李傳坤 李奇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是當(dāng)前住院醫(yī)師晉升的必經(jīng)之路，通過采取住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獲取更多的?？浦R，提升?？浦R掌握程度及實(shí)踐操作能力。在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)過程中，采取有效的教學(xué)方法對提升住培教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)住培生知識和能力提升具有重要作用[1]。與臨床的其他學(xué)科相比，神經(jīng)外科患者手術(shù)難度大，圍術(shù)期致殘以及致死率高[2]。涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像等多方面的基礎(chǔ)知識，而本科階段“重課本，輕實(shí)踐”的問題，未能將實(shí)踐和理論充分結(jié)合[3]。因此，如何通過教學(xué)來引導(dǎo)住培生掌握正確的學(xué)習(xí)方法有重要意義，以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）教學(xué)法屬于啟發(fā)式教學(xué)模式，通過病例選擇及問題設(shè)計、研究、討論，激發(fā)住培生的積極性，提升教學(xué)效果[4]。而在CBL 基礎(chǔ)上融入基于醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）系統(tǒng)輔助教學(xué)，利用PACS 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)影像歸檔與實(shí)時傳輸功能[5]，優(yōu)化CBL 教學(xué)法的不足，提升住培生住培教學(xué)的效果。文章以神經(jīng)外科74 名住培生為研究對象，在CBL 教學(xué)法基礎(chǔ)上融入PACS 系統(tǒng)輔助教學(xué)方法，探討兩者作用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年3 月—2020 年4 月期間接受神經(jīng)外科專業(yè)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)的74 名住培生，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組各37 名，對照組男31 名，女6 名，年齡24～32 歲，平均年齡（26.34±2.15）歲。研究組男29名，女8名，年齡23～31歲，平均年齡（26.29±2.22）歲。兩組性別與年齡對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：采取CBL 教學(xué)法：（1）設(shè)計：首先，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱及課時安排選取神經(jīng)外科臨床典型病例，并根據(jù)案例結(jié)合疾病診療指南，重點(diǎn)就臨床診療中常見問題，包括疾病治療方案選擇的要點(diǎn)、疾病治療的風(fēng)險評估等問題設(shè)計教學(xué)點(diǎn)。其次，設(shè)計應(yīng)考慮病例中的問題能逐步深入，可以和其他相關(guān)科室知識相關(guān)聯(lián)，問題難度和解決方法不宜復(fù)雜、困難，最好能讓住培生自主尋求解決該問題的方法，提高住培生積極性。（2）準(zhǔn)備：讓住培生或帶教老師結(jié)合工作期間遇到的典型病例情況，提前做好預(yù)習(xí)及準(zhǔn)備，整理問題后利用見習(xí)查房期間對病例進(jìn)行二次查體、問診從而得出結(jié)論，并且提出新問題在討論會進(jìn)行討論。（3）分工：在帶教老師的引導(dǎo)下，進(jìn)行組內(nèi)溝通，根據(jù)住培生之前的反饋，結(jié)合各自的責(zé)任進(jìn)行分工，同時帶教老師正確引導(dǎo)住培生解決問題的思路，激發(fā)住培生的積極性。（4）討論：組內(nèi)住培生輪流主持討論，采取分段式模式，在帶教老師引導(dǎo)下分別對之前總結(jié)的疑難問題展開分析，并且在帶教老師的幫助下挖掘組員自己的思維方式及解決問題的能力，尤其是CT、MRI 等輔助檢查的判讀，最后帶教老師參與辯論，針對住培生的疑惑及自身不足做出指導(dǎo)，并做好記錄。（5）總結(jié)：帶教老師將抽象的理論知識在真實(shí)案例中具象化，學(xué)生對病例進(jìn)行解讀并提出案例的優(yōu)缺點(diǎn)，并討論診斷是否準(zhǔn)確、治療方式是否合理、是否存在其他不足，做好記錄以便后期調(diào)整，從而獲取臨床知識和技能。

研究組：在對照組CBL 教學(xué)法上采用PACS 系統(tǒng)輔助教學(xué)（沈陽東軟集團(tuán)股份有限公司，智慧醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)，PACS 版本：V5.50.14008），通過醫(yī)學(xué)影像歸檔與傳輸功能，實(shí)現(xiàn)患者電子病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理和影像資料實(shí)時共享，并借助微信群聊，實(shí)現(xiàn)同步閱片，方便小組間成員與帶教老師建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，師生線上討論、學(xué)生分析影像學(xué)判讀，帶教老師點(diǎn)評分析的同時住培生可以進(jìn)行思考，并且提出問題，使表達(dá)形式具有很強(qiáng)的吸引力，增強(qiáng)教學(xué)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考核成績標(biāo)準(zhǔn)

住培結(jié)束后，主要從4 個維度（理論知識、病例分析、臨床實(shí)踐操作、病歷書寫）4 個維度評價，每個維度滿分25 分，分?jǐn)?shù)越高則成績越好[6]。

1.3.2 教學(xué)滿意度

調(diào)查問卷由我科專家組自制，采用不記名方式，由住培生自行填寫，此表共5 個維度（學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析和解決問題能力、邏輯思維能力），每項(xiàng)20分，滿分100 分，分值越高，教學(xué)滿意度越好；60 分及以下為不滿意，61～80 分為比較滿意，81 分及以上為非常滿意。滿意度＝（非常滿意+比較滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績情況

培訓(xùn)后，研究組總成績及各維度成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住培生考核成績對比結(jié)果（分，）

表1 兩組住培生考核成績對比結(jié)果（分，）

2.2 兩組滿意度對比情況

研究組住培生滿意度為94.59%，高于對照組的78.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培生滿意度對比結(jié)果 [名（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國已經(jīng)開展多年，并且取得了較為理想的成果，但仍然有很大的進(jìn)步空間，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中教學(xué)方法的選擇，直接關(guān)系著住院醫(yī)師住培質(zhì)量和住培生知識與能力的提升程度[7]。CBL 教學(xué)法是一種常用的教學(xué)模式，核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[8]，在教育教學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用[9]，其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中也屬于典型代表。CBL 教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，是以病例為切入點(diǎn)、圍繞病例展開教學(xué)模式，在范化培訓(xùn)過程中通過病例選擇及問題設(shè)計，引導(dǎo)住培生自主探尋知識，組建討論小組，在帶教老師的引導(dǎo)下為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；“以學(xué)生為主體以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[10]。從病例患者病因、診斷、治療等多方面展開探討，從而使住培生將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)在神經(jīng)外科的精確診斷與治療[11]。

神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容涵蓋面廣診治過程復(fù)雜，涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像等多方面的基礎(chǔ)知識，但這些往往是本科階段“重課本，輕實(shí)踐”的問題，對神經(jīng)外科知識一知半解，存在畏難心理[11]。其中一關(guān)鍵難點(diǎn)就是影像學(xué)判讀分析但由于神經(jīng)外科疾病復(fù)雜抽象，并需要掌握影像學(xué)尤其是CT、MRI 等輔助檢查的判讀，也未能將實(shí)踐和理論充分結(jié)合，是基礎(chǔ)知識體系的薄弱環(huán)節(jié)[12]。影像學(xué)知識尤為復(fù)雜，甚至一些高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師也不能完全正確判斷影像學(xué)資料，為神經(jīng)外科臨床教學(xué)帶來諸多困難。傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，需要帶教老師將影像資料借閱出來，供學(xué)生傳閱，之后再進(jìn)行回收，導(dǎo)致圖像信息不完整且畫質(zhì)受損[13-14]。但是在CBL 教學(xué)法的基礎(chǔ)上融入智慧醫(yī)學(xué)影像信息PACS 系統(tǒng)輔助教學(xué)，卻可以通過直接將影像資料調(diào)出，利用PACS 系統(tǒng)平臺向住培生提供在線搜索、直觀檢索到準(zhǔn)確、清晰、完整的圖像信息。本文結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，研究組總成績及各維度成績，均高于對照組，住培生滿意度研究組94.59%，遠(yuǎn)高于對照組78.38%，分析原因，基于PACS 系統(tǒng)的CBL 教學(xué)法在一定程度上優(yōu)化CBL 教學(xué)法不足，該系統(tǒng)歸檔與無障礙共享，神經(jīng)外科住培可隨時查閱患者影像資料[15]，并借助微信群聊，實(shí)現(xiàn)同步閱片，方便小組間成員與帶教老師建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，師生線上互動，滿足學(xué)生方便、快捷、高效自主學(xué)習(xí)需求[16]。減少了住培生病例選擇及準(zhǔn)備過程的工作量，幫助學(xué)生節(jié)約學(xué)習(xí)時間和效率。對于學(xué)生自主學(xué)習(xí)而言，利用PACS 系統(tǒng)學(xué)生可以針對自己感興趣的方向進(jìn)行深入研究，在一定程度上激發(fā)了住培生的主動性與積極性，促進(jìn)住培生對神經(jīng)外科知識的進(jìn)一步掌握，也能使住培生充分掌握病例的影像學(xué)特征，解決病例分析過程中遇到的鑒別診斷問題[17-18]。在整個教學(xué)過程中實(shí)時查閱帶來的優(yōu)勢[19]，解決神經(jīng)外科疾病內(nèi)容涵蓋面廣且診治過程復(fù)雜、疾病復(fù)雜抽象等問題，并且實(shí)現(xiàn)了對神經(jīng)外科疾病影像學(xué)CT、MRI 等輔助檢查的判讀，使住培生更好的掌握神經(jīng)外科的專業(yè)知識和操作要求[20]，因此，住培生的理論成績及實(shí)踐操作成績相比于單純CBL 教學(xué)法應(yīng)用下得到明顯的提升。同時，通過PACS 系統(tǒng)的優(yōu)勢[21-22]，使住培生的自學(xué)能力、影像學(xué)判讀能力、分析和解決問題的能力均有明顯提高，也極大地激發(fā)了住培生主動探討的積極性，與帶教老師多多互動，共同討論神經(jīng)外科患者的影像特征，有助于提升住培生的理論水平和實(shí)踐能力[23]。但智慧醫(yī)學(xué)影像信息PACS 系統(tǒng)輔助CBL 教學(xué)法仍有進(jìn)步空間，PACS 系統(tǒng)智能程度有待提升，與CBL 教學(xué)法的融合途徑也可以更加多元化，若能不斷完善PACS 系統(tǒng)功能，不僅有助于優(yōu)化教學(xué)方案，對于臨床應(yīng)用本身也存在不可估量的作用效果。

綜上所述，智慧醫(yī)學(xué)影像信息PACS 系統(tǒng)輔助CBL教學(xué)法在神經(jīng)外科住培生教學(xué)中很好解決影像學(xué)判讀問題，不僅能夠提升住培生理論知識掌握程度，也能有效激發(fā)住培生興趣、提升病例分析、臨床實(shí)踐操作能力，同時提升教學(xué)滿意度，滿意度明顯更高。