李春燕 祝婷 王洪情 石先榮

（江夏區(qū)第一人民醫(yī)院，湖北 武漢 430200）

身體約束作為臨床護(hù)理中常見(jiàn)的一種保護(hù)性醫(yī)療措施，多應(yīng)用于ICU病房，以防ICU患者出現(xiàn)自我傷害影響臨床治療[1]。但目前臨床對(duì)身體約束尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，既往有較多研究發(fā)現(xiàn)，身體約束能夠?qū)е禄颊呤軅?，?yán)重影響患者治療效果[2-3]。因此，加強(qiáng)ICU患者身體約束，并提高其安全管理對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。SHEL模式是降低不良事件發(fā)生的常用管理模式，包括軟件部分（soft，S）、硬件部分（hard，H）、臨床環(huán)境（environment，E）、當(dāng)事人及他人（litigant，L）4個(gè)方面的因素，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療管理中[4-5]。本研究主要分析SHEL模式在ICU患者身體約束安全管理中的應(yīng)用效果，以期為ICU患者的有效管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年2月至7月我院ICU收治的150例患者作為對(duì)照組，將2020年8月至2021年2月我院ICU收治的150例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬/患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)；②ICU住院期間行機(jī)械通氣治療者；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有皮膚損傷者；②軀體處于功能位狀態(tài)或需行牽引治療的骨折患者；③精神疾病者；④中途退出或臨床資料不全者。本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：200113）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行約束管理。進(jìn)入科室后由護(hù)理人員對(duì)患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、管道脫管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。家屬簽署約束帶使用知情同意書(shū)。使用約束帶或約束手套約束患者肢體。在約束過(guò)程中每隔2小時(shí)將約束帶放松1次，并觀察皮膚、關(guān)節(jié)等情況。約束期間由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全程的質(zhì)量控制，若發(fā)現(xiàn)不足積極整改。

1.2.2 觀察組 采用SHEL管理模式[6-7]，主要從軟件部分（S）、硬件部分（H）、臨床環(huán)境（E）、當(dāng)事人及他人（L）4個(gè)方面實(shí)施。①提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：完善約束具使用管理制度、改進(jìn)工作流程、改進(jìn)約束工具等各項(xiàng)護(hù)理安全管理制度，定時(shí)組織護(hù)士進(jìn)行約束目的、約束適應(yīng)證、約束使用注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)安排護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作情景演練，從而確保護(hù)士能夠熟練應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件。強(qiáng)化護(hù)士溝通技巧和服務(wù)能力的培訓(xùn)，以培養(yǎng)護(hù)士的換位思考能力。科室內(nèi)部進(jìn)行理論、操作競(jìng)賽，提高護(hù)士積極性與專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。②完善硬件設(shè)施，加強(qiáng)物品管理：根據(jù)ICU護(hù)理需求增加相關(guān)安全護(hù)理設(shè)備，同時(shí)要保證必需品的儲(chǔ)備與供應(yīng)，做到相關(guān)物品專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定崗、定位、定量、定期檢查。對(duì)于身體約束使用約束帶、手套等物品定時(shí)檢測(cè)與更換，從細(xì)節(jié)方面做好各項(xiàng)硬件管理，提高護(hù)理安全質(zhì)量。③創(chuàng)造良好環(huán)境：根據(jù)ICU實(shí)際工作情況合理配備人力資源，根據(jù)護(hù)理工作量及護(hù)士工作能力實(shí)行彈性排班，以保證每班質(zhì)量均衡；同時(shí)床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士做好安全防護(hù)。④加強(qiáng)管理并消除身體約束安全隱患：成立護(hù)理安全管理小組，并建立差錯(cuò)事故分析登記制度，加強(qiáng)身體約束流程、約束帶的松緊度、固定距離、約束部位皮膚保護(hù)情況、患者管路留置情況、患者意識(shí)狀態(tài)的變化等方面評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行登記。并在定期舉行的護(hù)理安全培訓(xùn)中分析討論其發(fā)生原因，提出改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理質(zhì)量的持續(xù)提升。同時(shí)約束期間給予心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，向患者和家屬宣教防脫管知識(shí)，并告知管道放置目的、意義及脫管帶來(lái)的危害性，讓患者或家屬樹(shù)立防管道脫出的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與行為，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察記錄兩組患者身體約束時(shí)間、身體約束率，其中身體約束率根據(jù)2016版《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，身體約束率（%）=同期ICU患者身體約束例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU住院患者總例數(shù)×100%；②觀察記錄譫妄、非計(jì)劃拔管及皮膚損傷發(fā)生情況，其中譫妄采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表[8]評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)改變的水平；注意力不集中；定向力障礙；幻覺(jué)、幻想性精神病狀態(tài)；精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲鈍；不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言或情緒；睡眠-覺(jué)醒周期紊亂；癥狀波動(dòng)?？偡?～8分，評(píng)分≥4分時(shí)，考慮為譫妄，譫妄率（%）=譫妄例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較住院時(shí)間、住院費(fèi)用、身體約束時(shí)間等以x±s描述的計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)比較身體約束、譫妄、非計(jì)劃拔管、皮膚損傷等以例數(shù)和百分比描述的計(jì)數(shù)資料。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者身體約束時(shí)間、身體約束率的比較 觀察組患者身體約束時(shí)間、身體約束率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者譫妄、非計(jì)劃拔管以及皮膚損傷發(fā)生率比較 觀察組患者譫妄、非計(jì)劃拔管以及皮膚損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者身體約束時(shí)間、身體約束率的比較

表3 兩組患者譫妄、非計(jì)劃拔管以及皮膚損傷發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 SHEL現(xiàn)狀及應(yīng)用 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是治療危重癥患者的主要場(chǎng)所，大多數(shù)患者因病情危重及麻醉未清醒等原因容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、躁狂、幻覺(jué)及譫妄等意識(shí)障礙現(xiàn)象，易導(dǎo)致各種意外事件發(fā)生[9]。而身體約束是一種有效規(guī)避患者出現(xiàn)突發(fā)性拔管、自我傷害及墜床等而實(shí)施的安全防護(hù)措施，目前主要應(yīng)用于ICU病房[10]。但身體約束也會(huì)導(dǎo)致皮膚壓力性損傷發(fā)生率、病死率、感染率等增加[11]。因此，采用科學(xué)管理方法提高身體約束安全性，是函待解決的問(wèn)題。SHEL模式是由日本醫(yī)療事故委員會(huì)在20世紀(jì)末提出的一種管理模式，并認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受軟件、硬件、臨床環(huán)境、當(dāng)事人及相關(guān)人等因素影響，通過(guò)對(duì)各因素進(jìn)行系統(tǒng)分析能夠確定醫(yī)療事故根源，再通過(guò)制定相應(yīng)解決對(duì)策能夠有效避免醫(yī)療事故發(fā)生[12-13]，目前在分析不良事件發(fā)生率、改善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量等領(lǐng)域中獲得了顯著的臨床效果[14]。本研究主要分析SHEL模式在ICU患者身體約束安全管理中的應(yīng)用效果。

3.2 SHEL對(duì)ICU患者身體約束時(shí)間、身體約束率的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者身體約束時(shí)間、身體約束率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示SHEL模式有效縮短患者身體約束時(shí)間，降低身體約束率，與陳翔等[14]研究結(jié)果基本一致。通過(guò)SHEL模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，能夠使護(hù)士熟練掌握對(duì)患者身體約束程度予以評(píng)估和判斷的方法，從而有效規(guī)避盲目約束事件的發(fā)生。ICU患者由于病情危重，患者存在不同程度的焦慮、煩躁等不良情緒，甚至?xí)霈F(xiàn)譫妄、ICU綜合征，因此需通過(guò)身體約束降低患者墜床、拔管風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)時(shí)間身體約束反而導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚損傷。同時(shí)既往有相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，身體約束患者不能降低非計(jì)劃拔管率，甚至患者因不能忍受氣管插管以及身體約束的痛苦而發(fā)生非計(jì)劃拔管[15]。

3.3 SHEL對(duì)ICU患者譫妄、非計(jì)劃拔管以及皮膚損傷發(fā)生率的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者譫妄、非計(jì)劃拔管以及皮膚損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明SHEL模式可降低ICU住院患者譫妄、非計(jì)劃拔管以及皮膚損傷發(fā)生率。與劉遠(yuǎn)金等[16]、胡瓊芳等[17]研究結(jié)果基本一致。通過(guò)身體約束相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)使護(hù)士掌握約束松緊帶使用的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防及并發(fā)癥處理等相關(guān)知識(shí)，從而保證護(hù)士在約束過(guò)程中能夠規(guī)范護(hù)理行為，降低因約束或護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致的皮膚損傷率；同時(shí)成立護(hù)理安全管理小組，保證護(hù)士及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者約束帶松緊度、固定距離及約束部位皮膚情況、管路留置情況、意識(shí)狀態(tài)的變化等，從而排除不安全因素，有效降低皮膚破損、譫妄發(fā)生情況；同時(shí)在約束過(guò)程中向患者和家屬宣教防脫管知識(shí)，使患者或家屬樹(shù)立防管道脫出的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與行為，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

綜上所述，SHEL模式在ICU患者身體約束安全管理中的應(yīng)用效果較好，能夠有效縮短ICU患者身體約束時(shí)間，同時(shí)降低患者身體約束率與譫妄、非計(jì)劃拔管、皮膚損傷發(fā)生率，提高患者的治療效果。