杜 戈

( 遼寧省錦州市中醫(yī)醫(yī)院普外科, 遼寧 錦州 121013 )

老年骨質(zhì)疏松癥是臨床上一種比較常見的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。 隨著年齡的增長,人體的機體功能會出現(xiàn)下降的情況,導致骨量的丟失和骨微結(jié)構(gòu)的損傷,導致骨脆性增加。 另外人上了年紀后,鈣攝入也會出現(xiàn)不足的情況,導致骨微結(jié)構(gòu)破壞,容易發(fā)生骨折,發(fā)生全身性骨疾病。 股骨粗隆間骨折,又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折,是指發(fā)生于股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折[1]。 通常由摔倒等低能量損傷所致,是老年人常見的下肢骨折類型。 骨質(zhì)疏松是該疾病的高危因素。 本次研究選取我院2018 年1 月-2020 年1 月本科室收治的68 例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者作為此次研究的對象,采用2種不同的護理方法進行護理對比,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2018 年1 月-2020 年1月本科室收治的68 例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者作為此次研究的對象。 在研究進行前,均對患者進行護理前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,并且根據(jù)患者的過往病史等情況進行篩選。 根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查所選的對象皆為合格的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者[4]。 合并有肝腎功能不全、凝血功能障礙、急性心功能不全、慢性傳染性疾病、對本實驗治療藥物過敏、以及其它病因或先天性器質(zhì)性病變引起的股骨粗隆間骨折患者已被排除在外[5]。 觀察組患者為34 例,女性為20 例,男性為14 例;年齡60 -73 歲,平均年齡為(65.52 ±2.15)歲;骨折原因:車禍傷20例,高處墜落傷14 例;骨折Evans 分型:A1 型12 例,A2 型6 例,A3 型9 例,Ⅳ型7 例;手術時間:傷后2-7 天,平均為(4.7 ±0.9)天。 對照組患者為34 例,女性為18 例,男性為16 例;年齡61 -76 歲,平均年齡為(65.71 ±2.33)歲;骨折原因:車禍傷19 例,高處墜落傷15 例;骨折Evans 分型:Ⅰ型14 例,Ⅱ型7例,Ⅲ型8 例,Ⅳ型5 例;手術時間:傷后2 -7 天,平均為(4.6 ±0.8)天。 (1)納入標準:臨床資料完整,經(jīng)X 線、CT 等影像學診斷確診[2];無脊髓神經(jīng)損傷;患者發(fā)生骨折至入院治療時間不超過3 周;本次研究患者以及患者家屬均已同意并簽署同意書;本次實驗已通過醫(yī)學倫理委員會的同意。 (2)排除標準:臨床資料缺失患者;不符合手術治療指征患者;合并有心腦血管、血液系統(tǒng)等嚴重疾病患者;合并有器質(zhì)性精神障礙患者。 本次的護理情況針對此次研究的患者資料對比,均無太大的差異性(P＞0.05),所以最后的研究結(jié)果是有參考價值的。

2 方法:對照組患者采用常規(guī)護理。 具體操作方法如下:(1)止痛。 有疼痛情況的對癥給予止痛治療。 (2)術后要對傷口進行護理。 保持敷料干燥,如果傷口有滲血或滲液及時地更換輔料,避免切口感染。 (3)要鼓勵患者積極地坐起,及時拍背、排痰等預防發(fā)生肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。 (4)在條件允許的范圍內(nèi),指導患者合理地進行功能鍛煉,以促進疾病的康復。 觀察組患者在對照組患者的基礎上采用團體認知行為護理。 具體操作方法如下:(1)組建團隊認知行為護理小組。 收集患者的一般資料、臨床治療以及手術資料,聯(lián)合主治醫(yī)生、心理咨詢師、康復訓練師,對患者的手術效果、術后恢復程度、關節(jié)活動度以及心理狀態(tài)進行綜合評估,以4 -6 人為1 個小組,開展團隊認知行為護理。 (2)第1 階段(手術前)了解患者的實際情況。包括患者的身心現(xiàn)狀,病史,家庭情況等,為每位患者建立健康檔案,然后制定個性化的護理管理方案,根據(jù)護理管理方案內(nèi)容設計護理目標:①心理護理?；颊咴谌朐汉笥捎趯︶t(yī)院環(huán)境感到陌生,極易出現(xiàn)焦慮、抑郁、不適應等情緒,不利于后續(xù)的治療,因此在患者入院后,醫(yī)護人員應當及時與患者及其家屬進行溝通,了解患者基本臨床資料,詢問患者的病史、飲食習慣以及用藥情況,向患者介紹醫(yī)院環(huán)境及主治醫(yī)生與護理人員,拉近患者的親切感;②術前健康教育。 組織患者進行病情知識宣講,向患者介紹骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的病理機制、治療方案、自我護理方法、圍術期相關注意事項等內(nèi)容,指導患者完成術前的相關檢查,向患者介紹術前應做的相關準備,例如備皮、備血等,提高患者的治療依從性,提升治療效果。 (3)第2 階段(術后1 -2 周)術后健康教育。 患者手術后常發(fā)生惡心、嘔吐等不良癥狀,因此醫(yī)護人員應在術后立即對患者進行指導,將嘔吐癥狀較為嚴重患者頭部偏向一側(cè),防止堵塞患者呼吸道威脅患者生命;與患者溝通交流轉(zhuǎn)移患者的注意力,緩解患者的疼痛程度,如疼痛較為嚴重,則可根據(jù)醫(yī)囑給予患者止痛藥鎮(zhèn)痛;術后逐漸調(diào)整患者飲食由流質(zhì)-半流質(zhì),多食用維生素、蛋白質(zhì)含量豐富的食物,戒煙禁酒,控制患者血糖的平穩(wěn);保持患者病房內(nèi)的干凈整潔,嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)相關消毒劑空氣凈化標準,對病房內(nèi)出入人員的數(shù)量進行控制,保持患者術后休息的舒適;幫助患者定期翻身,避免患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓或褥瘡;對患者生命體征進行密切監(jiān)測,同時定期清理患者的呼吸道,以有效預防呼吸道分泌物倒吸;指導患者在病情允許的情況下適當進行肢體活動,促進血液循環(huán);術后對患者創(chuàng)面實行加壓包扎,連續(xù)3 天,在包扎過程中需注意先利用醫(yī)用棉墊包裹患者患肢,再通過彈力繃帶進行包扎,包扎不宜過緊,在包扎結(jié)束后續(xù)保持一定時間對患者患肢末梢血液循環(huán)情況的觀察,如患者出現(xiàn)滲血、滲液、痙攣、麻木等不良癥狀時,應當立即拆除包扎,并重新包扎,注意保持患者患肢創(chuàng)面的干燥,有條件可對患者創(chuàng)面進行冰敷,以促進其局部血管收縮,消除出血、腫脹癥狀。 (4)第3 階段(術后2-3 周)術后患者出現(xiàn)嚴重疼痛的概率較高。 因此在這段時間內(nèi),醫(yī)護人員應當根據(jù)醫(yī)囑要求指導患者服用止痛藥物,同時告知患者服用止痛藥物后可能存在的不良反應及處理措施,幫助患者安全服藥;為鞏固手術效果,患者術后臥床階段應對患者手術位置局部區(qū)域進行制動,并定期指導患者保持仰臥體位,幫助患者適當放松;術后根據(jù)患者病情開展臥位宣教,保持患者臥床休息,盡量避免使用患側(cè)臥位,術后早期指導患者進行肢體功能恢復性訓練,訓練應以循序漸進為原則,加強骨盆、踝關節(jié)、腿部結(jié)構(gòu)、膝關節(jié)等部位的生理功能恢復。 (5)第4 階段(術后3 -4 周)在患者休息時適當將其患肢抬高,促進血液回流,避免腫脹、肌間高壓或是外固定緊張造成的壓迫。 對患者患肢末梢血液循環(huán)狀態(tài)進行仔細觀察,如出現(xiàn)皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間異常應及時告知主治醫(yī)生處理;以團體為單位,對患者進行康復性訓練。 ①股四頭肌鍛煉。 叮囑患者在家在床上平置大腿,緊繃肌肉,間隔10 秒將肌肉放松,每天3組,每組10 次;②直腿抬高訓練。 叮囑患者保持平臥體位,伸直下肢,抬高患肢足跟,保持20cm 伸直抬高角度,維持10 秒后放下,重復該動作10 次為1 組,每次4 組;③屈膝訓練。 叮囑患者保持平坐體位,雙腿自然下垂,由家屬幫助患者將健側(cè)膝關節(jié)置于患側(cè)前方,由健側(cè)膝關節(jié)輕向后壓,保持1 分鐘,每天3次;④行走訓練。 待患者能夠自行下床活動后,由家屬幫助其下床活動,由平地行走逐步向上臺階訓練過度,根據(jù)患者活動量適當增減運動量。

3 觀察指標:以綜合護理效果、關節(jié)功能恢復情況、術后心理狀況改善情況、自主生活能力恢復情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量改善情況為觀察指標,對不同護理模式的臨床效果差異進行對比。(1)綜合護理效果:以護理配合綜合治療效果對護理效果進行定義,采用顯效、有效、無效3 項維度[3]。顯效:骨折完全愈合、未發(fā)生感染、骨折不愈合等并發(fā)癥;良:骨折愈合良好;有效:骨折愈合遲緩,存在輕微并發(fā)癥;無效:骨折不愈合,存在嚴重切口感染,骨不連等并發(fā)癥;總有效率=顯效率+有效率。 (2)關節(jié)功能恢復情況:采用Harris 評分量表對2 組髖關節(jié)功能恢復情況進行評價[4],主要分4 項內(nèi)容:活動范圍(5 分)、畸形(4 分)、功能恢復(47 分)、疼痛(44 分);患者總分達到90 -100 分判定為優(yōu);患者總分達到80 -89 分判定為良;患者總分達到70 -79 分判定為可;患者總分＜70 分判定為差。 (3)術后心理狀況改善情況:以SDS 問卷量表、SAS 問卷量表對患者心理狀態(tài)進行調(diào)研[5],術后第1 天,術后3 個月的焦慮、抑郁狀態(tài),量表各包含20 條項目,以1 -4分計分制進行評價,總分為80 分,分值越高,提示被測者焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴重。 (4)自主生活能力恢復情況:借助Barthel 指數(shù)[6],分別于術后第1 個月、術后第2 個月、術后第3 個月對患者肢體功能進行評估,Barthel 指數(shù)中,滿分值100 分,評分60 分以上,即患者生活能力自理、無障礙;評分40 分以上,即生活能力基本能夠自理、偶爾需要幫助;評分20 分以上,即生活無法自理,需要幫助,依賴度明顯;評分在20 以下,即為殘疾。 (5)術后并發(fā)癥發(fā)生情況:由研究小組,對患者進行術后隨訪,針對其術后并發(fā)癥(肺部感染、髖部畸形、髖部疼痛、下肢靜脈血栓等)發(fā)生情況,進行記錄。 (6)生活質(zhì)量改善情況:采用生活質(zhì)量調(diào)查表(QLQ-30)對患者護理干預后3 個月生活質(zhì)量指標進行評分[7],量表為30 個條目,分15 個區(qū)域,有5 個功能區(qū)域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能),9 個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐、食欲喪失、呼吸困難、失眠、腹瀉便秘、以及經(jīng)濟困難),1 個生命質(zhì)量領域,評分越高,提示患者生活質(zhì)量越好。

4 統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計學分析由SPSS20.00 統(tǒng)計學軟件完成。 統(tǒng)計規(guī)則:計數(shù)資料以(n,%)表示,檢驗方式為x2;計量資料以(±s)表示,檢驗方式為t。(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者護理效果對比:2 組患者在經(jīng)過不同的護理方法后,觀察組患者的護理效果明顯高于對照組患者,2 組數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者護理效果對比(n,%)

5.2 2 組患者關節(jié)功能恢復情況對比:2 組患者在經(jīng)過不同的護理方法后,觀察組患者關節(jié)恢復情況明顯優(yōu)于對照組,實驗結(jié)果對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者關節(jié)功能恢復情況對比(n,%,n=34)

5.3 2 組患者術后心理狀況改善情況對比:經(jīng)護理干預,患者心理負面情緒(焦慮SAS、抑郁SDS)評分值觀察組患者均低于對照組患者(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術后心理狀況改善情況對比(±s,分,n=34)

表3 2 組患者術后心理狀況改善情況對比(±s,分,n=34)

組別焦慮狀態(tài)SAS 評分 抑郁狀態(tài)SDS 評分護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 64.22±5.48 52.48±2.26 62.37±4.84 51.17±2.11對照組 64.34±5.62 55.99±3.08 62.29±4.96 54.97±2.92 t 值 0.089 5.357 0.067 6.151 P 值 0.929 ＜0.001 0.946 ＜0.001

5.4 2 組患者自主生活能力恢復情況對比:術后2 個月開始,觀察組患者自主生活能力(Barthel 指數(shù))指標值高于對照組患者(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者自主生活能力恢復情況對比(±s)

表4 2 組患者自主生活能力恢復情況對比(±s)

組別 Barthel 指數(shù)術后第1 個月 術后第2 個月 術后第3 個月觀察組(n=34) 53.82 ±5.84 80.06 ±8.16 89.56 ±10.14對照組(n=34) 53.79 ±5.88 73.29 ±7.83 83.47 ±9.22 t 值 0.021 3.490 2.591 P 值 0.983 0.001 0.011

5.5 2 組患者生活質(zhì)量改善情況對比:經(jīng)護理干預,觀察組患者生活質(zhì)量各維度(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)評分值均高于對照組患者(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者生活質(zhì)量改善情況對比(±s,分)

表5 2 組患者生活質(zhì)量改善情況對比(±s,分)

組別 軀體功能 角色功能 認知功能 情緒功能 社會功能觀察組(n=34) 82.44 ±2.73 78.64 ±3.17 81.84 ±3.99 89.36 ±5.24 88.55 ±4.36對照組(n=34) 72.68 ±1.52 67.53 ±2.62 72.52 ±2.16 83.06 ±4.35 81.56 ±3.89 t 值 18.213 15.752 11.977 5.394 6.975 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

討 論

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折是臨床常見病與多發(fā)病,主要在中老年人群中發(fā)生,老年股骨粗隆間骨折通常由滑倒所致。 在患者摔倒的過程中,轉(zhuǎn)子間區(qū)承受了較大的扭轉(zhuǎn)暴力。 由于軟組織不能恰當吸收或傳遞能量,加上股骨粗隆部以松質(zhì)骨為主,骨質(zhì)疏松使骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞,剩余的能量在粗隆間區(qū)釋放,造成應力集中區(qū)的骨折。 傷后髖部疼痛、腫脹,有時髖部外側(cè)可見皮下瘀斑,患肢活動受限,不能站立或行走,大腿外側(cè)腫脹或可見皮下瘀斑,需及時就診[8]。

對于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者,早期及時的確診、治療,并配合科學、合理的干預措施,可提升治療效果,恢復患者的生活自立能力,提升患者的生活質(zhì)量。 但在常規(guī)護理模式中,其雖然具有一定的配合治療、促進康復效果,但是患者在術后至出院康復階段很難形成良好的自我護理意識,導致護理內(nèi)容難以形成連續(xù)性,缺乏針對性。 因此,加強患者的認知、行為干預,是保障患者康復,提升患者預后質(zhì)量的重要措施[9]。 團體認知行為護理是一項基于認知療法、行為療法相互結(jié)合的新型護理模式,其主張在認知療法、行為療法框架內(nèi),以小組團體為單位,促進團體成員認知、情感、態(tài)度、行為等方面進行改變的護理干預模式[10]。 團體認知行為護理以往在焦慮、抑郁癥患者的治療干預中較常使用。 近年來,隨著臨床醫(yī)療技術水平的不斷提升,團體認知行為護理在各科室護理干預領域中得到普遍認可與廣泛應用,在羅霞娟[11]等人的研究中指出,圍繞案例對象(多發(fā)性骨髓瘤患者),團體認知-行為干預對于患者焦慮、抑郁等不良情緒具有顯著的改善作用,且能夠改變患者的生活方式,促進患者提高健康責任、自我實現(xiàn)、運動、人際關系、營養(yǎng)、應對壓力的生活質(zhì)量。 因此,本次研究中,即以老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的實際情況,為其應用團體認知行為護理干預,在研究中,圍繞觀察組患者的團體認知行為護理模式主要以4 個階段進行:第1 階段中,重點在于患者的手術評估與心理指導。 根據(jù)患者的手術完成情況、術后表現(xiàn)、生命體征指標反饋,對患者的身心狀態(tài)進行評估,并展開差異化心理指導干預,不僅僅在護理人員層面予以關注,還聯(lián)合患者家屬,從親情層面關懷、溫暖患者,使患者樹立起治療、康復的信心,積極配合完成各項醫(yī)護活動。 第2 階段中,重點在于患者的病區(qū)護理。 加強對患者生命體征指標的監(jiān)測,指導患者正確飲食,加強營養(yǎng),促進康復,強化患者的疼痛護理,減輕術后疼痛對患者的舒適度影響,為患者翻身、擦背,確保受壓部位的血運正常,保持皮膚的干燥、清潔,有效實現(xiàn)靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。 第3 階段與第4 階段中,重點在患者的康復性訓練與出院指導。 根據(jù)不同恢復時段的患者,以循序漸進的原則開展不同護理干預措施,包括股四頭肌等長收縮訓練以及踝部、肢體按摩、主動屈伸運動、直腿抬高訓練、下床行走、負重行走等內(nèi)容,有效促進患者的康復,恢復患者的關節(jié)功能,改善患者的預后質(zhì)量[12-14]。 在曹亞君[15]等人的研究中,以同類型病例(老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者)為觀察對象,分組進行不同護理模式干預,結(jié)果顯示,在協(xié)同護理團隊干預下,患者的骨折愈合時間、平均住院時間、恢復正常行走時間均短于常規(guī)護理模式應用組。 該結(jié)果進一步說明了協(xié)同護理團隊干預模式在促進患者術后恢復,提升患者治療效果的積極作用。

綜上所述,針對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者采用團體認知行為護理干預,能夠有效提升護理的效果,同時改善關節(jié)功能情況,值得在臨床上推廣并應用。