韓宛彤，井玉榮，秦文哲，胡芳芳，張嬌，高兆溶，洪壯，孔凡磊，徐凌忠

1.山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.山東大學衛(wèi)生經(jīng)濟實驗與公共政策研究中心，山東 濟南 250012；3.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式顯示，100%健康等于60%生活方式、17%環(huán)境、15%遺傳和8%衛(wèi)生服務，表明健康生活方式切實影響著人民群眾的健康?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)》也指出，吸煙、飲酒過量、飲食不合理、運動量不足是威脅健康的四大行為危險因素[1]。目前，我國由不良生活習慣導致的病癥種類繁多，所涉及的人群眾多，數(shù)量龐大[2]，醫(yī)療服務作為最為重要亦是被最為廣泛探討的健康社會決定因素[3]，其可及性成為了確保完成人民群眾生命安全和身體健康的努力方向[4]。醫(yī)療服務可及性強，會對居民形成健康提醒作用，形成一種溫和的非強制性助推作用，提醒居民按時體檢，及時就醫(yī)，更加關注自身健康狀況，也能提醒居民培養(yǎng)更多有利于自身健康的行為習慣和生活方式[5]。

為了解泰安市居民醫(yī)療服務可及性能否對居民健康行為產(chǎn)生影響，為推動分級診療制度的實施提供依據(jù)，本研究以行為經(jīng)濟學中的助推理論為基礎，于2020年8月1日—8月21日采用多階段分層整群隨機抽樣方法在泰安市抽取8 542名≥15歲居民進行問卷調(diào)查，納入分析的有8 420名居民。

1 對象與方法

1.1 對象

采用多階段分層整群隨機抽樣，綜合考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平(采用人均GDP水平體現(xiàn))和地理位置，首先按規(guī)模大小成比例的概率抽樣(PPS抽樣)，在泰安市每個區(qū)(縣)隨機抽取3或4個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，共計20個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，其次在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道分別隨機抽取8個村/居，最后在每個樣本村(居)中隨機抽取50戶，對常住居民進行面對面訪談式調(diào)查。納入標準：①年齡≥15歲；②能獨立或通過調(diào)查員幫助完成問卷填寫；③自愿參與本次調(diào)查。排除標準：①有意識障礙；②聽力嚴重障礙；③調(diào)查不配合/不合作。最終調(diào)查8 542名15周歲及以上居民，根據(jù)本研究選題內(nèi)容，對其中8 420名18周歲及以上居民的調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 方法

本文將健康行為作為因變量，該變量具體解釋為健康行為表現(xiàn)得分，此變量是結合“是否吸煙”“是否喝酒”“是否鍛煉身體”“睡眠時間是否充足”“是否有多吃蔬菜水果的習慣”和“是否積極參加社會活動[5-7]”6個指標的總分而來，這6個指標分別賦值0和1分[5]，相加后總分為0～6分，分數(shù)越高，表明居民健康行為水平越高。因變量賦分情況見表1。自變量包括社會人口學特征和醫(yī)療服務可及性。社會人口學特征包括性別、年齡、居住地、受教育程度、目前就業(yè)情況、婚姻狀況、是否是低保戶、是否患有慢性病和醫(yī)療保險類型9個條目。

根據(jù)以往研究，醫(yī)療服務可及性主要測量指標包括現(xiàn)有醫(yī)療資源的類型、個人到醫(yī)療機構的距離、患者的可負擔性、預防性基本醫(yī)療服務可及性、可保障性等[8-11]。根據(jù)以上研究和問卷中的具體內(nèi)容，本研究在進行定量分析時，把基本醫(yī)療服務可及性分為地理可及性、醫(yī)療資源可得性、可保障性和預防性基本醫(yī)療服務可及性。地理可及性指標使用離家最近的醫(yī)療機構有多遠的指標來衡量，醫(yī)療資源可得性使用離家最近的醫(yī)療機構類型指標來衡量，可保障性使用居民所在家庭上一年醫(yī)療支出占家庭總支出的比例指標來衡量，預防性基本醫(yī)療服務可及性使用過去一年是否接受到過體檢服務指標來衡量。

1.3 質(zhì)量控制

嚴格按照納入標準和排除標準選取研究對象。每位調(diào)查員都要經(jīng)過嚴格培訓，在每個環(huán)節(jié)都實行嚴格的質(zhì)量控制，包括設計階段(抽樣設計)的質(zhì)量控制、調(diào)查員質(zhì)量控制、現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)量控制和資料整理分析階段的質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 基本情況

共納入8 420名居民。其中，男性2 837人(33.7%)，女性5 583人(66.3%)；年齡范圍為18～93歲；居住在農(nóng)村的有6 237人(74.1%)，城市的2 183人(25.9%)；學歷在小學及以下的3 912人(46.5%)，中學學歷3 932人(46.7%)，大專/大學及以上學歷576人(6.8%)；患有慢性病的居民4 191人(49.8%)，未患慢性病的居民4 229人(50.2%)；距最近醫(yī)療機構的路程<1 km的居民有7 562人(89.8%)，≥1 km的有858人(10.2%)；離家最近的醫(yī)療機構類型是村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站的居民有7 887人(93.7%)，縣級醫(yī)院及以上的有131人(1.5%)；醫(yī)療支出占家庭總支出比例范圍為0～100%；近12個月接受過健康體檢的居民有6 215人(73.8%)，沒接受過健康體檢2 205人(26.2%)。見表2。

表1 變量賦值情況

2.2 不同特征居民的健康行為得分比較

從總體來看，居民健康行為得分為(4.04±1.114)分。分析結果顯示，性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀況、是否是低保戶、是否患有慢性病、醫(yī)療保險類型、離家最近醫(yī)療機構類型、醫(yī)療支出占家庭總支出的比例和近12個月是否接受過健康體檢的居民健康行為得分存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。女性、城市、非低保戶、未患慢性病、近12個月接受過健康體檢的居民健康行為得分高于男性、農(nóng)村、低保戶、患有慢性病、未接受健康體檢居民，年齡和醫(yī)療支出占家庭總支出的比例與居民健康行為得分相關，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 居民基本情況及健康行為得分比較

2.3 居民健康行為影響因素的多元線性回歸分析

以居民健康行為得分為因變量，表2中的13個變量為自變量進行多元線性回歸分析，變量賦值情況見表1，結果分析見表3。多元回歸分析結果顯示，女性、年齡較小、居住在城市、中學學歷和大專/大學及以上學歷、非低保戶、未患慢性病、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、已婚、距離家最近的醫(yī)療機構<1 km、離家最近的醫(yī)療機構類型是縣級及以上醫(yī)療機構、近12個月接受過健康體檢服務、醫(yī)療支出占家庭總支出所占比例較低的居民健康行為得分較高，健康水平較好，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 居民健康行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀況、是否是低保戶、醫(yī)療保險類型、是否患有慢性病、地理可及性、醫(yī)療資源可得性、可保障性和預防性基本醫(yī)療服務可及性是影響居民健康行為的因素。女性健康行為得分高于男性，這與國內(nèi)外部分研究結果一致[12-13]，可能是因為女性能夠意識到自身對家庭成員的健康起著更加重要的作用，一旦獲取健康知識，則更容易落實到行動上[14]，而男性對自己健康促進問題關注較少，因此，需著重加強男性健康行為方式的養(yǎng)成，根據(jù)性別差異特征進行健康生活方式的宣傳。隨著年齡的增加，居民健康生活方式與行為得分逐漸降低，由于青年期人群大多處于工作、學習階段，受教育水平相對較高，已具備辨別是非觀的能力[15]，健康行為水平更高。受教育程度高的居民對健康的關注意識更高，在維護健康方面也更愿意投入時間和精力[16]，從而擁有更好的健康行為。

分析揭示：醫(yī)療機構離家越近，即地理可及性越強，健康行為得分越高，這與部分研究一致[17]。距離方面的優(yōu)勢使得居民在享用醫(yī)療資源方面更加方便，這些居民的健康保健觀念和預防意識也會相對變強，從而擁有更好的健康行為[18]。對于醫(yī)療資源不充足的偏遠或農(nóng)村地區(qū)，應綜合考慮服務人口、服務面積和地理條件等因素，合理設置村衛(wèi)生室、中心衛(wèi)生院，切實縮短服務半徑[19]，并且重點發(fā)展遠程診療等新型醫(yī)療服務模式，提高居民的醫(yī)療服務可及性，克服由于地理可及性帶來的醫(yī)療服務利用不足等問題[20]。

附近醫(yī)療機構的存在能夠形成健康助推作用。離家最近的醫(yī)療機構是縣級及以上醫(yī)院的居民健康行為得分高于最近的醫(yī)療機構是村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站。縣級及以上醫(yī)院通常設置在城市，村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站通常設置在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城市的醫(yī)療點的級別通常高于農(nóng)村，公共基礎設施如道路、體育設施等更加發(fā)達[5]，居民能接觸到的醫(yī)療資源較為集中[20-21]，所以對于居民的健康提醒作用更強，居民的健康行為表現(xiàn)更好。因此，可以通過增加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務機構，均衡醫(yī)療機構分布，改善醫(yī)療資源可得性的現(xiàn)狀。

體檢作為醫(yī)療服務利用中的一種方式，也是對健康投資的重要表現(xiàn)，一定程度上能夠發(fā)揮疾病預防作用，對健康產(chǎn)生積極影響[22]。本研究結果顯示，過去一年內(nèi)接受過健康體檢服務的居民健康行為得分更高。在疾病發(fā)生前通過體檢關注到一些信號并對自身的不良行為習慣進行控制，能夠有效避免大病的形成。應鼓勵居民定期進行體檢，增加對自身健康的了解，從而改善不良生活方式和習慣。

分析同時發(fā)現(xiàn)：家庭醫(yī)療支出占家庭總支出比例越高，健康行為得分越低。以往研究表明，健康與醫(yī)療費用之間存在著顯著的負向關系[23]，醫(yī)療支出的負擔越重，健康風險越大[24]，居民將更多的精力放到經(jīng)濟負擔而非維持健康，使得健康習慣與行為和健康相關生活方式尚未形成[25]。近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭總支出比重逐年增加，醫(yī)療負擔較重使得部分家庭面臨著較大的災難性醫(yī)療支出風險，因此，政府應加大醫(yī)療支出報銷比例減輕醫(yī)療負擔，各部門通過增加社會網(wǎng)絡支持，增強居民的應對能力，形成良好的心態(tài)[25]，對人們的保健行為和生活方式產(chǎn)生積極的影響，從而促進身心健康。

綜上所述，政府應該積極推進分級診療制度的實施，合理均衡分配醫(yī)療資源，促進優(yōu)質(zhì)資源向基層醫(yī)療機構轉移。逐步加大醫(yī)療支出報銷比例，減輕居民醫(yī)療負擔，提高居民基本醫(yī)療服務的可保障性。強化各級醫(yī)療機構在基本醫(yī)療服務方面的職能定位，提供全方位維護居民健康服務，同時加強居民的健康教育，普及健康體檢、健康生活方式等知識，引導其形成積極健康的生活方式和行為。

利益沖突無