，及時提出新的專業(yè)問題，引導(dǎo)學(xué)生再次查詢資料、交流思考，從而使學(xué)習(xí)的知識點有一定的深度和廣度。這即是CBL 教學(xué)法需要適當(dāng)整合PBL 理念的重要原因。

在第1 幕的教學(xué)實踐中，教師提出具體病例后，同時推送相應(yīng)口腔專業(yè)內(nèi)容的大學(xué)慕課、人衛(wèi)慕課及虛擬仿真訓(xùn)練網(wǎng)站，盡管不硬性要求學(xué)生觀看教學(xué)視頻，但由于學(xué)生需要對患者進行模擬診療，并在課堂上分享診療思路和討論治療方案的合理性，也就會強迫學(xué)生去復(fù)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，對自己進行查漏補缺，提升了學(xué)生的專業(yè)興趣和自學(xué)意識。隨著網(wǎng)絡(luò)“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)理念和技術(shù)的深入，學(xué)生也能夠在網(wǎng)上找到水平十分高的教學(xué)課件和視頻[11-13]?？梢哉J(rèn)為，經(jīng)過此階段訓(xùn)練的口腔醫(yī)學(xué)生在今后的實習(xí)及工作中，能夠自覺運用同樣的方式去解決臨床中遇到的真實病例，從而提高他們的專業(yè)能力，達到了“授之以漁”的終極教學(xué)目標(biāo)。

在開展CBL 整合PBL 教學(xué)法過程中，我們獲取口腔臨床科室最新的真實病例資料，包括齲病、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎、口腔黏膜下纖維化、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、頜面骨外傷、口腔鱗癌等口腔專業(yè)常見病種，并每年修改、更新，力求使學(xué)生能接觸到最新、最前沿的技術(shù)進展。開課時間選擇在大四下學(xué)期，這時口腔專業(yè)課程的學(xué)習(xí)已基本完成，開始臨床前專業(yè)實踐技能的訓(xùn)練和強化，學(xué)生沒有了繁重的專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)任務(wù)和考試壓力，在課后有大量的時間和精力進行文獻資料的查閱、整理，這對于高質(zhì)量的集中病例討論尤為重要。任課教師也需具有一定的技巧，除要求主講同學(xué)在臺上能更自信地講解PPT 外，也要引導(dǎo)同學(xué)們積極參與討論，特別對于性格比較靦腆、不善言辭的同學(xué)，更要進行鼓勵，教師要掌握好討論進度，如話題偏離此病例內(nèi)容太遠，要及時誘導(dǎo)回到主題，對太深、太難的問題可給予解答。本研究對比發(fā)現(xiàn)，在理論考核中的論述題、病例分析部分，兩組成績差異明顯，主觀評價指標(biāo)更是差異顯著，而基礎(chǔ)知識和操作技能成績，兩組間差異不明顯，這不同于毛靜[14]、介艷巧等[15]的研究結(jié)論。

綜上所述，CBL 整合PBL 教學(xué)法使學(xué)生對口腔醫(yī)學(xué)常見病有完整、系統(tǒng)的認(rèn)識，能更好、更快地將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生專業(yè)興趣和自學(xué)意識，提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)和臨床思維能力。