王艷

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

抑郁癥是一種由生物、心理、社會(huì)等多方面因素引起的精神障礙疾病，并伴有認(rèn)知、行為改變以及生理障礙，是世界第四大精神疾病[1]。主要表現(xiàn)為明顯而持久的心境低落、愉快感或興趣喪失，伴隨病情持續(xù)加重，患者可出現(xiàn)睡眠障礙、食欲紊亂、性功能減退等軀體癥狀，甚至可能會(huì)出現(xiàn)自虐、自殺傾向[2]。有研究表明，75%～80%的抑郁癥患者治愈后會(huì)二次復(fù)發(fā)，負(fù)性情緒加重，病情反復(fù)不定，從而導(dǎo)致15%的抑郁癥患者選擇自殺，對患者的生活、家庭、工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。目前，單純使用抗抑郁藥物治療起效緩慢，且患者服藥依從性差，停藥后易復(fù)發(fā)[4-5]。因此，積極尋求安全、有效的治療方案非常重要。近幾年，經(jīng)顱磁刺激（TMS）被廣泛應(yīng)用于臨床，并成為治療抑郁癥的研究熱點(diǎn)。TMS利用時(shí)變磁場反復(fù)作用于大腦皮質(zhì)某一特定部位，產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，實(shí)現(xiàn)興奮和抑制大腦皮質(zhì)的功能，能有效改善病情。而認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者認(rèn)知功能受損情況，激發(fā)患者對生活的主動(dòng)性，幫助患者找到有效的策略，以解決存在的問題，調(diào)整其身心狀態(tài)，對于提高臨床療效具有十分重要的意義[1，6]。因此，本研究將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)用于住院治療的抑郁癥患者，收到良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年3月至8月我院住院治療的抑郁癥患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1個(gè)月未接受其他治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育異常；生活無法自理；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變、精神類疾?。伙B內(nèi)有金屬材料、裝有起搏器、支架者；伴有嚴(yán)重軀體疾病者；既往有嚴(yán)重腦外傷或疾病史；依從性不佳配合度低的患者。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究。研究對象根據(jù)組間基本特征匹配原則分為對照組與觀察組各55例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）+常規(guī)護(hù)理。設(shè)備型號CCY-IA型，患者取半臥位或臥位，閉目，磁刺激線圈對準(zhǔn)被試左側(cè)背外側(cè)前額葉，距離頭皮切面0.5 cm，頻率5 Hz，各序列50個(gè)脈沖，每次30個(gè)序列，每序列間隔5 s，總計(jì)25 min，強(qiáng)度80%運(yùn)動(dòng)閾值（MT），1次/天，5次/周。每間隔2周測定1次MT，視情況調(diào)整治療強(qiáng)度。同時(shí)進(jìn)行健康知識宣教等常規(guī)干預(yù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。選取臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士成立干預(yù)小組，小組成員均接受認(rèn)知行為干預(yù)相關(guān)知識、疾病知識、護(hù)患溝通方法和技巧等培訓(xùn)。干預(yù)時(shí)間每次30 min，每天1次，每周5次。

1.2.2.1 心理護(hù)理 加強(qiáng)和患者的交流，形成良好的護(hù)患關(guān)系。通過提問和自我審查，對患者的病情，病前重大事件及對事件的處理方法進(jìn)行評價(jià)。關(guān)注患者述說重大生活事件過程中情緒的變化，運(yùn)用傾聽、鼓勵(lì)、共情技巧控制患者情緒，按照患者負(fù)面心理和負(fù)面行為列出問題清單，根據(jù)列出的負(fù)面問題找出錯(cuò)誤觀念及不良情緒并進(jìn)行分析，同時(shí)告知患者抑郁癥治療的重要性，以提高患者的認(rèn)知度。

1.2.2.2 認(rèn)知干預(yù) 協(xié)助患者辨識自動(dòng)思維及歪曲的認(rèn)知模式，鼓勵(lì)患者記錄每日的所思所想，形成書寫日記的習(xí)慣，當(dāng)明顯有抑郁情緒出現(xiàn)時(shí)，需要詳細(xì)記錄發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、行為方式和心理變化等。通過對患者的觀察及查看日記內(nèi)容的方式對患者實(shí)施專業(yè)的解析，幫助患者調(diào)整歪曲的認(rèn)知模式。并以角色扮演形式讓患者身臨其境，產(chǎn)生抑郁、焦慮等情感共鳴，以引導(dǎo)患者從另外一種視角思考，取代原有的錯(cuò)誤認(rèn)知，將患者自我挫敗的想法遷移至全新的正性積極的思考中去，激勵(lì)患者大膽地表達(dá)改變認(rèn)知后的觀點(diǎn)，羅列出改變認(rèn)知的可取之處，讓患者轉(zhuǎn)變原有思維方式，并認(rèn)識到自身存在的負(fù)性情緒，通過認(rèn)知重建糾正錯(cuò)誤觀念，建立合理的認(rèn)知，使其充分認(rèn)識抑郁癥的相關(guān)知識，提高治療的依從性。

1.2.2.3 行為干預(yù) 通過心理治療、認(rèn)知干預(yù)，患者仍存在不合理的認(rèn)知觀念及不良情緒，可制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如太極拳、健身操、器械運(yùn)動(dòng)等，并規(guī)定運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度及頻率。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)既有助于患者睡眠，又可在運(yùn)動(dòng)中轉(zhuǎn)移其注意力，降低了患者抑郁情緒，增強(qiáng)與周圍人的溝通能力。護(hù)理人員及時(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者積極參加活動(dòng)，隨時(shí)表達(dá)自己的真情實(shí)感，針對實(shí)際問題表達(dá)自己的觀點(diǎn)和意見。

1.2.2.4 放松訓(xùn)練 在安靜環(huán)境中，指導(dǎo)患者做到心情安定，集中注意力，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行放松訓(xùn)練，要留有充分的時(shí)間讓患者細(xì)心體會(huì)，依次從手臂、頭部、軀干部、腿部進(jìn)行先緊張后放松訓(xùn)練，在此期間配合呼吸訓(xùn)練，循環(huán)2遍。

1.2.2.5 鞏固加強(qiáng) 患者需要周期性的心理鞏固來保持長久的健康心態(tài)，以避免不良情緒的再次發(fā)生，并且要調(diào)整行為訓(xùn)練方式，患者受到挫折時(shí)，及時(shí)指導(dǎo)合理排解，取得進(jìn)步時(shí)要給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)治療信心，增強(qiáng)治療的積極性。持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）以及抑郁自評量表（SDS）評定干預(yù)前、干預(yù)后2個(gè)月的抑郁程度。HAMD量表1960年由漢密爾頓編制，目前在抑郁狀態(tài)的臨床評定中使用最廣泛，適用于抑郁狀態(tài)的成年人。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)理人員進(jìn)行量表評定。量表包括抑郁心境、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深等共24個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級評分法，總分＜8分正常，總分＞20分為輕或中度抑郁，總分＞35分為嚴(yán)重抑郁。分值越高，說明患者抑郁程度越重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.746[7]。

抑郁自評量表（SDS）1965年由ZUNG編制。該量表可對抑郁癥狀輕重程度及治療過程中改變情況進(jìn)行評價(jià)，由患者填寫。量表包括精神病性情感癥狀項(xiàng)目2個(gè)，精神運(yùn)動(dòng)性障礙項(xiàng)目2個(gè)，抑郁心理障礙項(xiàng)目8個(gè)，軀體性障礙項(xiàng)目8個(gè)，共20項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分。粗分乘以1.25取其整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)總分＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，總分＞72分為重度抑郁。各項(xiàng)目的Cronbach’sα系數(shù)為0.782～0.784[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、抑郁程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后HAMD-24、SDS評分比較 干預(yù)前，兩組患者HAMD-24、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者HAMD-24、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前、后兩組患者HAMD-24、SDS評分比較

3 討論

抑郁癥具有高患病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率等特征[9]，不但影響患者及其家屬的生活質(zhì)量，而且給全社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。積極治療對提升患者及其家屬的幸福指數(shù)與生活質(zhì)量、幫助他們正?；貧w社會(huì)具有極其重要的意義。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)屬于神經(jīng)電生理技術(shù)，主要應(yīng)用電磁感應(yīng)原理使磁刺激線圈指向左背外側(cè)前額葉（簡稱左前額葉），當(dāng)代醫(yī)學(xué)理論證明左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)有產(chǎn)生正性情緒的功能，而右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)具有產(chǎn)生負(fù)性情緒的功能。因此，以左、右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)為主要靶點(diǎn)的經(jīng)顱磁刺激治療法在抑郁癥患者中的應(yīng)用已被廣泛接受。

經(jīng)顱磁刺激利用感應(yīng)頻率不一的電流來調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位，增強(qiáng)了患者大腦皮質(zhì)的興奮性及神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)度，提升了中樞神經(jīng)的可塑性，對中樞多巴胺及其他神經(jīng)遞質(zhì)有一定的調(diào)節(jié)作用，有利于刺激神經(jīng)元恢復(fù)機(jī)能，繼而發(fā)揮抗抑郁的作用。

多數(shù)抑郁癥患者普遍存在著信息加工時(shí)將其注意力資源全部聚焦于負(fù)性刺激上，極易產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)知，做出絕對、極端的判斷，從而發(fā)生負(fù)性行為。在負(fù)性刺激下，使得對積極信息的注意減少，導(dǎo)致其對外界的反應(yīng)以負(fù)向?yàn)橹?，使患者長期處于消極應(yīng)激狀態(tài)。認(rèn)知是指一個(gè)人對某事、某物、某一環(huán)境所持有的觀點(diǎn)和看法，而認(rèn)知行為干預(yù)可幫助患者識別和改變歪曲的認(rèn)知，分析問題來源，矯正不良行為，改善人際交往能力，提高患者解決問題和應(yīng)對能力[2]。因此，在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理可進(jìn)一步激發(fā)患者自我效能，激活患者行為，使其情感逐漸協(xié)調(diào)。本研究通過對患者進(jìn)行心理治療、認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、放松訓(xùn)練、鞏固治療來不斷糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕思想負(fù)擔(dān)，重建正確認(rèn)知，有利于削弱患者負(fù)性情緒，進(jìn)而逐漸改善抑郁情緒。在認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理中，建立與患者的信任關(guān)系是至關(guān)重要的，護(hù)士需獲得患者信任并對患者保持一種尊重、關(guān)懷、共情及支持的心態(tài)，減輕患者的抑郁情緒，使其主動(dòng)面對生活，釋放自己的負(fù)面情緒；角色扮演能使患者處于壓抑狀態(tài)，還原出強(qiáng)烈負(fù)面情緒的場景，有助于護(hù)理人員洞察患者內(nèi)心感受，幫助其尋求合適的解決方式，進(jìn)而引導(dǎo)其以正向思維來理解自身在壓力情境中引發(fā)的負(fù)性認(rèn)知，從而幫助患者形成正確的認(rèn)知方式；安排患者參加工娛療活動(dòng)，提高其對外界環(huán)境的應(yīng)對能力，促進(jìn)其新陳代謝，增強(qiáng)與他人交流能力，轉(zhuǎn)移對疾病的過分關(guān)注，減輕病態(tài)體驗(yàn)，緩解焦慮、抑郁等不良情緒；此外，安靜環(huán)境下的放松訓(xùn)練能消除患者肌肉的緊張，讓身體和精神由緊張狀態(tài)向松弛狀態(tài)發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2個(gè)月后，患者HAMD-24及SDS分值明顯低于對照組，表明采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理能夠提高抑郁癥患者的治療效果，調(diào)動(dòng)正面情緒，幫助其建立自信樂觀的信念，有效的緩解其負(fù)面情緒，積極地面對疾病和生活，提升患者社會(huì)功能[10]。

4 小結(jié)

經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理可緩解抑郁癥患者的抑郁情緒，具有安全性高，可行性強(qiáng)，加速疾病康復(fù)等特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。