陳禧，黃林燕，張婷婷

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510080）

0 引言

異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）是血液系統(tǒng)疾病的有效治療方法之一[1]，患者經(jīng)過(guò)HSCT治療可出現(xiàn)許多并發(fā)癥。移植物抗宿主?。℅VHD）是其中一種，主要表現(xiàn)為皮膚、胃腸道和臟器三個(gè)器官的炎性反應(yīng)，仍然是allo-HSCT 主要的并發(fā)癥和死亡原因，國(guó)內(nèi)資料顯示，中度和重度急性GVHD發(fā)生率為13%-47%[2]。而血栓性微血管病（TA-TMA）是一種嚴(yán)重的移植相關(guān)合并癥，死亡率極高，多數(shù)患者死亡于診斷后3個(gè)月，主要表現(xiàn)為微血管溶血性貧血，血小板減少等，據(jù)報(bào)道發(fā)病率約0.5%～64%[3]。本院兒童血液內(nèi)科2021年8月9日予1例急性髓系白血病患兒行異基因造血干細(xì)胞移植，術(shù)后并發(fā)腸道移植物抗宿主病及血栓性微血管病，經(jīng)過(guò)6個(gè)月移植后治療及精細(xì)化護(hù)理，患兒康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，男，13歲，2021年1月診斷為急性髓系白血病M5b（高水平FLT3-ITD突變，WT1雜合，BUNXI雜合），予化療后6月8日骨髓顯示完全緩解骨髓象。8月9日予異基因臍血干細(xì)胞移植術(shù)，回輸臍帶血干細(xì)胞25mL，8月10日輸注姐姐半相合造血干細(xì)胞約206mL，術(shù)后予CTX+CD20+ATG+CSA+MMF預(yù)防移植后排斥反應(yīng)。術(shù)后第13天，外周血嵌合度99.59%，表現(xiàn)為完全嵌合狀態(tài)。術(shù)后第16天出現(xiàn)皮疹，考慮aGVHD1度（皮膚1級(jí)）。術(shù)后第19天患兒出現(xiàn)腹瀉，考慮aGVHD3度（下消化道3級(jí)），予激素加量，并加用蘆可替尼+英夫利息單抗+布地奈德治療，術(shù)后第23天，患兒出現(xiàn)血便，aGVHD4度（下消化道4級(jí)），予加用CD25單抗治療，并禁食、抑酸、思他寧、補(bǔ)充纖維蛋白原、輸紅細(xì)胞及血小板等治療，考慮aGVHD合并TMA。術(shù)后第45天再次出現(xiàn)血便，考慮aGVHD合并TMA。10月8日加用間充質(zhì)干細(xì)胞治療，后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后71天復(fù)查腸鏡示腸道炎癥較前好轉(zhuǎn)，但大便潛血仍陽(yáng)性，血LDH、sC5b-9仍高，依賴(lài)血小板及紅細(xì)胞輸注，考慮仍存在腸道TMA，逐步減停甲強(qiáng)龍、布地奈德等抗GVHD藥物。術(shù)后75起加用去纖苷治療，并與輸血及血小板。術(shù)后85天再次出現(xiàn)排黃色水樣便，量多，伴軀干部散在紅色丘疹，考慮GVHD反復(fù)，予停用賽可平，改用足量甲強(qiáng)龍+他克莫司治療后，腹瀉、皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性隔離

本科室實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理模式，移植全程有家屬陪護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，患兒入科前，給予家屬一對(duì)一宣教，宣教內(nèi)容包括造血干細(xì)胞移植相關(guān)知識(shí)、入倉(cāng)注意事項(xiàng)，物品消毒、陪護(hù)制度、飲食處理等知識(shí)，并教會(huì)家屬正確手衛(wèi)生、穿脫隔離衣、戴手套等操作并考核，考核合格后入倉(cāng)陪護(hù)。移植倉(cāng)內(nèi)采取全環(huán)境保護(hù)策略[4]，包括患者入室前無(wú)菌區(qū)的準(zhǔn)備，患者腸道、皮膚、口腔、粘膜、中心靜脈導(dǎo)管的消毒，醫(yī)護(hù)人員入倉(cāng)個(gè)人消毒，物品傳遞并消毒，定期對(duì)倉(cāng)內(nèi)行細(xì)菌培養(yǎng)?；颊吒篂a后大便處理：①家屬先用已經(jīng)消毒好的塑料袋套住馬桶，協(xié)助患兒大便；②患兒便后，將袋子打包完好，稱(chēng)重；③放在倉(cāng)內(nèi)專(zhuān)屬垃圾傳遞窗，打開(kāi)紫外線燈消毒；④護(hù)工在倉(cāng)外收集后再處置?；純?月16日轉(zhuǎn)普通病房后繼續(xù)予單間病房居住，注意空氣、床單位消毒，減少人員進(jìn)入病房，拒絕探視，固定陪人，陪人要求無(wú)呼吸道感染，身體心理健康的家屬。

2.2 腹瀉的護(hù)理

2.2.1 腹瀉的觀察

患者allo-HSCT術(shù)后19天排水樣便，量約2400g-4300g，術(shù)后23天開(kāi)始排褐色水樣便，量約2000g-2500g/d，伴有陣發(fā)性臍周疼痛，排便后半小時(shí)可緩解。因此，護(hù)士密切觀察移植后患者生命體征，有無(wú)眼窩凹陷，脫水、腹痛、腸鳴音、嘔吐、精神、神志等情況。詳細(xì)并準(zhǔn)確記錄患者大便性狀、量、顏色和氣味，使用精確電子稱(chēng)測(cè)量患者大便重量并記錄。每日測(cè)量患者體重，測(cè)量時(shí)間選擇晨起餐前排大便后測(cè)量，精確記錄，比較入倉(cāng)以來(lái)體重的變化，并記錄每日出入量。

2.2.2 失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理

失禁相關(guān)性皮炎(incontinenceassociateddermatitis,IAD)是皮膚長(zhǎng)期受到大小便侵蝕的皮膚炎癥,常表現(xiàn)為皮膚表面紅斑和水腫,伴或不伴皮膚感染[5]。本病例采用會(huì)陰皮膚評(píng)估量表（perineal assessment tool,PAT）[6]對(duì)早期腹瀉時(shí)患者、的皮膚情況進(jìn)行評(píng)分，得分11分，為IAD高危人群。因此，在護(hù)理該患者中，每日對(duì)患兒進(jìn)行PAT評(píng)分，患兒的大便12-20次/天，便后使用注射器注入溫開(kāi)水沖洗肛周皮膚，沖洗干凈后，用柔軟的濕巾輕輕點(diǎn)片按壓法按壓肛周皮膚后肛周吹氧，保持會(huì)陰及肛周皮膚干燥。清潔護(hù)理后，噴上3M液體敷料形成皮膚屏障，損傷的皮膚處外涂重組牛堿成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠。無(wú)損傷的皮膚使用木瓜膏涂抹，木瓜膏主要成分為甘油和凡士林，具有滋潤(rùn)皮膚、補(bǔ)水保濕功效，但暫無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)顯示木瓜膏在IAD中的效果研究，值得今后進(jìn)一步的研究。經(jīng)過(guò)護(hù)理，該患兒腹瀉過(guò)程中出現(xiàn)皮膚潮紅，輕微破損，但無(wú)糜爛，水腫等皮膚問(wèn)題出現(xiàn)。

2.2.3 糾正水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

大量的腹瀉可引起水電解質(zhì)紊亂，脫水，血容量不足等，甚至出現(xiàn)微循環(huán)障礙，失血性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在該患者的護(hù)理中，采取以下護(hù)理措施：每日3次血?dú)夥治?生化檢測(cè)，隨時(shí)檢測(cè)患者電解質(zhì)情況，患者伴有低鉀、低鈉、低鎂，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)。注意觀察患者皮膚彈性，眼窩凹陷，精神狀態(tài)等。患兒嚴(yán)重腹瀉伴有低血鉀[7]，應(yīng)精確記錄患者24h出入量，并及時(shí)報(bào)告管床醫(yī)生，密切觀察病情變化，對(duì)于伴有四肢遲緩性癱瘓、腱反射減弱或消失、肌力減退等低鉀血癥的癥狀的患兒，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，做到及早發(fā)現(xiàn)及早處理，最大限度減低病死率?；颊唛L(zhǎng)期血便處于禁食狀態(tài)，口服補(bǔ)鉀引起病人不適且刺激胃腸道，所以，該患者的護(hù)理中首選靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過(guò)程中注意補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快、補(bǔ)鉀濃度不宜過(guò)高，控制每日補(bǔ)鉀總量，期間密切監(jiān)測(cè)患兒尿量?；純旱外浹Y的同時(shí)合并低鈉血癥，及時(shí)補(bǔ)鈉治療，維持水電解質(zhì)平衡。同時(shí)，重度低鉀血癥常伴有高血糖，需密切觀察血糖變化，對(duì)患者行精細(xì)化護(hù)理。

2.2.4 飲食護(hù)理

移植后患兒排水樣黃色便，給予流質(zhì)食物，移植后23天患兒出現(xiàn)血便，每日大便次數(shù)達(dá)10次以上，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組專(zhuān)家制定的改良兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[8]對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，得分為4分，為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，對(duì)患兒實(shí)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案。患兒出現(xiàn)血便給予禁食，予脂肪乳、復(fù)方氨基酸、50%葡萄糖注射液等靜脈補(bǔ)液維持，保證機(jī)體基本需要量。待血便好轉(zhuǎn)后，經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)外，經(jīng)口調(diào)整為低纖維、低乳糖、低脂流質(zhì)飲食，于氨基酸奶粉喂養(yǎng)。待大便好轉(zhuǎn)，飲食逐步恢復(fù)。調(diào)嚴(yán)格遵守食品安全指南，規(guī)范食物的購(gòu)買(mǎi)、儲(chǔ)存、烹飪等流程，患兒及家屬配餐前做好手衛(wèi)生，減少食源性感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.3 皮膚的護(hù)理

患兒allo-HSCT術(shù)后16天出現(xiàn)全身皮疹，胸腹部散發(fā)紅色點(diǎn)狀皮疹，按之可褪色，雙手掌蛻皮，基底紅潤(rùn)，無(wú)伴瘙癢、疼痛。每班護(hù)士評(píng)估患者皮膚情況，尤其注意腹股溝、腋窩、胸部、會(huì)陰部、腹部等褶皺部皮膚的情況，檢查枕后部、肩胛部、臀部受壓部皮膚彈性，有無(wú)破損、瘙癢、疼痛并記錄護(hù)理記錄。給患兒穿著棉質(zhì)，柔軟的衣物，保持床單位平整，防止皮膚壓迫。告知陪護(hù)家屬定期勤剪指甲，保持手部衛(wèi)生，避免抓傷患者。囑咐患兒勿抓撓皮膚，于皮疹處于尿素軟膏外涂，雙手外涂軟膏后用一次性手套包裹，促進(jìn)吸收。由于治療需要，患兒留置頸內(nèi)深靜脈置管及PICC管道，為干細(xì)胞回輸及治療的生命線?；純浩つw敏感，反復(fù)的換藥會(huì)引起患者皮膚變薄破損，因此，非必要減少換藥次數(shù)，每周更換貼膜一次。賀成紅等研究[10]指出，粘膠祛除劑可有效劑可有效預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷。在更換過(guò)程中，使用黏膠去除劑祛除黏膠，采用180度或0度撕除法，撕除敷貼后，避免使用酒精擦拭刺激患者皮膚，改用外用生理鹽水清洗皮膚，注意力度，清洗干凈再用氯已定消毒皮膚，待干后使用3M皮膚保護(hù)膜外涂穿刺口周?chē)?，外貼3M貼膜，向患兒及家屬宣教相關(guān)注意事項(xiàng)，勿抓撓，有松脫皮疹時(shí)及時(shí)告知護(hù)士更換敷貼。經(jīng)過(guò)個(gè)體化的護(hù)理后，患兒全身皮疹好轉(zhuǎn)，中心靜脈管道周?chē)つw完好，無(wú)破潰等皮膚問(wèn)題出現(xiàn)。

2.4 TA-TMA的觀察

TA-TMA是一種HSCT的嚴(yán)重并發(fā)癥，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案仍缺乏統(tǒng)一的臨床規(guī)范。TA-TMA微血栓可發(fā)生于幾乎所有的臟器，如腎臟、胃腸道、肺、腦及心臟等，病理診斷仍是診斷TA-TMA的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。胃腸道是TA-TMA常累及的臟器[12]，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐等。該患兒主要表現(xiàn)為腸道TATMA，出現(xiàn)血便大便潛血仍陽(yáng)性，血LDH、sC5b-9仍高，依賴(lài)血小板及紅細(xì)胞輸注。因此，在患兒的護(hù)理中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)以下方面的觀察：①監(jiān)測(cè)患兒的血常規(guī)，血小板，血紅蛋白的情況，監(jiān)測(cè)破碎紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；②觀察患兒心率、血氧情況；③患兒的意識(shí)狀態(tài)、肌張力、有無(wú)頭暈、頭痛、肢體發(fā)麻、眩暈等癲癇發(fā)作的先兆；④觀察血便情況，腸鏡監(jiān)測(cè)結(jié)果，在患兒移植后出現(xiàn)腸道抗宿主病的同時(shí)因警惕TA-TMA的發(fā)生；⑤及早治療。

2.5 用藥護(hù)理

患兒長(zhǎng)期大量腹瀉可引起患者腸道內(nèi)菌群失調(diào)，腸道粘膜受損。遵醫(yī)囑予麗珠腸樂(lè)膠囊0.35g口服，一日兩次，餐后口服。蒙脫石散可借助覆蓋腸道粘膜，顯著提升其對(duì)于攻擊因子的抵抗、防御性能力，有利于消化道上皮的再生，對(duì)腹瀉效果較好[13]。該患兒予蒙脫石散3g/次，一日三次口服，口服時(shí)，應(yīng)將蒙脫石散粉劑溶于50ml溫開(kāi)水中，攪拌均勻后口服，使藥液充分覆蓋腸道粘膜起到保護(hù)作用。為減少腸道炎癥或毒素引起的水、電解質(zhì)過(guò)渡分泌，予消旋卡多曲顆粒30mg/次，一日三次口服。去纖苷為治療TA-TMA的二線藥物[11]，具有促纖溶、抗血栓形成、抗缺血、抗炎和抗黏附活性。使用過(guò)程中，應(yīng)獨(dú)立通道使用，滴注時(shí)間2小時(shí)，每6小時(shí)給藥一次，準(zhǔn)時(shí)用藥。該患兒治療藥物較多，護(hù)士治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用藥要求，準(zhǔn)確遵醫(yī)囑給藥，熟知藥物副作用，觀察患兒用藥后相關(guān)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

2.6 心理護(hù)理

造血干細(xì)胞移植病人移植期間入住封閉、狹小的空間，與外界隔離，會(huì)產(chǎn)生不同程度的孤獨(dú)感、恐懼感、歉疚感及被拋棄感[14]。治療期間，醫(yī)護(hù)人員多與患兒及家屬溝通，傾聽(tīng)其主訴及情感需求。家庭成員的密切關(guān)系，高度的依賴(lài)感，使得家庭的支持是病人重要的支持資源[15-16]。本科室采用家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式，由患兒母親陪同，鼓勵(lì)其他家屬在探視時(shí)間通過(guò)玻璃窗口以電話的方式與患兒交流，緩解患兒心理孤獨(dú)感。日記法[17]能夠顯著降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率及抑郁發(fā)生率，鼓勵(lì)陪護(hù)家屬以日記的形式，通過(guò)文字記錄患兒移植中的關(guān)鍵事件。由于隔離的環(huán)境使得患兒與其他病人之間難以建立溝通的橋梁，我科建立微信群，采用同伴教育的方式給予患兒支持。同時(shí)，我科與公益組織聯(lián)合建立腫瘤病房特色的音樂(lè)治療、游戲治療，與游戲治療師，音樂(lè)治療師協(xié)同為患兒提供相應(yīng)的心理治療緩解患兒的焦慮，孤獨(dú)感等。因此，該患兒住院期間以較好的心態(tài)面對(duì)各項(xiàng)治療。

3 小結(jié)

該患兒是異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)腸道移植物抗宿主病合并血栓性微血管病，伴有重度腹瀉，病程長(zhǎng)，治療難度大，對(duì)患兒的心理，生理帶來(lái)極大的影響，增加了護(hù)理的難度。護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)性隔離，預(yù)防感染，針對(duì)患兒重度腹瀉的情況，加強(qiáng)觀察，失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，皮膚護(hù)理，維持水電解質(zhì)穩(wěn)定，加強(qiáng)TA-TMA的觀察，用藥護(hù)理及心理護(hù)理。但護(hù)理過(guò)程中仍存在不足之處，大量腹瀉的患者管理仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，可作為以后研究的方向。