韓志強(qiáng)，肖南

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

外科學(xué)是一門具有高度實(shí)踐性的科學(xué),通過手術(shù)的方式治療疾病是它主要的治療手段，它是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要的組成成員[1-2]。在外科臨床診治過程中，臨床技能是其治療疾病過程中必須用到的基本技能，是外科學(xué)的重要組成部分之一，在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中也具有重要的地位[3]。外科臨床技能操作技術(shù)是在校大學(xué)醫(yī)學(xué)生必須掌握的技能,規(guī)范、嫻熟、標(biāo)準(zhǔn)的外科操作技能是成為一名合格外科醫(yī)生的基礎(chǔ)[4]，能有效降低外科手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險，預(yù)防醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。在校大學(xué)醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平直接影響到今后的工作質(zhì)量，如何讓大學(xué)醫(yī)學(xué)生快速、熟練的掌握外科臨床技能是一項(xiàng)艱巨的教學(xué)任務(wù)。既往學(xué)校外科臨床技能培訓(xùn)教學(xué)大多都是采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式（即教師講授-教師演示-學(xué)生練習(xí)-教師總評）進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生大多處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài),加上外科臨床操作本身的趣味性欠佳，繼而在操作的重點(diǎn)及細(xì)節(jié)上處理的不夠滿意，從而嚴(yán)重影響臨床技能操作的考核成績，也必將給其今后的外科臨床工作留下隱患。本研究將在傳統(tǒng)的教學(xué)模式上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，將自評與互評的環(huán)節(jié)加入到傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，即采用教師講授-教師演示-學(xué)生練習(xí)-學(xué)生自評-學(xué)生互評-教師總評的模式，以探討其在外科臨床操作培訓(xùn)中教學(xué)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象與方法

選取廣西醫(yī)科大學(xué)大三臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生56人，其中男學(xué)生26人，女學(xué)生30人，選入的所有研究對象均已簽署知情告知同意書。隨機(jī)分成4個小組，每個小組14人，將4個小組隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組兩個大組，每大組由2個小組組成各28人。

1.2 教學(xué)實(shí)施方法

根據(jù)廣西醫(yī)科大學(xué)外總技能教學(xué)的進(jìn)度安排，選取換藥拆線、消毒鋪巾這兩項(xiàng)外科最常用的臨床技能操作進(jìn)行理論講授、操作示教、練習(xí)和考核。兩項(xiàng)臨床技能操作的教學(xué)過程均由同一教師完成 。對照組采用四部法進(jìn)行教學(xué)，即第一步教師講授臨床技能操作相關(guān)理論知識，第二步教師進(jìn)行相關(guān)技能操作演示示范，第三步學(xué)生自己自主練習(xí)相關(guān)操作，第四步教師對學(xué)生自主練習(xí)的相關(guān)問題進(jìn)行總的評價（教師講授-教師演示-學(xué)生練習(xí)-教師總評教師），實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中引入自評與互評模式進(jìn)行教學(xué)，即教師講授-教師演示-學(xué)生練習(xí)-學(xué)生自評-學(xué)生互評-教師總評的教學(xué)模式，具體過程為第一步教師講授臨床技能操作相關(guān)理論知識，第二步教師進(jìn)行相關(guān)技能操作演示示范，第三步學(xué)生自己自主練習(xí)相關(guān)操作，第四步學(xué)生本人對自己的操作過程作出相應(yīng)的自我評價，第五步同組同學(xué)對被評價者的操作過進(jìn)行互相評價，第六步教師對學(xué)生自主練習(xí)的相關(guān)問題進(jìn)行總的評價，每項(xiàng)操作總課時為5個學(xué)時。根據(jù)廣西醫(yī)科大學(xué)外科總論教研室制定的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，分別在練習(xí)結(jié)束后立刻進(jìn)行考核，每項(xiàng)操作均以百分制計算，由兩名負(fù)責(zé)外科技能培訓(xùn)的教師進(jìn)行評分，考核成績?yōu)?名教師的平均分，具體考核標(biāo)準(zhǔn)包括操作前準(zhǔn)備、具體操作步驟及操作后處理等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用配對t檢驗(yàn)，以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組大三臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生外科臨床技能操作考核成績比較，實(shí)驗(yàn)組兩項(xiàng)外科臨床技能操作考核成績均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組大三臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生外科技能操作考核成績相關(guān)性比較（分， ）

表1 兩組大三臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生外科技能操作考核成績相關(guān)性比較（分， ）

3 討論

外科臨床技能操作是醫(yī)學(xué)大學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)療工作前的必修課程，在整個醫(yī)學(xué)教育體系中有著重要的地位，不僅是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，也是判斷醫(yī)學(xué)大學(xué)生是否具備臨床工作能力的關(guān)鍵[5]。

如何在有限的時間內(nèi)使醫(yī)學(xué)大學(xué)生快速并牢固的掌握外科臨床技能操作，同時能將其很好的應(yīng)用于臨床是醫(yī)學(xué)大學(xué)生臨床教學(xué)中的難題。外科臨床技能操作雖然是操作性很強(qiáng)的課程，但要將其很好的應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中，也必須掌握好其相關(guān)的理論知識和應(yīng)用的指證。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在教授外科臨床技能操作過程時，將其完整的教學(xué)過程大致分為理論課講授、操作示教、學(xué)生自主練習(xí)、教師總評等大致相同的幾個部分，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式在過去的教學(xué)中也是大多教師比較認(rèn)可的教學(xué)模式，它的教學(xué)效果相當(dāng)也是比較好的。但是隨著現(xiàn)代外科技術(shù)日新月異的變化和發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)習(xí)任務(wù)是擺在醫(yī)學(xué)大學(xué)生面前的實(shí)際問題，為了更好的適應(yīng)和掌握現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)的技術(shù)的發(fā)展，如果能探討出一種更好的教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)大學(xué)生在有限的時間內(nèi)較好的掌握外科臨床技能操作，將讓醫(yī)學(xué)大學(xué)生騰出更多的時間學(xué)習(xí)更多的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識。

傳統(tǒng)的外科臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中，學(xué)生通常處于被動接受的狀態(tài)，缺乏明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，對外科臨床技能培訓(xùn)的過程、策略及結(jié)果缺乏思考，對自身操作過程中出現(xiàn)的問題缺乏自我反思和加深印象，比較容易出現(xiàn)對外科臨床技能操作相關(guān)內(nèi)容掌握不牢、一知半解的情況，大學(xué)生學(xué)習(xí)主動性與積極性也沒有得到充分的激發(fā)。在外科臨床技能培訓(xùn)過程中，老師和學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間缺乏有效的互動，對外科臨床技能培訓(xùn)的細(xì)節(jié)、難點(diǎn)和容易出錯點(diǎn)缺乏必要的交流和溝通。學(xué)生本該是學(xué)習(xí)的主體，也應(yīng)該是評價的主體[6]。所以，學(xué)生的自評與互評相當(dāng)重要，學(xué)生的自評以及學(xué)生之間的相互評價也有助于把學(xué)生從被動的受評者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膮⑴c者[7]。自評與互評方式相互結(jié)合，實(shí)際上也是評價者與被評價者之間的自我反思及有效互動的過程，是學(xué)生自主學(xué)習(xí)及學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)有效結(jié)合的過程。

學(xué)生自評就是讓學(xué)生自己對照外科技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)對自己的操作過程作一個簡要的自評，充分發(fā)揮自身的主觀能動性，作一個主觀性的評價，發(fā)現(xiàn)自己在操作過程中的優(yōu)點(diǎn)和存在的不足。學(xué)生自我評價是其自我認(rèn)識和自我教育的一種方法，也將為教師提供學(xué)生掌握相關(guān)操作知識的牢靠程度的信息，教師改進(jìn)教學(xué)方法和手段的直接來源就是學(xué)生的學(xué)習(xí)信息的提供，學(xué)生自評對于后期同學(xué)的互評也有一定的參考作用。學(xué)生互評就是讓全體同學(xué)對照外科技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)對該同學(xué)的操場過程進(jìn)行評價，讓所有學(xué)生都主動思考及積極參與。學(xué)生互評是幫助被評者正確“認(rèn)識自我”的重要手段，能使學(xué)生清醒地認(rèn)識自己操作過程中的優(yōu)點(diǎn)和存在的問題，在今后的技能操作過程中不斷完善自我，更好更快的更牢靠的掌握外科技能操作相關(guān)知識。學(xué)生通過自評、互評，充分發(fā)揮了學(xué)生評價的主體性，同時通過教師總評也進(jìn)一步體現(xiàn)了教師的引導(dǎo)作用。自評和互評式學(xué)習(xí)性評價通過學(xué)生的自我評價和同學(xué)之間的互相評價，使技能操作的課堂學(xué)習(xí)從以教師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向?yàn)橐詫W(xué)生為主導(dǎo)，教師將從傳統(tǒng)教學(xué)模式中的主導(dǎo)者轉(zhuǎn)為真正的引導(dǎo)者，學(xué)生也將從被動學(xué)習(xí)的接受者轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)的探索者，從而更加積極的參與外科技能操作培訓(xùn)的整個教學(xué)過程中，大學(xué)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性得到很大的提高。

本研究通過選取換藥拆線、消毒鋪巾這兩項(xiàng)外科最常用的臨床技能操作進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，對照組大三醫(yī)學(xué)生采用教師講授-教師演示-學(xué)生練習(xí)-教師總評的傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中引入自評與互評模式進(jìn)行教學(xué)，即教師講授-教師演示-學(xué)生練習(xí)-學(xué)生自評-學(xué)生互評-教師總評的教學(xué)模式。通過課后考核發(fā)現(xiàn)，在外科臨床技能訓(xùn)練中引入自評與互評的教學(xué)模式能有效提高大三醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練的考試成績。在教學(xué)培訓(xùn)的過程中，教師能明顯的觀察到，實(shí)驗(yàn)組的大三醫(yī)學(xué)生在技能的練習(xí)中具有較高的主動性和積極性,他們在進(jìn)行外科臨床技能操作練習(xí)的過程中目標(biāo)相對明確,通過自評能比較清晰的認(rèn)識到操作的重點(diǎn)和距離標(biāo)準(zhǔn)操作的差距,并能進(jìn)行積極主動地思考，找出解決的方案并修正自身的差距，從而更好的、更標(biāo)準(zhǔn)的完成各項(xiàng)臨床技能操作。在互評中，同學(xué)之間積極討論和互動，尤其是對于一些技能操作的細(xì)節(jié)和重點(diǎn)進(jìn)行有效的溝通，通過彼此之間思維的碰撞和交集，本著負(fù)責(zé)任的態(tài)度指出其他同學(xué)在技能操作過程中的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，并能從同學(xué)們的評價中了解到自身操作中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),與自評形成一個鮮明的對比。無論是自評還是互評,學(xué)生在每一次評價前都必須對該項(xiàng)操作的重點(diǎn)知識及正確操作方法進(jìn)行回顧，使操作的重點(diǎn)和細(xì)節(jié)反復(fù)在學(xué)生腦海中再現(xiàn)，進(jìn)一步加深對相關(guān)外科臨床操作知識的鞏固和記憶，更好的掌握各項(xiàng)臨床技能操作，提高技能操作的考核成績。

綜上實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，自評與互評教學(xué)模式在外科臨床技能訓(xùn)練中具有較好的教學(xué)意義，不僅能培養(yǎng)學(xué)生對學(xué)習(xí)自我負(fù)責(zé)的認(rèn)真態(tài)度，幫助學(xué)生反思自己的學(xué)習(xí)及操作進(jìn)程，提高學(xué)生的主體意識，并且能達(dá)到互相學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短、共同提高的學(xué)習(xí)目的。從而有效提高了大三醫(yī)學(xué)生外科臨床技能培訓(xùn)的效果，并促進(jìn)了他們自主學(xué)習(xí)的能力，為今后在臨床實(shí)際工作中熟練應(yīng)用外科臨床技能相關(guān)操作技術(shù)打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。但其具體的教學(xué)成果是否值得醫(yī)學(xué)院校廣泛推廣，還得進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)或是加大參與實(shí)驗(yàn)的學(xué)生量，以驗(yàn)證其是否適應(yīng)大多數(shù)當(dāng)代醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)需求。