張曉梅，陳 靜

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016

外陰硬化性苔蘚（vulvar lichen sclerosus，VLS）是一種婦科常見的外陰良性疾病，其典型的受累部位是陰唇間溝，大、小陰唇，病損范圍可延伸至?xí)幒透刂?，多呈對稱性，當(dāng)外陰和肛周同時出現(xiàn)病損時，可出現(xiàn)典型“8”字征。陰道通常不受累。VLS 的臨床表現(xiàn)為病損區(qū)域皮膚粘膜變薄、色素減退，繼而病損區(qū)出現(xiàn)瘙癢、皸裂，且反復(fù)發(fā)作，不及時診療可出現(xiàn)病損區(qū)域萎縮、粘連，甚至喪失正常功能，出現(xiàn)性交及排尿困難，如累及肛周，可出現(xiàn)排便問題。世界范圍內(nèi)硬化性苔蘚的患病率為0.10%～1.67%［1-2］。有研究報(bào)道了雙峰患病時間，即青春期前幼童和絕經(jīng)后婦女［3-4］。目前，VLS 的治療包括局部使用激素、手術(shù)、聚焦超聲及激光治療等，但療效均欠佳。近年來，有研究顯示，光動力療法（photodynamic therapy，PDT）治療VLS 療效顯著。因此，本研究旨在探討5-氨基酮戊酸PDT 治療VLS 的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019 年1 月至2020 年12 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦科門診就診的60 例外陰硬化性苔蘚患者為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為糠酸莫米松組和PDT 組，每組各30 例?？匪崮姿山M患者年齡（55.80±5.62）歲，病程（6.54±2.62）年。PDT組患者年齡（56.13±5.98）歲，病程（6.54±2.62）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織活檢病理證實(shí)符合VLS，且排除外陰不典型增生；（2）患者資料完整，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究藥物過敏者；（2）光敏性疾病者；（3）治療前3 個月使用類固醇激素者；（4）生殖道感染者；（5）青春期前幼童。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 糠酸莫米松組患者給予糠酸莫米松乳膏局部外用治療。根據(jù)2018 年發(fā)布的英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會指南推薦用法［5］，治療1～4 周，每日1 次；治療5～8 周，隔日1 次；治療9～12 周，每周2 次，共12 周。PDT 組患者給予5-氨基酮戊酸PDT。將新鮮配制的濃度為20%艾拉藥液外敷于病損及其周圍1 cm 處3～4 h 后，應(yīng)用光動力治療儀對病變部位進(jìn)行照射（紅光635 nm），設(shè)定照射功率為 30～90 mW/cm2，照射時間為20 min，治療頻率為2～3 周1 次，共6 次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的瘙癢程度，皮膚彈性、顏色，病損范圍及不良反應(yīng)等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Cattaneo 臨床癥狀體征評分法［6］，在治療前、后對患者病損范圍、瘙癢程度、皮膚彈性、皮膚顏色進(jìn)行評分，并根據(jù)治療前、后評分計(jì)算療效指數(shù)。見表1。療效指數(shù)＞60%為治療有效，20%～59%為療效一般，療效指數(shù)＜20%為無效。

表1 Cattaneo 臨床癥狀體征評分法

療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%

總有效率=（有效+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床癥狀體征評分比較 治療前，兩組患者的臨床癥狀體征評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，PDT 組患者病損范圍、瘙癢程度、皮膚彈性、皮膚顏色等各項(xiàng)臨床癥狀體征評分均低于糠酸莫米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前、后臨床癥狀體征評分比較/［中位數(shù)（四分位數(shù)），評分/分］

2.2 兩組患者的臨床療效比較 PDT 組患者的臨床總有效率為96.7%（29/30），明顯高于糠酸莫米松組的76.67%（23/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較/例（百分率/%）

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，糠酸莫米松組患者15 例（50.0%）于用藥后5～8 周出現(xiàn)不同程度疼痛、紅腫、過敏及炎癥反應(yīng)，冷敷及局部使用局麻藥物后，部分患者癥狀得到緩解，4 例患者局部炎癥反應(yīng)無明顯改變，2 例患者癥狀加重；PDT 組患者7 例（23.3%）在治療3～4 次后出現(xiàn)不同程度疼痛、紅腫、過敏及炎癥反應(yīng)，1 例患者于1～2 d后自行好轉(zhuǎn)，5 例患者局部冷敷后癥狀緩解，1 例患者于下次治療前給予局部使用外用局麻藥物，癥狀均緩解，PDT 組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

VLS 是一種慢性炎癥性進(jìn)行性皮膚病，主要影響外陰及肛周區(qū)域。該病發(fā)生男女均可發(fā)病，但女性患者較男性更常見。女性VLS 是以外陰、肛周皮膚變薄、色素減退呈白色病變?yōu)橹鞯囊环N疾病，臨床表現(xiàn)為病損區(qū)瘙癢、疼痛、萎縮、粘連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致性交及排尿困難，該病可反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，夜間為甚，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康，并可增加外陰惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。VLS 由于起初癥狀不嚴(yán)重，并未引起足夠重視，導(dǎo)致大部分患者病程較長。有研究顯示，VLS 可見于任何年齡段女性，40 歲以上婦女多見，其次為青春期前幼女［5］。另有研究顯示，年輕女性發(fā)病率為1/1000，而在老年女性中高達(dá)1/30［8］。VLS 的發(fā)病原因不明，可能與感染、自身免疫性疾病、性激素缺乏、基因遺傳等因素有關(guān)［9］。該病診斷較容易，但治愈困難，目前關(guān)于VLS的臨床治療方法主要包括局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、物理治療（包括聚焦超聲治療、激光治療、光動力治療）及手術(shù)治療［10］。目前，臨床上較常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，但長時間使用糖皮質(zhì)激素可增如局部感染、激素依賴性皮炎等的發(fā)生率，且療程長、易復(fù)發(fā)。本研究中，糠酸莫米松組患者在用藥后5～8 周出現(xiàn)不同程度局部刺激及炎癥改變，治療結(jié)束后2～3 周癥狀緩解；PDT 組患者于治療3～4 次后出現(xiàn)局部疼痛及紅腫反應(yīng)，冷敷及局部處理后，癥狀緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。聚焦超聲治療操作復(fù)雜，患者依從性差。手術(shù)對于VLS 患者來說不僅有創(chuàng)傷性，而且不能保持外陰外觀，且復(fù)發(fā)率高。

近年來隨著PDT 的廣泛應(yīng)用，臨床上對于PDT在VLS 治療中的研究也不斷深入。PDT 是光敏劑、光源及病損組織相互作用的結(jié)果。其原理主要是光敏劑選擇性聚集于病變細(xì)胞，再應(yīng)用特定波長的光源照射病損區(qū)域，誘發(fā)病損組織細(xì)胞中的光敏劑產(chǎn)生一系列光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性活性氧，選擇性地破壞受損組織，以達(dá)到治療目的，同時保持正常皮膚完好無損［11］。Gerkowicz 等［12］使 用MEDLINE、Cinahl、Central、Scopus 和Web of Science 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，確定了總共20 項(xiàng)相關(guān)研究，這些研究表明，PDT 是治療VLS 的一種有價值的方法。Zhang 等［13］的研究顯示，30 例VLS（包括常規(guī)藥物治療失?。┗颊呓邮芰?-氨基乙酰丙酸（aminolevulinic acid ALA）-PDT 治療，結(jié)果27 例瘙癢臨床癥狀完全消失，3 例瘙癢由重度轉(zhuǎn)為輕度。所有患者的病理改變均得到客觀改善。本研究中，PDT 組患者的臨床總有效率為96.7%（29/30），明顯高于糠酸莫米松組的76.67%（23/30），且PDT 組患者各項(xiàng)臨床癥狀體征評分均低于糠酸莫米松組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，PDT 的臨床療效較佳，且對正常組織損傷小，能保持外陰正常形態(tài)，對于潛在病灶有治療作用。PDT 治療后局部可能出現(xiàn)一過性灼燒痛、紅腫，一般給予冷敷后癥狀均可好轉(zhuǎn)。本研究中，兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的局部紅腫、疼痛、過敏及炎癥反應(yīng)，對癥處理后，PDT 組患者均得以改善，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，而糠酸莫米松組患者，對癥處理后，4 例患者局部炎癥反應(yīng)無明顯改變，2 例患者癥狀加重。分析可能存在的原因，長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物易引起局部皮膚刺激、毛細(xì)血管擴(kuò)張及毛囊炎，而PDT 為紅光照射，可抑制機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬力，有抗炎、鎮(zhèn)痛作用［14-15］。因此，PDT 可給予臨床治療VLS 提供新的選擇，但對于青春期前幼童，PDT 尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，5-氨基酮戊酸PDT 治療VLS 的臨床效果較佳，且不良反應(yīng)較低，但本研究納入的樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。