古佳蕾

（廣東省梅州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 梅州 514000）

0 引言

泌尿系結(jié)石為泌尿外科中常見病之一，至今為止，泌尿系結(jié)石的病因多種多樣且復(fù)雜，有較明確的影響結(jié)石形成的因素有家族遺傳（種族個人體質(zhì)差異）、地域水質(zhì)、當?shù)仫嬍沉?xí)慣、尿路發(fā)生病變等。按病因的不同，一般可以分成感染/非感染性結(jié)石、遺傳缺陷性結(jié)石及藥物相關(guān)性結(jié)石這四類。結(jié)石的大多成分為尿酸鹽、草酸鈣、磷酸鹽類，胱氨酸、鳥糞石等，結(jié)石的本身成分對人體無害，但其可繼發(fā)相應(yīng)的感染或暫時性尿潴留、劇烈的疼痛、血尿等癥狀，并當結(jié)石達到一定程度時阻塞尿路造成腎臟積液，長期下去引發(fā)腎臟的萎縮及腎功能的下降。但兒童泌尿系結(jié)石相對于其他兒科常見病來說，發(fā)生率較低，但仍有發(fā)生。2019-2021年間，針對我們中心超聲篩查出兒童結(jié)石患者20例，其中包括頭孢菌素治療后引起的假性結(jié)石10例。本文將對兒童泌尿系結(jié)石的超聲圖像診斷結(jié)合病因、結(jié)石形成原理、治療等進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

10例兒童為2019年至2021年間我中心因泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀（尿頻、尿痛、血尿、排尿困難）而就診，另10例因上呼吸道感染較大劑量使用頭孢菌素抗感染治療后的列為超聲隨訪對象，年齡均介于5歲-18歲，其中男性患兒12例、女性患兒8例。

1.2 研究對象

收集2019年1月至2021年12月，中心門診及常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)因泌尿系疾病就診的10例患兒為A組，平均年齡為5-18歲，經(jīng)詢問既往史，患兒近期均無藥物史、無結(jié)石史。

收集2019年1月至2021年12月因呼吸道或消化道感染疾病在我中心就診較大劑量使用頭孢菌素類藥物（以頭孢曲松鈉為主）進行治療后，出現(xiàn)不適癥狀，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎/輸尿管/膀胱結(jié)石的10例患兒為B組，平均年齡為5-18歲，且此10例患兒之前均無結(jié)石史，近期內(nèi)未使用抗凝藥、潘生丁、環(huán)孢素等可引起假性結(jié)石的藥物。

1.3 研究方法

檢查設(shè)備為便攜式美國(通用)GE LOGIQ E系列彩色診斷儀，使用腹部探頭（探頭頻率為3.5-5.0 MHz），選擇患兒膀胱充盈的狀態(tài)下進行腹部超聲檢查。觀察兩組患兒體內(nèi)有無結(jié)石的狀況，如有結(jié)石，進而掃查結(jié)石所在部位、大小、數(shù)量、單發(fā)/多發(fā)，結(jié)石回聲及聲影強弱，并對患兒多體位多角度進行檢查，觀察結(jié)石的位置與體位的關(guān)系；同時關(guān)注患兒有無惡心、嘔吐、中下腹部疼痛等結(jié)石伴隨癥狀。對于B組患兒，如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石存在，立即停止使用頭孢菌素藥物，并在停藥14天后對患兒進行超聲定期檢查。將A、B兩組患兒的研究數(shù)據(jù)、圖文信息按日期輸入工作表，并進行相關(guān)的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 腹部超聲檢查結(jié)果

2.1.1 結(jié)石形態(tài)

A組患兒中，表現(xiàn)為泥沙樣結(jié)石2例，塊狀結(jié)石8例，其中單發(fā)7例，多發(fā)3例；B組患兒中，沉積樣結(jié)石3例，呈泥沙樣結(jié)石7例，其中有4例多發(fā)性結(jié)石，6例為單發(fā)性結(jié)石。

2.1.2 結(jié)石聲影情況

A組患兒結(jié)石伴有明顯強回聲影者7例，中等回聲影者3例；

B組患兒結(jié)石伴中低回聲影者4例，未見明顯聲影患兒6例。

2.1.3 結(jié)石移動性

A組患兒體位變換時，結(jié)石移動較快者3例，移動速率緩慢者7例；

B組患兒體位變換時，結(jié)石移動速率較快者2例，移動較緩慢者8例。

2.1.4 變形

A組患兒體位改變結(jié)石形態(tài)均未發(fā)生變形者9例,形態(tài)發(fā)生改變者1例；

B組患兒中，體位變換時結(jié)石形態(tài)隨之發(fā)生改變8例，無明顯形態(tài)改變2例。

2.1.5 隨診結(jié)石情況（消失時間）

用超聲診斷儀進行腹部掃查觀察，A組患兒確診結(jié)石后14天后超聲隨訪均未消失，形態(tài)大小無明顯改變;

停止使用頭孢菌素后10例B組患兒的結(jié)石均自行消失（停藥1周末內(nèi)消失者4例，2周末內(nèi)消失者6例）。

2.1.6 伴隨癥狀

A組10例患兒在隨訪期間，有10例均出現(xiàn)尿頻尿急癥狀，有1例出現(xiàn)明顯血尿；

B組10例患兒中，均未出現(xiàn)明顯泌尿系癥狀。

2.2 超聲檢查圖像分析

本實驗所觀察的A組10例患兒結(jié)石組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)致密，因而回聲強，后方多伴有明顯聲影，改變體位后未見明顯形態(tài)的改變。

B組10例泌尿系假性結(jié)石中，以泥沙樣、沉積物形態(tài)結(jié)石為主，質(zhì)地較為疏松，伴弱聲影及無明顯聲影，這與假性結(jié)石組織成分有關(guān)，結(jié)石中鈣鹽的含量與超聲的吸收呈正相關(guān)，當鈣鹽含量不高時，結(jié)石對超聲的吸收也少，進而后方無明顯的聲波衰減，同時因結(jié)石結(jié)構(gòu)較松散，呈現(xiàn)出一定的漂浮感，移動速度也較慢。從對患兒的定期超聲隨訪多次檢查可知，假性結(jié)石的形成是一個較短的過程，因而都較為松散，形狀不規(guī)則，體位變化是極易散開，碎裂快；這個過程也是可逆的，通常在停止使用頭孢曲松鈉1-2周內(nèi)逐漸消失，個別患兒數(shù)月消失。

圖1 為左腎結(jié)石，中上盞可見一強回聲光團，大小約4mmx3mm，后伴明顯聲影，CDFI 閃爍偽像

圖2 為左輸尿管結(jié)石，膀胱左輸尿管入口可見一強回聲光團，大小約2mmx3mm，后方伴有明顯聲影

圖3 為左腎結(jié)石，腎臟大小正常，下盞可見一中等回聲光團，大小約4mmx3mm，質(zhì)地較疏松，后方未見明顯聲影

圖4 為右腎結(jié)石，中下盞可見一中等回聲光團，大小約3mmx4mm，質(zhì)地較疏松，后方未見明顯聲影

3 討論

通過超聲圖像的對比觀察，讓我們對兒童結(jié)石的形成有了進一步的認識，對于真性結(jié)石高鈣尿仍是導(dǎo)致兒童發(fā)生泌尿系結(jié)石的重要原因，兒童結(jié)石的治療也不能完全等同于成人治療方案，首選仍是藥物治療，并應(yīng)根據(jù)結(jié)石形成的原因、大小、伴隨癥狀的嚴重程度來選取合適的藥物。結(jié)石引發(fā)疼痛不可避免，兒童常用于鎮(zhèn)痛的藥物對于正處于發(fā)育生長期的兒童來說，選擇非甾體抗炎藥物為主（布洛芬、雙氯芬酸鈉），其不良反應(yīng)少于阿片類藥物。如效果實在不佳時，在經(jīng)正規(guī)的醫(yī)療程序、醫(yī)生評估后方可使用阿片類藥物如嗎啡，進行鎮(zhèn)痛治療（但應(yīng)避免使用哌替啶）。《兒童泌尿系結(jié)石診療中國專家共識》及《兒童腎結(jié)石診療的臨床專家共識》中均提出，對于結(jié)石較小，疼痛癥狀已經(jīng)緩解控制，且沒有引發(fā)腎臟積液、腎功能減退的情況下，可以適當選用如多沙/特拉唑嗪此類的α1受體阻滯劑輔助結(jié)石的排出。α1受體阻滯劑對于極少部分患兒有頭暈頭痛、直立性低血壓等不良反應(yīng)，應(yīng)時刻觀察注意。對于頭孢菌素所致的假性結(jié)石，由臨床觀察可知，一般不需要治療，在停止使用頭孢菌素藥物數(shù)周后，結(jié)石均可自行縮小甚至消失；但對于原發(fā)性結(jié)石，尤其是高鈣尿型的患兒來說，可以酌情使用袢利尿劑如氫氯噻嗪來增加腎小管對鈣的吸收，同時減少尿中鈣的排出，或選用枸櫞酸鹽的制劑，與尿液中的游離鈣互相結(jié)合后形成溶解度較高的枸櫞酸鈣復(fù)合物；對于高草酸型的結(jié)石，日常飲食中減少菠菜、番茄、濃茶等高草酸食物的攝入，并可通過服用維生素B6，來減少腸道內(nèi)草酸的吸收，同時促進其與游離鈣的結(jié)合；對于高尿酸患兒，平時就應(yīng)減少食用動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、豆類制品等高嘌呤食物；對于感染因素形成的尿路結(jié)石，則需要使用抗感染藥物進行治療，此時應(yīng)盡量避免長時間大劑量的使用頭孢菌素類藥物，在醫(yī)生的指導(dǎo)及評估下選用合適患兒的抗生素。對于真性的結(jié)石治療方面而言，當結(jié)石小于5mm時，一般首選運動如在體力允許的條件下進行上樓梯或原地跳躍、跳繩，每天跳躍約10次，每次跳躍約5min[1]；對于下盞結(jié)石可以采取改變身體體位如倒立或腳高頭低的方法，促使結(jié)石排出；對于中盞的結(jié)石可以采取側(cè)臥的方式，使結(jié)石盡快進入腎盂；同時要結(jié)合大量的飲水，一般女性為2000-3000mL/天，男性為2500-3000mL/天，以上保守治療未見成效時加用口服排石藥物，必要時在專業(yè)泌尿外科的指導(dǎo)下使用一些改變體位和震動功能原理的醫(yī)用排石器械來協(xié)助結(jié)石的排出[2]。

而對于假性藥物性結(jié)石來說，因其源頭為患兒自身的感染性疾病存在，如上/下呼吸道感染、急性胃腸道感染等疾病而選擇頭孢菌素類藥物靜脈治療。頭孢菌素抗菌藥因抗菌譜廣，在抗感染中使用頻率較高的藥物，根據(jù)對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，目前有5代，且每代均有不同的抗菌范圍[3]。各代的頭孢菌素菌普及藥物藥理作用各不相同，約有三分之二經(jīng)腎臟隨尿液排泄，三分之一自膽道經(jīng)腸道排出[4]。研究對象B組的10例患兒，使用以膽道系統(tǒng)排泄為主的頭孢曲松鈉治療原發(fā)感染，應(yīng)頭孢曲松鈉在人體內(nèi)基本不被分解，以藥物原型分別經(jīng)過腎臟或膽囊代謝，在尿液或膽囊汁中藥物濃度增高，極易達到飽和的狀態(tài)，形成不溶性的鈣鹽沉積物，進而形成結(jié)石；隨著減藥或停藥，藥物劑量降低后，人體膽系、泌尿系中藥物濃度下降，該結(jié)石能逐漸溶解或消退，相應(yīng)伴隨的癥狀也會自行消失；由此可知，是否發(fā)生藥物性假性結(jié)石與使用藥物的劑量、療程相關(guān)，有時還可能膽道系統(tǒng)、泌尿系結(jié)石同時發(fā)生，不僅幼兒、青少年多發(fā)、成人也時有發(fā)生。同時如伴有先天性尿路畸形、腹瀉脫水、長時間較大劑量使用頭孢曲松鈉的情況更容易誘發(fā)此類可逆性結(jié)石[5]。還有部分相關(guān)文獻[6]指出有頭孢菌素所致泌尿系假性結(jié)石的報道，臨床中患兒在使用三代頭孢菌素頭孢曲松注射方式進行抗感染治療期間，較多患兒使用較大劑量（80-100mg/L）且療程較長時，應(yīng)本身頭孢曲松鈉具有較長的半衰期，更容易誘發(fā)假性結(jié)石的形成[7-8]。此外，不溶性的鈣鹽沉積物極易附著在腎小管細胞的表面進而堵塞，這也是泌尿系假性結(jié)石形成的主要機制[9]；同時頭孢曲松鈉也可以鈣絡(luò)合的方式形成于腎臟集合系統(tǒng)[10]，且此類藥物所致假性結(jié)石可以同時在雙腎產(chǎn)生，當結(jié)石較大時可同時阻塞左右兩側(cè)輸尿管，導(dǎo)致急性的尿閉癥狀。從兩組患兒的腹部超聲檢查可知，頭孢菌素假性結(jié)石不同與真性結(jié)石，真性結(jié)石的形成需要緩慢的長期過程，假性結(jié)石是用藥期間較短時間內(nèi)形成的松散結(jié)晶體，這種“散沙狀”結(jié)晶體很容易在尿液的沖刷下聚集在輸尿管的下段，發(fā)生突然的尿道堵塞，導(dǎo)致急性腎后性腎功能下降。從頭孢菌素形成假性結(jié)石的機制可知，當我們的患兒原有疾病合并有脫水、發(fā)熱、腹瀉等癥狀時，在使用頭孢菌素的同時，要注意患兒的每日尿量，適當增加體液的補充，或減量使用，從而避免假性結(jié)石的形成；對于已經(jīng)形成結(jié)石的患兒，可通過堿化人體尿液、使用解痙的藥物來緩解治療[11]。頭孢曲松鈉引起的小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石，男童患病率顯著高于女童[12]，本次研究中也發(fā)現(xiàn)兩組病例均為男性患兒較多（男性患兒12例、女患兒8例）為其根本原因在于男女生殖泌尿系構(gòu)造不同，男性尿道長于女性尿道，約160mm-170mm長，尿道腔內(nèi)直徑約5mm-7mm，有3個狹窄（腎盂輸尿管移形處、跨髂血管處、輸尿管入膀胱內(nèi)部）2個彎曲，通常結(jié)石易卡頓在以上狹窄或轉(zhuǎn)彎處；女性尿道走向平坦，沒有生理狹窄，構(gòu)造特點為短、寬、直，大大增加了結(jié)石排出的機率。

通過研究可知，臨床醫(yī)生在對患兒抗感染治療中使用第三代頭孢菌素類藥物（尤其為頭孢曲松鈉）時，一定要嚴格遵循用藥的指征及藥物的使用劑量、使用方法，禁忌證，嚴禁與含鈣液體稀釋后進行注射。治療期間給予患兒足夠的水分，對于有發(fā)熱或腹瀉的患兒更應(yīng)注意，防止脫水狀態(tài)下尿液的濃縮。并交代患兒家屬治療期間少食用富含鈣質(zhì)的食物，防止尿中鈣濃度升高。長期使用頭孢菌素抗感染治療中，必要時定期對患兒進行腹部檢查。但臨床醫(yī)生面對結(jié)石患兒，在問診時一定要注重醫(yī)患之間的相互溝通，對患兒的既往史和藥物史有較全面的了解，當我們在超聲影像檢查診斷中發(fā)現(xiàn)結(jié)石患兒的影像學(xué)特征具有以上特征，尿液檢查可見較大量的針狀結(jié)晶體，近期曾有大量使用頭孢菌素進行治療，且既往無結(jié)石史，就應(yīng)考慮該結(jié)石為可溶性假性結(jié)石的可能，告知臨床治療醫(yī)生，囑其停止頭孢菌素藥物，更換其他抗菌藥物繼續(xù)治療，同時說服患兒家屬其增加后續(xù)定期隨訪檢查或及時匯報自身狀況，以免發(fā)生不必要的矛盾，盡量給患兒、家屬減少思想及經(jīng)濟的負擔，同時可在一定程度上減輕醫(yī)療資源的消耗。