張仁容 鐘潔愉 李平 孫德勝

患者女，56歲，11年前及5年前分別行右乳改良根治術(shù)及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)切除術(shù)。乳腺手術(shù)后病理提示：右乳導(dǎo)管原位癌（高級(jí)別）；頸部淋巴結(jié)術(shù)后病理提示：（右頸部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移。今于我院行乳腺超聲檢查：右側(cè)腋窩近鎖骨下區(qū)見(jiàn)一大小約12 mm×5 mm的異常淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。3個(gè)月后復(fù)查乳腺超聲：右側(cè)腋窩及右側(cè)胸骨旁肌內(nèi)均見(jiàn)一淋巴結(jié)，大小分別約12 mm×6 mm和18 mm×16 mm，考慮轉(zhuǎn)移。腹部超聲檢查：肝S4段包膜下見(jiàn)一大小約77 mm×25 mm片狀低回聲，邊界不清晰，回聲尚均勻；CDFI于其內(nèi)可探及條狀血流信號(hào)（圖1）。超聲提示：肝S4段片狀低回聲區(qū)，性質(zhì)待定。超聲造影檢查：肝內(nèi)病灶動(dòng)脈相呈顯著彌漫性高增強(qiáng)，范圍與常規(guī)超聲范圍相似；門(mén)脈相至延遲相均未見(jiàn)明顯消退，總體呈高-等-等增強(qiáng)（圖2）。超聲造影提示：考慮良性病變（血管源性腫瘤？灌注異常？）。患者后于超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢，病理診斷：轉(zhuǎn)移性肝癌，考慮乳腺來(lái)源可能。免疫組化提示：PCK（+），

Vimentin（-），P63（+），EMA（+），CD10（-），ER（80%+），PR（-），Her-2（-），Ki-67（灶狀15%），人乳珠蛋白（+），GCDFP-15（-）。

討論：早期乳腺癌患者的5年生存率超過(guò)90%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后患者5年生存率下降至26%［1］。肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，但可導(dǎo)致耐藥性和更高的死亡率［2］。因此，早期、全面掌握乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的各種影像學(xué)特征極其重要，可為根治性肝切除術(shù)和延長(zhǎng)患者生存期提供依據(jù)。典型肝轉(zhuǎn)移性腫瘤內(nèi)部回聲表現(xiàn)多樣，且均有明顯占位感，多數(shù)存在“靶環(huán)征”，即癌灶周邊有較寬的低回聲暈環(huán)繞。另外，典型肝轉(zhuǎn)移性腫瘤超聲造影均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，原因?yàn)榘┰钪車(chē)爸醒胄纬稍S多新生動(dòng)脈，動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)和“快進(jìn)”模式；而轉(zhuǎn)移灶內(nèi)無(wú)正常肝組織，缺乏門(mén)脈系統(tǒng)，門(mén)脈相及延遲相均呈低或無(wú)增強(qiáng)和“快退”模式［3］。本例患者超聲造影呈彌漫性高-等-等增強(qiáng)，原因可能為病灶與正常肝組織交錯(cuò)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致病灶在門(mén)脈相和延遲相消退不佳，呈等增強(qiáng)。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移需與以下疾病相鑒別：①局灶性脂肪缺失，該病有脂肪肝背景，主要發(fā)生于膽囊、膽管及第一肝門(mén)等附近；超聲造影時(shí)低回聲區(qū)的增強(qiáng)強(qiáng)度與鄰近的正常肝實(shí)質(zhì)同步。本例無(wú)脂肪肝病史，發(fā)生部位也不典型，較易鑒別。②肝血管瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生，肝血管瘤是由大小不等的肝血竇構(gòu)成，內(nèi)部血流緩慢，造影劑不易出入，因此呈高-等-等增強(qiáng)，但常為向心性的快進(jìn)慢出或慢進(jìn)慢出表現(xiàn)；局灶性結(jié)節(jié)增生是由于肝動(dòng)脈血管畸形引起肝組織增生，并由內(nèi)向外構(gòu)成纖維分隔，動(dòng)脈供血豐富［4］，故動(dòng)脈相整體呈快速高增強(qiáng)，門(mén)脈相呈持續(xù)高增強(qiáng)，延遲相呈高或等增強(qiáng)。本例從高增強(qiáng)消退為等增強(qiáng)的時(shí)間較肝血管瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生更快。③肝上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤在動(dòng)脈相達(dá)峰時(shí)的增強(qiáng)強(qiáng)度更高。

總之，對(duì)于有癌癥病史的患者，若短期內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常聲像，應(yīng)警惕轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能。而肝內(nèi)占位感不強(qiáng)的片狀低回聲是否為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的特征性超聲表現(xiàn)之一，有待更多樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。