劉冰瑩，胡新宇

皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

近年來，隨著醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的制度化、體系化，逐步催生了對醫(yī)學(xué)人文評估的系統(tǒng)研究和要素分析[1]。早在2016年，韓鵬將住院、門診的人文關(guān)懷指標(biāo)即概括了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的一、二、三級指標(biāo)，涵蓋環(huán)境、溝通、服務(wù)、素養(yǎng)[2]。安徽省衛(wèi)生健康委曾委托省健康發(fā)展戰(zhàn)略研究中心牽頭構(gòu)建了環(huán)境與設(shè)施、流程優(yōu)化、診療服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)、制度保障5個維度的公立醫(yī)院人文關(guān)懷評價指標(biāo)體系,同時對一二級指標(biāo)進行了定義[3]。醫(yī)學(xué)人文評價還有學(xué)者追根溯源到醫(yī)學(xué)生階段，提出了構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)職業(yè)精神和人文素養(yǎng)評價體系[4]。但縱觀國內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文評價體系，圍繞臨床一線建構(gòu)的人文科室評估指標(biāo)較為鮮見。人文愛心醫(yī)院、人文愛心科室的建設(shè)在中國醫(yī)師協(xié)會的大力倡導(dǎo)下雖然取得了較大成效，但尚缺乏具有標(biāo)準(zhǔn)化、實操性的，能夠反映臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)水平，全過程提升臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的評價指標(biāo)體系?；谏鲜鰡栴}，本文基于扎根理論，以解決臨床實際存在的醫(yī)學(xué)人文問題為指導(dǎo)，探索建立起臨床科室的醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評估指標(biāo)，并在筆者所在醫(yī)院進行了擬合實證研究，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)于醫(yī)院人文關(guān)懷評價、人文科室建設(shè)等的論文與專著，發(fā)現(xiàn)隨著公立醫(yī)院改革的深入推進，醫(yī)學(xué)人文建設(shè)從理念的倡導(dǎo)和經(jīng)驗的介紹，逐步走向系統(tǒng)化、序列化,步入可定義、可評估的階段。技術(shù)可以量化(絕對客觀)測評,人文主要靠質(zhì)性(相對客觀,無法排除主觀因素)測評[5]，日趨成為當(dāng)前醫(yī)院管理領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)人文進行測評的共識。人文醫(yī)院建設(shè)的主體是醫(yī)務(wù)人員, 人文醫(yī)院建設(shè)的基石是科室。作為人文醫(yī)院建設(shè)的具體化, 人文科室建設(shè)尚沒有具體的、統(tǒng)一的模式可以借鑒[6]。

1.2 研究方法

本研究基于扎根理論，通過專家咨詢、半結(jié)構(gòu)式訪談、層次分析等方法確定了醫(yī)院臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價理論框架和指標(biāo)池；通過德爾菲法專家咨詢法，對指標(biāo)池進行刪減、修改，逐步明確醫(yī)院臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)體系；通過層次分析法確定一、二級指標(biāo)的權(quán)重，并經(jīng)文獻搜索和專家咨詢確定各指標(biāo)內(nèi)涵以及界定標(biāo)準(zhǔn)。最后在指標(biāo)的擬合實證研究中，在筆者所在醫(yī)院運用臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)開展了首屆人文科室評選，評選結(jié)果通過SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析整理，以便進一步完善本評價指標(biāo)體系。

1.2.1 扎根理論

扎根理論(Grounded Theory，GT)是一種定性研究范式， 主要是從經(jīng)驗資料的基礎(chǔ)上建立理論。筆者以問題導(dǎo)向為牽引，在確定研究分析之前，從臨床一線調(diào)研搜集一手原始資料，根據(jù)臨床科室的現(xiàn)實需要和經(jīng)驗總結(jié)作為基礎(chǔ)，形成醫(yī)院臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)體系的理論框架和指標(biāo)池。

1.2.2 德爾菲專家咨詢

本研究遵循德爾菲法專家選擇原則，在某醫(yī)學(xué)院校及三級公立醫(yī)院中選擇了行政、臨床、管理專家25名，專家平均工作年限均在10年及以上，具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱或相應(yīng)經(jīng)驗，并同意支持完成咨詢工作。在研究過程中，分別在評價指標(biāo)設(shè)置階段、擬合實證研究等各階段，通過頭腦風(fēng)暴、背對背征求等多種形式激發(fā)專家為構(gòu)建臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)體系提供科學(xué)的建議和意見。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

半結(jié)構(gòu)式訪談是較為開放的訪談形式，沒有固定的內(nèi)容和形式，所得的訪談資料基本是最真實最可靠的一手資料。本次研究為了訪談的流暢性和可及性，筆者借助了前期經(jīng)驗資料搜集形成的指標(biāo)池，邀請被訪談?wù)邍@指標(biāo)池設(shè)置展開交流，以保證訪談的合理范圍。通過訪談逐步調(diào)試完善指標(biāo)體系框架。

1.2.4 層次分析法

層次分析法是定量和定性相結(jié)合分析的方法，主要是將針對的問題分成目標(biāo)、準(zhǔn)則、方案等幾個層次[7]。在文獻搜索和專家咨詢的基礎(chǔ)上，本研究將醫(yī)院臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)作為目標(biāo)層，將典型事跡、患者安全、醫(yī)患溝通、診療服務(wù)、服務(wù)流程、人文素養(yǎng)、目標(biāo)任務(wù)、成果榮譽7個維度的一級指標(biāo)作為準(zhǔn)則層，細分操作性得分的二級指標(biāo)作為方案層，建立遞階層次結(jié)構(gòu)，并進行了權(quán)重賦分。

1.2.5 擬合實證研究

以筆者所在醫(yī)院作為擬合實證研究對象，得到了醫(yī)院各層面的高度關(guān)注和大力支持。醫(yī)院出臺了《關(guān)于開展人文科室、人文醫(yī)生、人文護士評選工作的通知》, 在全院范圍內(nèi)開展創(chuàng)建人文科室，評選人文醫(yī)生和人文護士的活動。人文科室評選首次采用臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)體系，由專家通過現(xiàn)場查看、資料審閱、科室匯報等方式計分。本研究將收集到的原始數(shù)據(jù)經(jīng)編碼整理錄入Excel，采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本次參與德爾菲咨詢的專家共25人，其一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)

兩輪專家咨詢，每輪發(fā)放問卷25份，均全部收回且有效，專家積極系數(shù)為100%，說明其對這一課題研究的關(guān)注度高。本次專家權(quán)威系數(shù)(Cr)高于0.8，一般認為Cr≥0.7為較好的信效度，說明專家意見的價值性及可靠性權(quán)威程度較高，結(jié)果較為可靠，見表2。

表2 咨詢專家相關(guān)指標(biāo)情況

2.3 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

本研究第一輪咨詢時專家分歧較大，協(xié)調(diào)系數(shù)較低。第二輪咨詢時一級指標(biāo)及二級指標(biāo)的W值均大于0.5，詳見表3，表明此時專家已基本達成一致意見，協(xié)調(diào)程度較好，評價結(jié)果可信度高。

表3 第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 各級指標(biāo)權(quán)重計算

經(jīng)過兩輪專家咨詢、通過層次分析法確定了8個一級指標(biāo)及25個二級指標(biāo)的各級權(quán)重，見表4、表5。其中變異系數(shù)是該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值，反映了專家組對各指標(biāo)權(quán)重賦值的波動程度，值越小，說明專家預(yù)測或評估意見協(xié)調(diào)性越好，一般變異系數(shù)要求在0.3以下。

表4 一級指標(biāo)評價體系權(quán)重

表5 二級指標(biāo)評價體系權(quán)重

3 討論

3.1 構(gòu)建臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)體系的重要性

醫(yī)學(xué)是由自然科學(xué)和人文社會科學(xué)滲透交織的,龐雜的,應(yīng)用性極強的綜合性學(xué)科群,醫(yī)學(xué)無法脫離科學(xué)性和人文性而獨立存在。醫(yī)學(xué)人文精神可以充分體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的臨床診療過程中,包括對疾病的關(guān)注、思考、理解、和解決策略、語言運用等方面。我們只有在臨床實踐中對患者實施人文關(guān)懷,才能使醫(yī)學(xué)真正成為人類醫(yī)學(xué)[8]。相關(guān)文獻資料顯示, 目前對臨床醫(yī)生人文素質(zhì)評價的研究較少, 其評價指標(biāo)也尚無金標(biāo)準(zhǔn)。因此, 我們亟需建立一個科學(xué)的臨床醫(yī)生人文素質(zhì)評價指標(biāo)體系[9]。醫(yī)院人文關(guān)懷作為基礎(chǔ)性工作，近年來在公立醫(yī)院改革進程中被不斷關(guān)注，但卻長時間停留于宣傳和倡導(dǎo)層面，缺乏落地的抓手。因而很多學(xué)者開始嘗試構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文評價指標(biāo)，這對于醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文建設(shè)具有重要意義。醫(yī)院層面的人文評價指標(biāo)更多具有行政決策的意涵和品牌塑造的目的，個人層面的人文評價指標(biāo)更多體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校教育與繼續(xù)教育的需要，對于契合“以患者為中心”的實踐仍有一定距離，因此本研究從臨床科室層面出發(fā)，充分體現(xiàn)臨床科室作為醫(yī)院的核心主體，構(gòu)建臨床科室層面的醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)，涵蓋8個一級指標(biāo)下的25個二級指標(biāo)，為臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)明確了指導(dǎo)方向。

3.2 指標(biāo)篩選過程體現(xiàn)了臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的現(xiàn)實要求

場所精神建構(gòu)理論指出,科室文化氛圍是主要的管理支撐和發(fā)力點，是醫(yī)院場所精神提升與改進的冰山底座[10]。建構(gòu)有人性光輝的科室文化與場所文化，營造莊嚴、神圣的境遇，將環(huán)境氣場與人格氣場、道德氣場相統(tǒng)一，讓患者獲得三重信任(技術(shù)信任、道德信任、人格信任)。本研究充分結(jié)合臨床工作中遇到的實際問題，初步制定了評價指標(biāo)。在Delphi專家咨詢法的基礎(chǔ)上，通過對專家的訪談咨詢，并對結(jié)果進行整理、歸納和總結(jié)后，確定了最終的評價指標(biāo)體系。調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，普遍認為醫(yī)學(xué)人文建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)眾說紛紜，醫(yī)院有一套內(nèi)容包羅廣泛的人文關(guān)懷評價指標(biāo)，崗位或個人的人文素養(yǎng)及能力評價量表也呈現(xiàn)多樣化特點，但實際操作性較低，不能切合臨床科室對醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價的需要，缺乏針對性，使得評價的效果大打折扣。而針對臨床科室的醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)體系是對當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文建設(shè)落地的有益探索，該嘗試將原本虛化、軟化的指標(biāo)賦予權(quán)重，將與患者息息相關(guān)的診療、溝通、服務(wù)、安全等指標(biāo)進一步亮化、細化，通過注重以問題為導(dǎo)向，注重評價的改進作用，系統(tǒng)構(gòu)建臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的評價指標(biāo)體系，進而為管理和決策者提供依據(jù)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)和崗位勝任力。

3.3 持續(xù)改進臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評估指標(biāo)體系

在多指標(biāo)評價指標(biāo)體系的構(gòu)建中，權(quán)重的確定至關(guān)重要。從表4可以看出，一級指標(biāo)中的各級權(quán)重在0.1-0.3上下波動，均占重要作用，二級指標(biāo)權(quán)重之間也相差不多，說明現(xiàn)在臨床科室已經(jīng)越來越重視各方面能力的平衡，單一化的強項已明顯不能滿足日前高標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)體驗。人文科室的建設(shè)要從整體入手，包括科室文化、氛圍等軟指標(biāo)也至關(guān)重要，這對今后的臨床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價具有很好的導(dǎo)向作用?；谠碚摰呐R床科室醫(yī)學(xué)人文建設(shè)評價指標(biāo)體系是在汲取現(xiàn)有人文科室創(chuàng)建的要點，運用Delphi專家咨詢法，初步構(gòu)建起的全過程評價體系。因本研究尚處于探索嘗試階段，缺乏嚴謹?shù)脑u價程序，且研究樣本量較少，擬合實證研究僅局限于筆者所在的附屬醫(yī)院，代表性不夠，因此評價指標(biāo)體系還有待持續(xù)改進，同時也有待于進一步擴大樣本量，在醫(yī)院臨床各科室中開展驗證性應(yīng)用。

利益沖突無