劉寧

（黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院藥學(xué)部，貴州 興義 562400）

0 引言

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction,ADR）是指能導(dǎo)致出生異常、患者住院或出院延遲、顯著或永久器官功能損害、傷殘甚至死亡等重要醫(yī)學(xué)事件的ADR，也是ADR監(jiān)測(cè)工作的重點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年住院患者中，至少有50萬人系因嚴(yán)重ADR入院[1]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極總結(jié)本機(jī)構(gòu)嚴(yán)重ADR發(fā)生情況，分析其相關(guān)因素，是促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全的必要措施?，F(xiàn)對(duì)黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近年上報(bào)的嚴(yán)重ADR報(bào)告進(jìn)行分析，探討我院嚴(yán)重ADR發(fā)生特點(diǎn)與規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集我院2017年7月至2019年6月上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的嚴(yán)重ADR報(bào)告187例，采用Excel 2013軟件對(duì)報(bào)告中患者的性別及年齡、給藥途徑、藥物類別、累及器官/系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)、ADR損害及轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其中藥物類別、累及器官/系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)兩個(gè)因素進(jìn)行帕累托分析；依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]對(duì)嚴(yán)重ADR涉及藥品進(jìn)行分類；依據(jù)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告管理辦法》[3]評(píng)估嚴(yán)重ADR損害情況。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生嚴(yán)重ADR患者的性別和年齡

187例發(fā)生嚴(yán)重ADR的患者中，男性86例，女性101例；年齡＞50歲以上者103例（占比55.08%）。結(jié)果見表1。

表1 發(fā)生嚴(yán)重ADR 患者的性別及年齡分布

2.2 引發(fā)嚴(yán)重ADR的給藥途徑

在引發(fā)嚴(yán)重ADR的各種給藥途徑中，以靜脈滴注最為常見（207例次，占比73.14%），其次為口服給藥（43例次，占比15.19%）。結(jié)果見表2。

表2 引發(fā)嚴(yán)重ADR 的給藥途徑分布

2.3 引發(fā)嚴(yán)重ADR的藥物類別

187例嚴(yán)重ADR報(bào)告共涉及11類藥物。其中，抗腫瘤藥引起的嚴(yán)重ADR病例數(shù)最多（191例次），累計(jì)構(gòu)成比67.49%，為主要影響因素（A類）；抗感染藥和心血管系統(tǒng)用藥的累計(jì)構(gòu)成比分別為85.51%和89.05%，為次要影響因素（B類）。藥物類別分布情況及其帕累托分析見表3。

2.4 引發(fā)5例以上嚴(yán)重ADR的藥品

引發(fā)5例以上嚴(yán)重ADR的藥品大多為注射劑型，主要為抗腫瘤藥物和抗感染藥物，抗腫瘤藥物品種以順鉑和紫杉醇為主，抗感染藥物品種包括阿昔洛韋、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2:1）和左氧氟沙星。結(jié)果見表4。

表3 引發(fā)嚴(yán)重ADR 的藥物類別分布及其帕累托分析

表4 引發(fā)5 例以上嚴(yán)重ADR 的藥品

2.5 嚴(yán)重ADR累及器官和（或）系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

187例嚴(yán)重ADR主要影響血液系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，主要臨床表現(xiàn)包括：骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高、嘔血、黑便、心悸、血壓升高或降低、呼吸困難等。累及器官/系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)及其帕累托分析,見表5。

2.6 嚴(yán)重ADR的損害情況及轉(zhuǎn)歸

187例嚴(yán)重ADR對(duì)機(jī)體的損害情況中，導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生例數(shù)最多（137例次，占比71.73%）。結(jié)果見表6。轉(zhuǎn)歸情況如下：好轉(zhuǎn)110例（占比58.82%），痊愈45例（占比24.06%），不詳19例（占比10.16%），未好轉(zhuǎn)12例（占比6.42%），死亡1例（占比0.53%）。

表5 嚴(yán)重ADR 累及器官和（或）系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)及其帕累托分析

表6 嚴(yán)重ADR 的損害情況分布

3 討論

3.1 嚴(yán)重ADR與患者性別、年齡的關(guān)系

由表1可知，我院發(fā)生嚴(yán)重ADR的患者男女比例約為0.85:1，與國(guó)內(nèi)許倍銘[4]等的報(bào)道類似。但也有調(diào)查顯示男性多于女性[5]或男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，提示嚴(yán)重ADR的發(fā)生可能與性別差異無必然關(guān)系。

本調(diào)查顯示，嚴(yán)重ADR在各個(gè)年齡段均有發(fā)生，較多地集中于＞50歲者，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4-5]。這可能與中老年人肝腎功能減退，聯(lián)合用藥較多有關(guān)[7-8]。提示對(duì)于老年患者，應(yīng)根據(jù)其生理狀態(tài)制訂個(gè)體化藥物治療方案，盡量避免聯(lián)合使用存在潛在相互作用的藥物，并加強(qiáng)對(duì)老年患者的用藥宣教與用藥監(jiān)護(hù)。

3.2 嚴(yán)重ADR與給藥途徑的關(guān)系

本調(diào)查顯示，引發(fā)嚴(yán)重ADR給藥途徑主要是靜脈滴注，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。已有研究表明，不經(jīng)肝臟首關(guān)代謝、制劑輔料及雜質(zhì)、輸液配制及輸注不當(dāng)?shù)纫蛩鼐鶎?dǎo)致靜脈給藥具有較高的ADR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，在臨床藥物治療實(shí)踐中，應(yīng)盡量避免不必要的靜脈滴注給藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的稀釋溶劑和稀釋濃度進(jìn)行配制，并注意控制輸液滴注速度，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。

3.3 關(guān)注抗腫瘤藥物與抗感染藥物所致嚴(yán)重ADR

由表3、表4可知，抗腫瘤藥物引發(fā)嚴(yán)重ADR的病例數(shù)最多，具體品種以順鉑和紫杉醇為主。順鉑和紫杉醇均屬細(xì)胞毒類藥物，在兩藥引發(fā)的嚴(yán)重ADR中，以重度骨髓抑制不良反應(yīng)最為常見。此外，尚有2例紫杉醇所致的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心悸、血壓降低、頭昏、暈厥等。因此，在臨床使用細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)；在使用紫杉醇等易引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物時(shí)，應(yīng)在用藥前詳細(xì)詢問患者既往用藥史及藥物過敏史，對(duì)有過敏體質(zhì)的患者可給予地塞米松、組胺H1受體拮抗劑等進(jìn)行預(yù)處理[11,12]，用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以便在發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)能及時(shí)采取救治措施，保障患者用藥安全。

抗感染藥物所致嚴(yán)重ADR的比例較高，主要品種為阿昔洛韋、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和左氧氟沙星。在本調(diào)查中，阿昔洛韋引發(fā)的嚴(yán)重ADR多見于肝、腎功能損害。因此，對(duì)合并急、慢性腎功能不全或嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)禁用或慎用阿昔洛韋，在用藥過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)[13]。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉所致嚴(yán)重ADR主要表現(xiàn)為血細(xì)胞減少和肝功能損害，臨床用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。左氧氟沙星引發(fā)的嚴(yán)重ADR中，有3例為嚴(yán)重的精神行為異常不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為譫妄、煩躁、妄想等。該3例患者年齡均在65歲以上，既往無腎功能不全病史，均給予左氧氟沙星注射劑成人常規(guī)劑量（0.5 g/d）靜脈滴注，這提示對(duì)于老年患者，應(yīng)高度重視氟喹諾酮類藥物引發(fā)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 關(guān)注嚴(yán)重ADR的損害情況

由表5可知，嚴(yán)重ADR主要引起血液系統(tǒng)損害和肝膽系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為骨髓抑制、血細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶異常升高等。上述不良反應(yīng)發(fā)生較為隱蔽，不易被及時(shí)察覺。提示在臨床使用具有潛在血液系統(tǒng)毒性和肝毒性藥物前，應(yīng)明確患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝腎功能水平等基礎(chǔ)生理狀態(tài)；在用藥過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血常規(guī)、肝腎功能的監(jiān)測(cè)，提升對(duì)該類藥物不良反應(yīng)的預(yù)警能力。

由表6可知，我院嚴(yán)重ADR所致的損害中，危及生命的情況占7.33%，表明嚴(yán)重ADR對(duì)患者用藥安全的威脅不容忽視。一方面，可通過建立嚴(yán)重ADR的應(yīng)急處理預(yù)案，保證搶救藥品及設(shè)備在位，加強(qiáng)ADR主動(dòng)監(jiān)測(cè)等措施，確保發(fā)生嚴(yán)重ADR的患者能得到及時(shí)救治；同時(shí)，應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)嚴(yán)重ADR發(fā)生原因和處理方法開展分析、討論和總結(jié)，提升藥物警戒能力。另一方面，臨床藥師應(yīng)深入臨床實(shí)際協(xié)助制訂藥物治療方案，加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，積極開展藥物安全信息宣傳，以期盡可能減少嚴(yán)重ADR的發(fā)生，減輕對(duì)患者健康的損害[9]。

綜上所述，全面收集藥品嚴(yán)重ADR報(bào)告信息，科學(xué)評(píng)估和管控藥品臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保障患者用藥安全具有重要意義。嚴(yán)重ADR的發(fā)生與多種因素相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善ADR報(bào)告與監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，不斷強(qiáng)化對(duì)ADR，特別是嚴(yán)重ADR信息情報(bào)的搜集能力，及時(shí)總結(jié)分析安全用藥信息，切實(shí)促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。