王曉瑛 陳靜 楊新新

帕金森病是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，除表現(xiàn)為常見的運動癥狀以外，還可出現(xiàn)非運動癥狀如焦慮、抑郁、疲勞、出汗、尿便異常等［1-2］，甚至影響心臟功能［3］。研究［4］發(fā)現(xiàn)帕金森病患者心率變異性、血壓等指標(biāo)較健康人群增高。131I-間碘芐胍心肌顯像可用于心臟交感神經(jīng)功能的檢測，是目前評價帕金森病患者心臟功能最具有意義、準(zhǔn)確性最高的檢查方法［5］，但臨床尚未普及，且檢測費用高。因此，尋找有效的評估帕金森病患者心臟功能的替代方法對評估整體病情及疾病進(jìn)展程度具有重要的臨床意義。左室心肌質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）是評價左室功能及病變程度的一個重要指標(biāo)，既往研究［6］發(fā)現(xiàn)LVMI偏低的患者心腦血管疾病的發(fā)生率較低，提示其在評價心臟功能方面具有重要價值。本課題組前期研究［7-8］應(yīng)用實時三維超聲心動圖（real-time threedimensional echocardiography，RT-3DE）準(zhǔn)確評估了房間隔缺損、室間隔缺損及糖尿病患者的左室心肌質(zhì)量，證實了LVMI與先天性心臟病、糖尿病的關(guān)系?；诖耍狙芯繎?yīng)用RT-3DE檢測帕金森病患者LVMI，并分析其相關(guān)影響因素，旨在評估帕金森病對心臟功能的影響程度。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2021年10月于我院確診的帕金森病患者75例，帕金森病的診斷參照運動障礙協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Hoehn-Yahr分級標(biāo)準(zhǔn)［9］分為早期組（1～2級）36例，男20例，女16例，年齡52.1～78.6歲，中位年齡65.9歲；中晚期組（3～5級）39例，男21例，女18例，年齡59.9～79.4歲，中位年齡70.7歲。另選年齡、性別與之匹配的健康成人75例為健康對照組，男40例，女35例，年齡50.3～77.8歲，中位年齡68.6歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz；配備實時三維超聲成像系統(tǒng)，內(nèi)置3DQ分析軟件。受檢者取左側(cè)臥位，同步連接Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電圖。首先將三維探頭置于心尖部，選取圖像清晰的心尖四腔心切面，將包含室間隔右室面和心外膜面的整個左室腔置于圖像中心，囑受檢者屏住呼吸，啟動“Full volume”成像鍵，采集由連續(xù)4個心動周期圖像疊加而成的三維數(shù)據(jù)庫。然后應(yīng)用儀器內(nèi)置的三維圖像工作站進(jìn)行分析處理，選擇心外膜、心內(nèi)膜均清晰顯示的全容積圖像，調(diào)整滿意后采用半自動勾邊技術(shù)結(jié)合手動調(diào)整勾畫出完整的心外膜及心內(nèi)膜，以心電圖R波代表舒張末期、T波代表收縮末期，測量舒張末期左室心外膜體積、左室舒張末容積、左室收縮末容積、每搏輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），并計算左室心肌質(zhì)量，所有參數(shù)均連續(xù)測量3次，取平均值。見圖1～3。為消除身高、體質(zhì)量、年齡等因素對測值的影響，將上述參數(shù)均用體表面積標(biāo)化，得到LVMI、左室舒張末容積指數(shù)（left ventricular enddiastolic volume index，LVEDVI）、左室每搏指數(shù)（left ventricular stroke volume index，LVSVI）。以上操作由兩名主治及以上超聲醫(yī)師完成。

2.臨床資料收集：查閱帕金森病患者的病歷資料，獲取性別、年齡、病程、血壓、美多芭等效劑量，并由兩名主治及以上臨床醫(yī)師對患者運動癥狀進(jìn)行評分。即當(dāng)帕金森病患者處于關(guān)期時，采用統(tǒng)一帕金森病評價量表（UPDRS）第三部分進(jìn)行評分，共包括14項，每項5級，以0～4分表示，總分56分，UPDRS評分越高，提示患者運動癥狀越重。美多芭等效劑量計算公式為：總左旋多巴劑量（mg）=左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片（mg）×1+左旋多巴控釋片（mg）×0.75+普拉克索（mg）×100+吡貝地爾（mg）×1+司來吉蘭（mg）×10+金剛烷胺（mg）×1。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，兩組比較采用Wilcoxon檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組RT-3DE參數(shù)比較

各組LVMI、LVSVI、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。中晚期組LVMI、LVSVI、LVEF均低于早期組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余參數(shù)兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 各組RT-3DE參數(shù)比較（±s）

表1 各組RT-3DE參數(shù)比較（±s）

與早期組比較，*P＜0.05；與健康對照組比較，#P＜0.05。LVMI：左室心肌質(zhì)量指數(shù)；LVEDVI：左室舒張末容積指數(shù)；LVSVI：左室每搏指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

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二、早期組與中晚期組臨床資料比較

早期組與中晚期組UPDRS評分、美多芭等效劑量、病程、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LVMI與帕金森病患者的UPDRRS評分、病程、美多芭等效劑量均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.512、-0.438、-0.621，P=0.024、0.004、0.019），與年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓均無相關(guān)性。見表3。

表3 LVMI與臨床資料的相關(guān)性分析

討 論

帕金森病目前被認(rèn)為是一種逐漸進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病，臨床常見，發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病。研究［1］發(fā)現(xiàn)帕金森病不僅可導(dǎo)致運動系統(tǒng)受累，還可以表現(xiàn)出多種非運動癥狀，如認(rèn)知障礙、精神癥狀、疲勞、便秘、出汗異常等，同時可累及心血管系統(tǒng)［10］。部分疾病可以影響心臟的血流動力學(xué)或壓力，從而使患者的左室心肌質(zhì)量發(fā)生改變。帕金森病患者的心臟交感神經(jīng)功能容易受累［11］，導(dǎo)致其心率變異性、血壓等增高，從而使患者心臟功能受損。有研究［12］報道應(yīng)用131I-間碘芐胍心肌顯像可檢測帕金森病患者的心臟交感神經(jīng)功能，從而判斷心肌受累情況，但該方法在臨床上不易操作。RT-3DE不受心臟幾何形狀的限制，無需模擬公式，且成像速度快、操作簡便，可準(zhǔn)確地測量患者左室收縮功能、LVMI等參數(shù)。故本研究應(yīng)用RT-3DE測量帕金森病患者LVMI，并分析其相關(guān)影響因素，旨在探討帕金森病對心臟功能的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中晚期組LVSVI、LVEF較早期組和健康對照組均降低（均P＜0.05），表明帕金森病在中晚期可累及心臟，其左室收縮功能已受到一定程度的影響，但此時LVSVI、LVEF仍在正常參考值范圍內(nèi)，推測患者處于心功能代償期。同時由于中晚期帕金森病患者的交感神經(jīng)持續(xù)受累，心率逐漸變慢，累及心肌，導(dǎo)致LVMI較早期帕金森病患者及健康成人減小。分析其機制，心臟交感神經(jīng)主要通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)與心臟中相應(yīng)的受體結(jié)合來調(diào)控心臟，從而引起心跳加速，心肌收縮力加強，使心臟發(fā)揮正常功能。如高血壓病患者可發(fā)生左室心肌質(zhì)量增大［13］，在其心肌細(xì)胞肥厚的發(fā)生與發(fā)展過程中，交感神經(jīng)的過度激活發(fā)揮著重要作用，而使用藥物如腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)功能則具有抑制心肌肥厚作用。研究［14］顯示去腎交感神經(jīng)術(shù)可以減少自發(fā)性高血壓大鼠左室肥厚，其機制可能與抑制交感神經(jīng)功能后壓力負(fù)荷下降有關(guān)，且相關(guān)炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白介素-6、NF-κB及TLR4表達(dá)的下降也有助于減少左室心肌重構(gòu)。而高血壓大鼠去腎交感神經(jīng)術(shù)后LVMI明顯減小［15］，表明交感神經(jīng)在左室心肌重塑的調(diào)控中也發(fā)揮著重要作用［16］。

帕金森病的病理特點是黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性丟失，從而導(dǎo)致多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少，其臨床癥狀會隨著疾病的進(jìn)展而逐漸加重。本研究入組的75例帕金森病患者中，中晚期組UPDRS評分、病程、美多芭等效劑量均較早期組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明隨著疾病的進(jìn)展，患者的癥狀逐漸加重。此外，中晚期組心率、收縮壓、舒張壓均較早期組降低（均P＜0.05），推測帕金森病患者心臟功能已受到影響，提示心臟也是帕金森病的“靶器官”之一。

本研究對影響帕金森病患者左室心肌質(zhì)量的因素進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVMI與UPDRS評分、病程、美多芭等效劑量均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.512、-0.438、-0.621，P=0.024、0.004、0.019），而與年齡、性別、心率、收縮壓和舒張壓均無相關(guān)性，可見影響帕金森病患者心肌質(zhì)量的主要因素是與帕金森病嚴(yán)重程度有關(guān)的指標(biāo)，提示對于帕金森病晚期患者，尤其是癥狀重、病程長、服用美多芭劑量大的患者可能需要重點關(guān)注其心臟功能。

由于目前臨床行131I-間碘芐胍心肌顯像檢查相對困難，本研究未將RT-3DE與131I-間碘芐胍心肌顯像結(jié)果進(jìn)行比較分析，可能導(dǎo)致結(jié)果有一定局限，有待該技術(shù)普及后進(jìn)行比較研究。

綜上所述，帕金森病患者在病程晚期可能影響心臟功能，應(yīng)用RT-3DE檢測LVMI可能有助于評估帕金森病對患者心臟功能的影響程度。