馬悠然，張新花，張毓輝，3

1. 廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021；2. 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；3. 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044

人口快速老齡化催生了我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度(以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)的出臺。2016年長護(hù)險(xiǎn)開始在我國15個(gè)城市試點(diǎn)，并確定吉林、山東2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份。2020年9月10日國家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，新增14個(gè)試點(diǎn)城市。穩(wěn)步建立長護(hù)險(xiǎn)制度是健全全民醫(yī)保制度、全面推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要抓手，也是未來10年中國構(gòu)建老齡化應(yīng)對體系必不可少的環(huán)節(jié)。鑒于此，有必要對“十三五”期間我國長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)情況和政策工具選擇進(jìn)行系統(tǒng)梳理，為“十四五”時(shí)期進(jìn)一步構(gòu)建適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長護(hù)險(xiǎn)政策框架提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究政策數(shù)據(jù)來源于：① “北大法寶”、“北大法意”；② 各級政府官方網(wǎng)站；③ 中國長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策數(shù)據(jù)庫(CLIP，2020)。政策檢索時(shí)間跨度為2016年6月27日—2020年9月9日。研究對象為《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中的國家級試點(diǎn)城市和重點(diǎn)聯(lián)系省份。政策篩選原則為截至2020年9月9日現(xiàn)行有效、政策內(nèi)容與長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)性強(qiáng)、非政策解讀類的文件，共篩選出政策85份。

1.2 研究方法

關(guān)于政策工具的分類有多種形式，本研究借鑒Rothwell & Zegveld的觀點(diǎn)將政策工具劃分為供給型工具、需求型工具和環(huán)境型工具[1]，其政策工具分類思想在國內(nèi)醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域得到了較為廣泛的應(yīng)用[2-4]。

1.3 政策工具編碼

對篩選出的85份政策分析得知，試點(diǎn)政策的最低標(biāo)題級別為4級，考慮到政策編寫時(shí)末級標(biāo)題仍可能涉及多種政策工具的情況，根據(jù)不可細(xì)分原則(若一段話表達(dá)同一意思則統(tǒng)一編碼，如能細(xì)分成多層意思，則細(xì)分為多個(gè)編碼，直到不可細(xì)分為止)，編碼原則為“政策文件編號—一級標(biāo)題序號—二級標(biāo)題序號—三級標(biāo)題序號—四級標(biāo)題序號—段落內(nèi)部編號”。同時(shí)，為防止政策工具重復(fù)和比例失衡，若政策全文歸屬于同一種政策工具，則直接按政策文件編號編碼。按照以上原則，本研究在實(shí)際編碼過程中采用5級編碼，如“12-3-2-2-3”即表示第12份政策中“三、參保對象與籌資”部分的“(二)資金籌集”中的“2.籌資標(biāo)準(zhǔn)”下的“(3)財(cái)政補(bǔ)助和福彩公益金”項(xiàng)，“13-3-5-2-2”表示第13份政策中的“三、基本政策”部分的“(五)待遇支付”中的“2.支付標(biāo)準(zhǔn)”下的自分段落第2段，按此方式編碼結(jié)束后采用Excel 2013進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 我國長護(hù)險(xiǎn)政策工具分類

結(jié)合長護(hù)險(xiǎn)的特點(diǎn)，本研究分析的政策工具主要有3種。見圖1。

圖1 政策工具對長護(hù)險(xiǎn)的作用

供給型政策工具。指政府為推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施所采取的一系列政策，主要表現(xiàn)為政府對人、財(cái)、物等方面的支持，是長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展過程的推動(dòng)力。具體可細(xì)分為人才支持、資金支持、資源配置、服務(wù)支持、信息支持等。

需求型政策工具。指綜合考慮需求端的收入、消費(fèi)偏好、價(jià)格預(yù)期等采取的一系列政策，目的是減少政府或社會(huì)資本開辦長護(hù)險(xiǎn)過程中的外部阻礙[5]，激發(fā)市場主體活力，是長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展的拉動(dòng)力。具體細(xì)分為政府購買、財(cái)政補(bǔ)助、地區(qū)管制、保險(xiǎn)支持、社會(huì)激勵(lì)等。

環(huán)境型政策工具。指政府為長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展提供的環(huán)境支持政策，通過營造良好市場環(huán)境，間接影響長護(hù)險(xiǎn)健康有序發(fā)展。具體細(xì)分為目標(biāo)規(guī)劃、運(yùn)營監(jiān)管、組織統(tǒng)籌、金融支持、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、稅收優(yōu)惠、政策銜接、輿論宣傳等。見表1。

2.2 我國長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策工具使用分布

按照上述18種政策工具對篩選出的85項(xiàng)長護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以看出試點(diǎn)地區(qū)在政策制定時(shí)往往將供給型、需求型、環(huán)境型三類政策工具合并使用，其中環(huán)境型政策工具使用頻次最高，占比達(dá)70%，其次為供給型政策工具，占比19.6%，需求型政策工具使用最少，僅占10.4%。

表1 長護(hù)險(xiǎn)政策工具分類及含義

供給型政策工具中運(yùn)用較多的為資源配置(6.4%)、服務(wù)支持(5.5%)和人才支持(3.8%)，資金支持使用較少(1.6%)。需求型政策工具中各項(xiàng)政策工具使用差異較大，政府購買和財(cái)政補(bǔ)助為使用最多的工具(均為3.7%)，其次是社會(huì)激勵(lì)(2.6%)，地區(qū)管制和保險(xiǎn)支持涉及較少(均為0.2%)。環(huán)境型政策工具中使用最多的是規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)(38.1%)，目標(biāo)規(guī)劃(11.8%)、運(yùn)營監(jiān)管(8.3%)、組織統(tǒng)籌(6.8%)運(yùn)用也較為頻繁，稅收優(yōu)惠和金融支持政策工具僅占0.3%、0.1%。

2.3 各試點(diǎn)地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)政策工具使用分布

各地區(qū)政策工具使用情況見表3?？傮w來看，各試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)用環(huán)境型政策工具較多，占比均超過50%，其中江西對環(huán)境型政策工具依賴程度最高(79.5%)。各試點(diǎn)地區(qū)供給型政策工具使用在9%～37%之間，湖北(36.5%)、四川(28%)、新疆(28%)供給型政策工具使用較多，江西使用最少(9.1%)。需求型政策工具總體運(yùn)用較少，除浙江(19.2%)、重慶(17.6%)、安徽(16.9%)超過15%外，其余地區(qū)均在15%以下，黑龍江需求型政策工具僅占4.7%。

表2 我國長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策工具使用分布

分項(xiàng)來看，供給型政策中，湖北使用人才支持工具占比較其他地區(qū)高，重慶資金支持工具使用較多，新疆、浙江以資源配置工具為主，四川服務(wù)支持政策較為完善，新疆信息支持政策工具使用較多。需求型政策中，重慶、浙江、安徽政府購買工具使用較多，新疆較為依賴財(cái)政補(bǔ)助，浙江社會(huì)激勵(lì)政策運(yùn)用較多。此外，僅吉林、江蘇使用了地區(qū)管制和保險(xiǎn)支持政策工具。環(huán)境型政策中，各試點(diǎn)地區(qū)均使用了較多規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)類工具(上海達(dá)53.1%，占比最高)，安徽偏重運(yùn)營監(jiān)管類工具，重慶則偏重組織統(tǒng)籌，金融支持、稅收優(yōu)惠也僅分別被湖北、山東采用。較多省份在輿論宣傳和政策銜接工具的運(yùn)用上有缺失。

3 討論與建議

3.1 強(qiáng)化供給型政策工具使用，為政策實(shí)施提供推動(dòng)力

“十三五”期間各試點(diǎn)地區(qū)在供給型政策工具使用上明顯偏弱，不利于長護(hù)險(xiǎn)的持久發(fā)展。供給型政策中，資金支持和信息支持政策工具使用不足。政府對醫(yī)療/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相應(yīng)人員的財(cái)政支持力度不足，易導(dǎo)致服務(wù)提供方積極性降低，保險(xiǎn)運(yùn)營出現(xiàn)阻力。信息資源整合和技術(shù)支持的缺乏則不利于制度銜接，無法打破不同保障制度間的信息壁壘，同時(shí)降低保險(xiǎn)運(yùn)營的管理效率?！把a(bǔ)供方”就是要從人、財(cái)、物等各方面給予足夠的支持，提高服務(wù)提供方的參與積極性和配合度。人才支持政策可以效仿湖北做法，對醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員(特別是村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機(jī)構(gòu)人員)、被護(hù)理者親屬、服務(wù)部門管理者及工作人員等各類人才制定管理、培訓(xùn)、考核機(jī)制，提倡人才差異化管理，實(shí)施較強(qiáng)的人才補(bǔ)貼力度。資金支持政策可參考重慶，建立獎(jiǎng)補(bǔ)機(jī)制，結(jié)合當(dāng)?shù)亻L護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行情況，對試行良好、管理規(guī)范的市/區(qū)/縣，通過轉(zhuǎn)移支付的方式給予基金補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)療、養(yǎng)老資源整合與配置，特別是信息資源整合，推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)與“互聯(lián)網(wǎng)+”融合發(fā)展。在服務(wù)模式上從參保者角度出發(fā)，勇于創(chuàng)新，山東青島為半失能失智人員和高危人群提供的身體維護(hù)項(xiàng)目訓(xùn)練、全人全責(zé)的整合式照護(hù)服務(wù)、以志愿者為照護(hù)服務(wù)主體的“時(shí)間銀行”儲蓄管理模式等都可以進(jìn)行推廣。

表3 各試點(diǎn)地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)政策工具使用分布(單位：%)

3.2 加大需求型政策工具使用力度，拉動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)市場需求

研究結(jié)果表明“十三五”期間長護(hù)險(xiǎn)需求型政策工具總體使用最少，主要以政府購買和財(cái)政補(bǔ)助為主。大部分試點(diǎn)地區(qū)都采取了將保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)、失能失智人員評定等通過政府購買的形式委托給第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的做法，這也成為當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)營模式的一大主流。社會(huì)激勵(lì)、保險(xiǎn)支持和貿(mào)易管制政策工具使用較少，說明當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)的市場空間還較為有限，社會(huì)力量參與不足，管理和運(yùn)營還有很大提升空間?！把a(bǔ)需方”的目的在于考慮參保者實(shí)際需要，鼓勵(lì)多元主體參與，激發(fā)市場活力。政府購買和財(cái)政補(bǔ)貼是最直接的方式，且有較多試點(diǎn)省市已在逐步實(shí)施。在“?；尽钡那疤嵯?，各地區(qū)應(yīng)在試點(diǎn)過程中考慮納入未成年人、城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員等特殊群體[6]。發(fā)揮社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善事業(yè)等的有益補(bǔ)充，引導(dǎo)社會(huì)力量、社會(huì)組織參與長期護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，將長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展與健康產(chǎn)業(yè)有機(jī)結(jié)合，大力發(fā)展旅游休閑與醫(yī)療養(yǎng)老相結(jié)合的社會(huì)化護(hù)理服務(wù)市場，形成集醫(yī)療、養(yǎng)老、保險(xiǎn)、旅游等相互融合的長期護(hù)理產(chǎn)業(yè)鏈。

3.3 避免過度依賴環(huán)境型政策工具，注意政策工具的內(nèi)部均衡

研究結(jié)果顯示，從國家層面到試點(diǎn)省市層面均以環(huán)境型政策工具為主導(dǎo)，供給與需求型政策工具使用相對較少。這也與長護(hù)險(xiǎn)政策處于初期探索階段有關(guān)，在老齡化背景下長護(hù)險(xiǎn)作為“第六險(xiǎn)”以國家政策形式進(jìn)行試點(diǎn)與推廣需要大量的環(huán)境型政策工具做鋪墊，特別是涉及失能失智人員的評估、認(rèn)定，險(xiǎn)種的保障對象、范圍、費(fèi)率等都需要前期政策予以明晰，以便為新險(xiǎn)種的發(fā)展奠定良好的制度基礎(chǔ)與市場空間。環(huán)境型政策工具以規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為主要手段，缺乏立法層次較高的法規(guī)管制。2021年6月15日我國出臺的《醫(yī)療保障法》(征求意見稿)中規(guī)定了長護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施原則，立法層級較以往雖有所提升，但仍舊缺乏系統(tǒng)、單獨(dú)的表述，對于各地制度制定差異化較大的問題缺乏層次較高的法規(guī)管制，長護(hù)險(xiǎn)管理和執(zhí)行存在“真空地帶”。此外，金融支持、稅收優(yōu)惠類政策使用有限。部分定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)“有心無力”，政府應(yīng)在此方面加強(qiáng)支持力度，為長護(hù)險(xiǎn)基金和繳納機(jī)構(gòu)提供稅收減免和貸款支持政策，優(yōu)化運(yùn)營環(huán)境。環(huán)境型政策工具在政策制定、執(zhí)行初期可以起到正向影響作用，但應(yīng)保持在一定比例內(nèi)，不宜過度使用，否則會(huì)導(dǎo)致實(shí)施過程中過度依賴政策支持，而當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)資源配置不均衡、供給不足、護(hù)理服務(wù)需求迅速擴(kuò)大的現(xiàn)狀也提示政策制定者應(yīng)將重點(diǎn)移至供給型、需求型政策工具的研究與應(yīng)用。

3.4 政策工具使用存在地區(qū)差異，政策制定要因地制宜

從各試點(diǎn)地區(qū)的政策工具使用情況來看，中西部地區(qū)較為依賴供給型政策工具使用，東部發(fā)達(dá)地區(qū)對社會(huì)激勵(lì)、地區(qū)管制、保險(xiǎn)支持等需求型政策工具使用明顯高于其他地區(qū)，各試點(diǎn)地區(qū)普遍使用環(huán)境型政策工具居多。按照國家政策導(dǎo)向，長護(hù)險(xiǎn)應(yīng)遵循因地制宜的原則，政策制定要充分考慮各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、地方財(cái)政能力、保險(xiǎn)基金運(yùn)營情況和人口學(xué)特征等因素，結(jié)合地方實(shí)際制定具體實(shí)施辦法和政策標(biāo)準(zhǔn)，對于已經(jīng)試點(diǎn)一段時(shí)間、已初步建立框架的省份來說，下一步應(yīng)結(jié)合地方實(shí)際，重點(diǎn)在使用不足的政策工具上發(fā)力，平衡好各類政策工具的使用，防止過度依賴某種政策工具。

本研究要特別感謝中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院長護(hù)險(xiǎn)研究小組提供的中國長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策數(shù)據(jù)庫(CLIP，2020)，數(shù)據(jù)庫的建立和公開發(fā)布方便了政策檢索與分類，有助于快速掌握和判斷政策文本內(nèi)容，同時(shí)由于數(shù)據(jù)庫內(nèi)容在不斷更新，不同時(shí)期所得的研究結(jié)果也會(huì)略有不同。

利益沖突無