惠瞳，陳穎慧，王黃震

1陜西省人民醫(yī)院肛腸外科，西安 710061

2寶雞市中心醫(yī)院腫瘤外科，陜西 寶雞 721000

直腸癌是中國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率居全部惡性腫瘤第五位[1]。隨著中國社會的不斷發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病逐漸趨于年輕化[2]。低位、超低位直腸癌占全部直腸癌的70%～80%，直腸腫瘤下緣部分與肛門距離＜5 cm定義為超低位直腸癌[3]。相關(guān)研究顯示，超低位直腸癌患者多采用Miles術(shù)治療，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者自我形象、生理功能會發(fā)生變化，進(jìn)而損害身心健康，影響患者的預(yù)后[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，保肛手術(shù)及新輔助化療逐漸應(yīng)用于直腸癌的治療中，均取得了顯著的效果[5]。內(nèi)括約肌切除術(shù)治療直腸癌的效果顯著，且能夠保留一定的肛門功能，可明顯提高患者的生活質(zhì)量[6]。術(shù)后復(fù)發(fā)是直腸癌患者死亡的重要原因，因此，如何降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前臨床研究的熱點[7]。術(shù)前化療已被證實能夠提高直腸癌的手術(shù)切除率及保肛率[8]?；诖耍狙芯刻接懶g(shù)前新輔助化療在超低位直腸癌內(nèi)括約肌切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年1月陜西省人民醫(yī)院收治的超低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣與肛門距離＜5 cm；②經(jīng)病理檢查確診為直腸癌；③肛門括約肌正常、未被腫瘤侵犯；④不存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；⑤病歷資料完整，且能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并其他器官功能損傷；③存在排便功能障礙；④合并精神疾病，不能正常溝通交流。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入94例超低位直腸癌患者，依據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組47例，對照組患者給予內(nèi)括約肌切除術(shù)治療，觀察組患者內(nèi)括約肌切除術(shù)前給予新輔助化療。對照組中男33例，女14例；年齡（55.82±6.55）歲；腫瘤體積（3.47±0.58）cm3；腫瘤至肛門距離（3.51±0.46）cm；分化程度：中分化22，高分化25例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期15例，Ⅲ期13例。觀察組中男31例，女16例；年齡（56.18±6.72）歲；腫瘤體積（3.43±0.52）cm3；腫瘤至肛門距離（3.46±0.44）cm；分化程度：中分化23例，高分化24例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例。兩組患者性別、年齡和腫瘤體積等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者給予內(nèi)括約肌切除術(shù)治療，氣管插管全身麻醉后建立氣腹，將氣腹壓維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后在麥?zhǔn)宵c、距離麥?zhǔn)宵c頭側(cè)10 cm處及臍下以及反麥?zhǔn)宵c位置依次建立操作孔，依據(jù)全系膜切除術(shù)的治療原則完全切除系膜與腫瘤，將骶骨直腸的韌帶及肛提肌離斷至肛管括約肌上緣，充分暴露內(nèi)部組織，在腫瘤病灶下緣2 cm位置切開肛門、肛管，在肛管長軸垂直方向沿上游切開（肛管外括約肌間隙），若腫瘤浸潤程度在一側(cè)病灶或較高，應(yīng)沿齒狀線的上緣水平線切斷直腸并保留齒狀線的感覺功能。

觀察組患者在內(nèi)括約肌切除術(shù)前給予新輔助化療，化療方案為奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFOX4）方案：第1天，奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注，持續(xù)滴注時間＞2 h；第1、2天，亞葉酸鈣200 mg/m2靜脈滴注，持續(xù)滴注時間＞2 h；第1、2天，5-氟尿嘧啶400 mg/m2輸液泵靜脈滴注，5 ml/h速率靜脈給藥，持續(xù)給藥時間為22 h。14天為1個周期，共化療4個周期?；熎陂g不良反應(yīng)予以對癥處理，化療結(jié)束后視患者身體狀況休息后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間。②治療前后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。③治療前后，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，包括糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口瘺、肛門疼痛、吻合口感染、肝功能損傷等。⑤采用家庭隨訪及電話隨訪的方法對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪時間截至2022年1月，比較兩組患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間及術(shù)后首次排氣時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者 TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本組治療前，但觀察組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者CA19-9、CA125、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CA19-9、CA125、CEA水平均低于本組治療前，且觀察組患者CA19-9、CA125、CEA水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.13%（1/47），低于對照組患者的19.15%（9/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.483，P=0.019）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 預(yù)后情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的復(fù)發(fā)率為2.13%（1/47），低于對照組患者的19.15%（9/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.483，P=0.019）；觀察組患者的轉(zhuǎn)移率為0%，低于對照組患者的12.77%（6/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.451，P=0.035）。

3 討論

超低位直腸癌的常用手術(shù)方式為Miles術(shù)，雖能夠有效切除病灶，但該手術(shù)會嚴(yán)重破壞患者的肛門，術(shù)后易出現(xiàn)排便失控情況，給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷[9-10]。由于超低位直腸癌病灶與肛門距離較近，因此治療期間，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的要求較高，若操作不當(dāng)會嚴(yán)重?fù)p傷患者的肛門組織，影響肛門的正常功能[11-12]。內(nèi)括約肌切除術(shù)能夠為患者保留一定的肛門功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量[13]。術(shù)前新輔助化療最早應(yīng)用于中晚期乳腺癌中，目前已廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的術(shù)前治療中[14]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，直腸癌手術(shù)中保留患者的全部內(nèi)括約肌、黏膜，能夠使患者術(shù)后維持良好的控便功能[15]。但相關(guān)研究表明，手術(shù)治療直腸癌若保留患者肛提肌、肛管、內(nèi)外括約肌等，會增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[16]。術(shù)前化療被認(rèn)為是提高直腸癌局部切除率、降低復(fù)發(fā)率的有效手段之一[17]。常規(guī)放療所需的時間較長，會影響手術(shù)的正常進(jìn)行，影響治療效果。而新輔助化療在提高患者局部化療藥物濃度的同時，更有助于提高疾病控制效果[18]。本研究對超低位直腸癌患者內(nèi)括約肌切除術(shù)前應(yīng)用新輔助化療，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間及術(shù)后首次排氣時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，表明術(shù)前應(yīng)用新輔助化療有助于提高超低位直腸癌的治療效果。

腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移多局限在內(nèi)臟結(jié)構(gòu)內(nèi)，而內(nèi)外括約肌間為內(nèi)臟結(jié)構(gòu)及周圍軀體骨骼結(jié)構(gòu)所統(tǒng)合的胚胎平面，因此，直腸癌細(xì)胞較少對肛門內(nèi)外括約肌進(jìn)行侵犯[19]。手術(shù)作為一種侵入性操作，會使患者產(chǎn)生一定的炎性反應(yīng)。TNF-α、CRP、IL-6是臨床常用的炎性指標(biāo)，對其進(jìn)行檢測能夠準(zhǔn)確評估患者的炎性反應(yīng)程度[20]。本研究對超低位直腸癌患者內(nèi)括約肌切除術(shù)前應(yīng)用新輔助化療，觀察組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，表明術(shù)前新輔助化療有助于降低手術(shù)炎性反應(yīng)。

腫瘤標(biāo)志物與腫瘤細(xì)胞生長代謝密切相關(guān)，通過檢測血清腫瘤標(biāo)志物水平有助于對患者病情的判斷及治療[21]。CA125是一種糖類抗原，在腸癌患者中多呈高表達(dá)；CA19-9作為低聚糖類抗原的一種，在消化系統(tǒng)腫瘤中呈高表達(dá)[22]；CEA是一種富含多糖的蛋白質(zhì)復(fù)合物，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中高表達(dá)[23]。本研究對超低位直腸癌患者內(nèi)括約肌切除術(shù)前應(yīng)用新輔助化療，結(jié)果顯示，觀察組患者CA19-9、CA125、CEA水平均低于對照組，說明術(shù)前新輔助化療能夠降低患者的腫瘤標(biāo)志物水平。

綜上所述，超低位直腸癌患者內(nèi)括約肌切除術(shù)前應(yīng)用新輔助化療，能夠提高手術(shù)效果，降低炎性因子水平和腫瘤標(biāo)志物水平。