張 明，蔣藝莎，陳 靜

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110003

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是好發(fā)于育齡期女性的激素依賴性疾病，其病因是間質(zhì)、腺體等具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜存在以外的部位，可出現(xiàn)EMT 浸潤(rùn)、形成異位結(jié)節(jié)、周圍組織纖維化、周期性出血、月經(jīng)異常、痛經(jīng)等癥狀［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%～20%的育齡女性患有EMT，而EMT 患者中不孕率高達(dá)40%［2］。目前，EMT 的病因尚未完全闡明，對(duì)于有生育需求的EMT 不孕患者的主要治療方法是雙鏡下行姑息性手術(shù)，術(shù)后妊娠率約在50%左右［3］。有研究對(duì)影響EMT 不孕患者術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是其中不良危險(xiǎn)因素之一［4］。因此，如何提高AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后的妊娠率受到臨床的關(guān)注，但關(guān)于AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后妊娠影響因素的研究較少。本研究旨在分析影響行姑息性手術(shù)治療的AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后妊娠的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2020 年1 月至2021 年6 月救治的AM 伴EMT 不孕患者86 例，所有患者均行姑息性手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪。以術(shù)后12 個(gè)月是否受孕分為兩組，21 例受孕患者為妊娠組，65 例未受孕患者為非妊娠組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）育齡已婚女性，年齡23～42 歲；（2）符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中EMT 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像檢查及手術(shù)病理結(jié)果確診為AM 的患者；（3）男方精液檢查正常，性生活正常，有生育需求，近12 個(gè)月未受孕者；（4）對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證；（2）合并其他內(nèi)科嚴(yán)重疾病，或合并免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；（3）術(shù)前服用過(guò)激素類藥物；（4）合并凝血功能障礙；（5）伴有其他不孕因素。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法 86 例患者均于宮腔鏡與腹腔鏡下行姑息性手術(shù)，施術(shù)日期為月經(jīng)干凈后3～7 d?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查后氣管插管全身麻醉，先于腹腔鏡下仔細(xì)檢查盆腔粘連、宮骶韌帶、輸卵管、卵巢等情況，去除子宮內(nèi)膜異位病，行卵巢修補(bǔ)。再于腹腔鏡下對(duì)盆腔粘連進(jìn)行松解，其后行宮腔鏡探查術(shù)，用輸卵管通液術(shù)檢查輸卵管通暢情況，對(duì)堵塞的輸卵管進(jìn)行修復(fù)。術(shù)畢沖洗腹腔，預(yù)防粘連，術(shù)后進(jìn)行生育指導(dǎo)，根據(jù)患者情況應(yīng)用促排卵藥物，根據(jù)患者要求采用輔助生育技術(shù)等。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、腹部手術(shù)史、不孕類型、不孕時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、AM 病灶類型、EMT 分型、美國(guó)生育學(xué)會(huì)的修正子宮內(nèi)膜異位癥分期（the revised American Fertility Society classification，r-AFS）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后是否采用激素治療和輔助生育、輸卵管通暢情況、術(shù)后竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）、EMT生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）及EMT囊腫最大直徑，并分析影響AM 伴EMT 不孕患者手術(shù)效果的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者年齡、腹部手術(shù)史、不孕類型、不孕時(shí)間、AM 病灶類型、r-AFS 分期、EFI評(píng)分、術(shù)后AFC、EMT 囊腫最大直徑及術(shù)后激素治療、術(shù)后輔助生育、輸卵管通暢情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)單因素分析/例（百分率/%）

2.2 多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)根據(jù)權(quán)重賦值（表2），納入Logistic 回歸方程進(jìn)行多因素分析。多因素分析結(jié)果顯示，原發(fā)性不孕（OR=2.719，95%可信區(qū)間1.152～7.483）、r-AFS 分期Ⅲ～Ⅳ期（OR=1.493，95%可信區(qū)間1.129～3.228）、EFI 評(píng)分＜6.5 分（OR=1.716，95%可信區(qū)間1.042～2.984）、術(shù)后AFC＜7 個(gè)（OR=2.262，95% 可信區(qū)間1.928～5.338）、輸卵管不通暢（OR=2.926，95%可信區(qū)間2.419～6.483）是AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；術(shù)后輔助生育（OR=0.556，95%可信區(qū)間0.218～0.760）是AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后不孕的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 AM 伴EMT 不孕患者相關(guān)影響因素賦值

表3 影響AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

3 討論

EMT 引起不孕的機(jī)制較復(fù)雜，EMT 會(huì)影響盆腔、卵巢、輸卵管的環(huán)境而導(dǎo)致不孕［6］。首先，EMT 病灶位于卵巢，會(huì)對(duì)正常組織造成不同程度的破壞，隨著病變進(jìn)展，可形成卵巢內(nèi)巧克力血樣囊腫，引起卵巢周圍炎性反應(yīng)，促進(jìn)卵巢與附近組織粘連形成，影響卵細(xì)胞發(fā)育、成熟而導(dǎo)致不孕。其次，卵巢周圍炎性反應(yīng)的反復(fù)及加重，可引起組織纖維化，影響激素水平調(diào)節(jié)，致卵泡顆粒細(xì)胞功能異常，增加不孕風(fēng)險(xiǎn)。姑息性手術(shù)是治療EMT 不孕的常用手段。有研究報(bào)道，EMT 不孕患者術(shù)后妊娠率約為50%［7-10］。而AM是EMT 不孕患者術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素之一。本研究患者術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)的妊娠率為24.4 %，低于EMT 不孕患者術(shù)后平均妊娠率，這與可能患者合并AM有關(guān)。

r-AFS 分期是美國(guó)生殖學(xué)會(huì)提出的一種分期方法，其對(duì)EMT 類別的劃分更細(xì)、更科學(xué)、更合理，更凸顯直腸子宮凹陷粘連程度及輸卵管病變對(duì)妊娠 的影響。r-AFS 分期在臨床應(yīng)用后，因信度和效度較高在全球得到廣泛推廣，成為權(quán)威的評(píng)分方法之一，r-AFS 分期越高，EMT 病情越嚴(yán)重［11］。EFI 評(píng)分是較r-AFS 分期更客觀、更簡(jiǎn)便的一種評(píng)分法［12］。劉典芳等［13］研究結(jié)果顯示，EFI 評(píng)分越高，EMT 不孕患者的妊娠率越高。本研究結(jié)果顯示，妊娠組r-AFS分期低于非妊娠組，EFI 評(píng)分高于非妊娠組。進(jìn)一步行Logistic 回歸分析顯示，r-AFS 分期Ⅲ～Ⅳ期、EFI 評(píng)分＜6.5 分是AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析原因可能是r-AFS 分期高、EFI評(píng)分低的患者EMT囊腫直徑更大，入侵更深，病程更長(zhǎng)，EMT 病灶面積更大、根治率更低，盆腔內(nèi)粘連更嚴(yán)重，不利于排卵，所以術(shù)后不易受孕。因此，建議r-AFS 分期高的患者應(yīng)積極治療，改善盆腔病變，提高妊娠率。雖然r-AFS 分期對(duì)EMT 的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估有一定的價(jià)值，但由于部分評(píng)分是醫(yī)師根據(jù)患者癥狀、臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有一定的主觀性。本研究結(jié)果與劉典芳等［13］研究結(jié)果相同，提示r-AFS 分期和EFI 評(píng)分可作為評(píng)估AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后療效的指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定價(jià)值。本研究單因素分析顯示，妊娠組與非妊娠組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但多因素分析顯示，年齡不是影響患者術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素。但隨著女性年齡的增加，卵巢功能會(huì)逐漸減弱，妊娠率也會(huì)隨之降低，再加之EMT 阻塞輸卵管，使輸卵管變硬僵直，且輸卵管不通暢也是導(dǎo)致AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素。這部分患者即使通過(guò)姑息性手術(shù)治療，療效也較差。術(shù)后輔助生育是AM伴EMT 不孕患者術(shù)后不孕的保護(hù)因素，提示卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者姑息手術(shù)后可接受輔助妊娠，可在一定程度上提高妊娠率。

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)性不孕、術(shù)后AFC＜7 個(gè)是AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素。分析其原因，原發(fā)性不孕患者可能受自身免疫因素及子宮內(nèi)膜容受性的影響，不孕原因較繼發(fā)性不孕更為復(fù)雜，而姑息手術(shù)并不能解決自身不孕的因素，手術(shù)療效差。卵巢的儲(chǔ)備功能包括卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育能力，AFC 是卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育的重要階段，是成熟卵泡的前體，AFC 的數(shù)量可直接反映出卵巢的功能。AFC 數(shù)量越低，說(shuō)明卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育能力越差，術(shù)后妊娠越困難，定期檢測(cè)AFC 不僅可評(píng)估手術(shù)療效，還可為輔助生殖技術(shù)提供參考依據(jù)。

綜上所述，影響AM 伴EMT 不孕患者術(shù)后療效的因素有r-AFS 分期高、EFI 評(píng)分低、術(shù)后AFC 少、原發(fā)性不孕、輸卵管不通暢。對(duì)于合并上述危險(xiǎn)因素的患者可建議其采用輔助生育，可有助于提高妊娠率。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，上述危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本予以驗(yàn)證。