肖 軍，蔣 翔

武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430071）

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）包括克羅恩病（Crohn' s disease，CD）、潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和極少數(shù)未定IBD，是一類(lèi)累及腸道的慢性非特異性炎癥性腸病，其特點(diǎn)在于發(fā)病年齡和治愈率低，病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率高。IBD早期主要發(fā)生在工業(yè)化發(fā)達(dá)的西方國(guó)家，但隨著亞洲的工業(yè)化進(jìn)程以及西式生活的影響，我國(guó)的IBD患者也在逐漸增加。IBD診斷困難，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性疾病的基礎(chǔ)上才可作出診斷。此過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，病人身心健康遭受?chē)?yán)重?fù)p害，引起生活質(zhì)量的下降，甚至部分患者出現(xiàn)抑郁等情況。而且IBD目前無(wú)根治方案，只能誘導(dǎo)和維持緩解，需多次住院治療甚至手術(shù)，所用藥品特別是生物制劑的使用會(huì)產(chǎn)生較高的醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。因此，對(duì)于病人的早期診斷、早期治療尤為重要。其中內(nèi)鏡的診斷和治療在IBD患者的診治過(guò)程中占重要地位，其不僅用于判斷病變范圍、評(píng)估病情嚴(yán)重度，還可檢測(cè)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，內(nèi)鏡下治療狹窄、膿腫等情況。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）則結(jié)合普通內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點(diǎn)， 不僅可完成普通內(nèi)鏡的檢查，還能在超聲波引導(dǎo)下直觀的判斷病變性質(zhì)及深度。目前EUS在IBD領(lǐng)域的應(yīng)用已從基本的病情評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏轭A(yù)后的判斷、指導(dǎo)調(diào)整用藥，尤其是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)，可用于CD的肛周膿腫或腹腔膿腫的引流。本文就近年來(lái)EUS在IBD診斷過(guò)程中的應(yīng)用和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲內(nèi)鏡的特點(diǎn)

EUS由Hisanaga于1979年首次報(bào)道，1980年由Strohm正式命名。目前，EUS分為線陣掃描式和環(huán)型掃描式等，其原理在于將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂部，當(dāng)進(jìn)入人體后，既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察管腔黏膜情況，又可實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)換為超聲系統(tǒng)進(jìn)行掃描，獲得被檢查臟器及其周?chē)K器的情況。EUS下正常腸壁分5層，即第一層黏膜層（M）、第2層黏膜肌層（MM）、第3層黏膜下層（SM）、第4層固有肌層（MP）、第5層漿膜層（S），見(jiàn)圖1。

圖1 正常腸壁EUS圖像Figure 1. EUS image of normal bowel wall

2 超聲內(nèi)鏡在UC診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 在UC的診斷及活動(dòng)性評(píng)估中的應(yīng)用

UC是一種病因不明的結(jié)直腸慢性非特異性炎癥，典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為連續(xù)彌漫性淺表性炎癥病變，有小潰瘍形成，觸之易出血，嚴(yán)重者表面覆蓋膿性分泌物，少數(shù)潰瘍可融合。病理表現(xiàn)為炎癥局限于黏膜層及黏膜下層，黏膜基底部灶性或彌漫性漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴隱窩結(jié)構(gòu)變形破壞。準(zhǔn)確診斷UC及全面評(píng)估病情對(duì)其治療和預(yù)后十分重要。普通內(nèi)鏡及病理組織檢查只能評(píng)估黏膜表面情況，對(duì)黏膜下的炎癥損傷無(wú)法觀察及評(píng)估，從而影響UC病情活動(dòng)性的判斷[3]。在EUS的評(píng)估中，不僅能清晰顯示管壁的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病變起源變化，還可根據(jù)UC腸壁炎癥深度和腸壁總厚度來(lái)綜合評(píng)估其活動(dòng)性變化，有利于診斷及綜合病情評(píng)估與預(yù)后預(yù)估，為選擇治療方案和療效檢測(cè)提供依據(jù)[4-5]。

EUS下UC呈不同程度均勻腸壁增厚，且病變局限，很少累及固有肌層。曹立軍等對(duì)68例UC患者進(jìn)行EUS檢查發(fā)現(xiàn)，緩解期和活動(dòng)期UC的EUS下漿膜層回聲結(jié)構(gòu)正常，固有肌層-漿膜層間清晰光滑；且活動(dòng)期表現(xiàn)為連續(xù)性、對(duì)稱性腸壁不同程度增厚，部分患者腸壁旁出現(xiàn)淋巴結(jié)低回聲[6]。Ellrichmann等研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期UC患者腸壁厚度與正常人不同，其敏感度和特異度分 別 為 0.93 [95%CI（0.78，0.98）]、1.00[95%CI（0.79，1.00）][7]。評(píng)估 UC 疾病活動(dòng)度常用改良的 Truelove-Witts 分型，臨床測(cè)量指標(biāo)包括排便次數(shù)、便血、體溫、血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率與改良的 Mayo 評(píng)分，內(nèi)鏡下評(píng)估潰瘍形狀、大小以及是否出血等情況，但這些方法均不能全面的評(píng)估UC的炎癥嚴(yán)重程度，需綜合考慮[8-9]。EUS檢查在評(píng)估腸道炎癥的基礎(chǔ)上，可用超聲垂直評(píng)估腸壁的炎癥深度。研究表明，UC患者腸壁的厚度隨著病情的緩解而有所改善。因此，EUS可在病理基礎(chǔ)上更直觀體現(xiàn)患者的治療情況[10]。Shimizu等提出UC的EUS分型：I型，形似正常腸壁的5層結(jié)構(gòu)；II型，第2層增厚；IIIa型，僅第3層增厚；IIIb型，第2層和第3層同時(shí)出現(xiàn)組織增厚，界限稍清楚；IV型，第2層和第3層增厚明顯，界限清楚程度介于IIIb型和V型之間；V型，第1～3層結(jié)構(gòu)界限不清楚，僅描繪出腸壁第3層結(jié)構(gòu)[11]。

在UC炎癥區(qū)域垂直測(cè)量腸壁最厚和最薄處取平均值，再根據(jù)比例尺校正后計(jì)算結(jié)果稱為腸壁總厚度。Da?li等將腸壁總厚度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)定為：正常＜3.2 mm，靜止期為3.2～5.5 mm，活動(dòng)期＞5.5 mm，并根據(jù)UC的病理表現(xiàn)，其腸壁厚度隨病變炎癥活動(dòng)程度的加重而增厚[12]。Yoshizawa等通過(guò)探究UC術(shù)后病理判斷炎癥垂直方向浸潤(rùn)深度和EUS下深度，發(fā)現(xiàn)結(jié)果幾乎一致（90%）[13]。因此，EUS可精準(zhǔn)判斷UC的腸壁總厚度即炎癥浸潤(rùn)深度，這對(duì)預(yù)測(cè)UC的預(yù)后以及判斷病情轉(zhuǎn)歸十分有利。此外，Brian等將EUS檢測(cè)下的兩項(xiàng)炎癥指標(biāo)（充血評(píng)分和Tsuga評(píng)分）與UC的內(nèi)鏡及組織學(xué)評(píng)分（Mayo評(píng)分及GSH評(píng)分）進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示UC的兩項(xiàng)EUS指標(biāo)與內(nèi)鏡及組織學(xué)評(píng)分均呈顯著正相關(guān)；同時(shí)他們?cè)诖嘶A(chǔ)上改良了UC的EUS評(píng)分系統(tǒng)，主要參考指標(biāo)包括腸壁厚度、炎癥深度及充血程度[14]。

2.2 在UC和CD鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

UC的病變主要局限在黏膜層及黏膜下層，呈連續(xù)垂直方向改變，內(nèi)鏡下黏膜炎癥較重，病變表淺，在EUS下表現(xiàn)不同程度黏膜增厚，呈連續(xù)、對(duì)稱改變，不累及固有肌層，這有助于和CD、腫瘤等引起的腸壁結(jié)構(gòu)改變鑒別。CD病變?yōu)槿c壁增殖性透壁性的炎癥，以黏膜下層病變?yōu)橹?，黏膜層病變較輕，EUS下見(jiàn)潰瘍處管壁黏膜層缺失，其旁管壁增厚，層次結(jié)構(gòu)清晰，黏膜下層增厚明顯。且UC炎癥較重時(shí)可見(jiàn)壁外病理性腫大淋巴結(jié)，而CD以擴(kuò)張血管數(shù)目增多為主[15]。Ellrichmann等在EUS鑒別活動(dòng)期UC和CD的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，不僅UC和CD的活動(dòng)期黏膜厚度有區(qū)別，還可通過(guò)測(cè)量腸壁厚度量化結(jié)腸的炎癥程度；研究結(jié)果顯示，活動(dòng)期UC黏膜層厚度（2.08±0.11）mm和活動(dòng)期CD黏膜層厚度（1.32±0.17）mm存在顯著差異（P＜0.001）；活動(dòng)期UC黏膜下層厚度（1.01±0.08）mm和活動(dòng)期CD黏膜下層厚度（2.01±0.22）mm存在顯著差異（P＜0.001）；綜合考慮黏膜層、黏膜下層、管壁總厚度、淋巴結(jié)，EUS鑒別活動(dòng)期CD和活動(dòng)期UC的靈敏度為92.3%[7]，Roushan等也得出了類(lèi)似的結(jié)果[16]。上述結(jié)果表明，EUS能有效鑒別UC和CD，并可確定病情的嚴(yán)重程度。

2.3 在UC病情變化及預(yù)后方面的價(jià)值

周愛(ài)群等研究UC患者的EUS下腸黏膜厚度發(fā)現(xiàn)，在活動(dòng)期病變處測(cè)量腸壁平均厚度、最大厚度、黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，均較正常增厚，其中以黏膜肌層、黏膜下層增厚更為明顯；治療結(jié)束后，于原病變處EUS復(fù)查顯示結(jié)腸腸壁平均厚度、最大厚度、黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層均較治療前明顯變??；通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，藥物治療后UC患者的腸壁厚度隨著癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)好轉(zhuǎn)而較前改善[10]。因此，可行EUS了解藥物治療對(duì)UC患者病情改善的程度，同時(shí)在緩解期也可行EUS檢查量化其腸道黏膜厚度，為達(dá)到組織愈合的目的提供新的思路。農(nóng)長(zhǎng)深等選取32例UC患者探索治療前后腸壁厚度變化，結(jié)果顯示治療后EUS測(cè)得患者的全腸壁和第1、2、3層厚度較前明顯下降（P＜0.05），其腸壁各層黏膜較前變薄，內(nèi)鏡超聲能清晰顯示第5層結(jié)構(gòu)，且腸壁周?chē)茨芴郊澳[大淋巴結(jié)[17]。

Yoshizawa通過(guò)探究術(shù)后UC患者切除腸段的炎癥情況，結(jié)合病理結(jié)果和EUS所見(jiàn)，EUS診斷炎癥浸潤(rùn)深度和組織學(xué)改變有91%的符合率[13]。若假定以炎癥侵及固有肌層為手術(shù)指征 ,敏感度為63%, 特異度為74%, 因而認(rèn)為EUS是一種有效預(yù)測(cè)UC預(yù)后的工具,特別是對(duì)需行外科手術(shù)的病例。

3 超聲內(nèi)鏡在CD診斷中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 在CD診斷中的應(yīng)用

CD是消化道的慢性肉芽腫性透壁性炎癥，可累及從食管到肛門(mén)的消化道任何部分，但病變多見(jiàn)于末端回腸及鄰近結(jié)腸，病變分布特點(diǎn)呈不對(duì)稱性和節(jié)段性。內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變分布呈節(jié)段性增殖樣外觀，有縱行和匍行性潰瘍交錯(cuò)呈鵝卵石樣，潰瘍周?chē)つは鄬?duì)正常。腸壁僵硬，管腔狹窄，可見(jiàn)炎性息肉。非干酪樣肉芽腫為CD的特征性改變，多位于黏膜下層，有的可在固有層中發(fā)現(xiàn)，檢出率低，單一活檢的發(fā)現(xiàn)率為10%。徐曉蓉等研究發(fā)現(xiàn)，在CD的診斷和病情評(píng)估中，EUS主要有以下表現(xiàn) ：①腸壁明顯增厚，且其厚度是檢測(cè)炎癥活動(dòng)最顯著的參數(shù)；②由于腸壁脂肪浸潤(rùn)、水腫或纖維化導(dǎo)致腸壁分層的消失；③管腔纖維化可導(dǎo)致蠕動(dòng)變慢，甚至有狹窄；④炎癥病變不局限于腸壁，腸系膜外側(cè)的脂肪變化或可提供更多炎癥改變的信息；⑤病變周?chē)梢?jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，在緩解期CD也可見(jiàn)[18]。邱恩琪等研究顯示，EUS診斷CD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.5%、87.8%和 87.6%[19]。

3.2 在CD鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

3.2.1 對(duì)CD與結(jié)核的鑒別診斷

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性感染，好發(fā)于回盲部，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為回盲部潰瘍，且呈橢圓形或環(huán)狀，與腸道長(zhǎng)軸垂直。進(jìn)行EUS掃查時(shí)，典型的腸結(jié)核病變可見(jiàn)潰瘍處黏膜層缺失、病灶周邊腸壁增厚，以固有肌層增厚為主，黏膜下層變窄，回聲減弱[20]。Qiu等通過(guò)探究腸結(jié)核EUS特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，其EUS表現(xiàn)與CD鑒別陽(yáng)性率只有30%[21]。腸結(jié)核和CD都是肉芽腫性疾病，但其特征不同，腸結(jié)核的肉芽腫為干酪樣壞死，且通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)可檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌DNA；而CD患者的肉芽腫為非干酪樣壞死，組織學(xué)對(duì)于兩者鑒別有很大幫助。

3.2.2 對(duì)CD與原發(fā)性腸道淋巴瘤的鑒別診斷

原發(fā)性腸道淋巴瘤（primary intestinal lymphoma，PIL）與CD臨床表現(xiàn)多樣，常缺乏特異性表現(xiàn)，均可累及胃腸道的各個(gè)部位，好發(fā)于回腸末端。PIL是一種來(lái)源于胃腸黏膜下淋巴組織的結(jié)外型淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤為主，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜隆起呈息肉樣、不規(guī)則潰瘍、管壁增厚、管腔狹窄[22]。結(jié)直腸淋巴瘤EUS下特征表現(xiàn)為層次融合、腸壁增厚，層次模糊甚至消失，主要病變呈低回聲，腹腔或腹膜后可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，或可融合，這些表現(xiàn)有助于PIL與CD及惡性腫瘤進(jìn)行鑒別[21,23]。

3.2.3 對(duì)CD與結(jié)腸癌的鑒別診斷

結(jié)腸癌早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，不易發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查是早發(fā)現(xiàn)、早治療最有效的方法。EUS下結(jié)直腸癌的病變多見(jiàn)黏膜不規(guī)則浸潤(rùn)生長(zhǎng)，局部層次破壞，且隨著惡性程度的提升其浸潤(rùn)深度也有所增加。程燦昌等研究發(fā)現(xiàn)，EUS對(duì)早期結(jié)直腸癌的診斷準(zhǔn)確率為86.2%[24]。EUS結(jié)合病理組織學(xué)檢查可明確診斷CD和早期結(jié)直腸癌。

3.3 超聲內(nèi)鏡在IBD相關(guān)并發(fā)癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值

3.3.1 在肛周病變中的應(yīng)用

IBD合并肛周病變主要發(fā)生在CD患者中，且預(yù)示預(yù)后欠佳。肛周病變包括皮贅、肛門(mén)周?chē)浌?、膿腫、肛裂等。Molteni等對(duì)20例合并瘺管的CD患者進(jìn)行EUS檢查，發(fā)現(xiàn)明確瘺管軌跡的有17例，敏感度高達(dá)85%[25]。相比體表超聲和CT、MR等影像學(xué)檢查，EUS因其距離病變更近，可減少干擾，且為連續(xù)檢查，可更加直觀、立體地呈現(xiàn)瘺管及膿腫的形態(tài)和走行，而且可同時(shí)行內(nèi)鏡下膿腫穿刺引流，或瘺管造影檢查等，對(duì)肛周病變的評(píng)估具有重要作用[26]。

3.3.2 在IBD癌變監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

因?yàn)镮BD而引起的炎癥相關(guān)性結(jié)直腸癌（inflammation-related colorectal cancer，CRC）是長(zhǎng)病程IBD患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。與同年齡段普通人群相比，CD患者CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍，UC患者CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4～10倍[27]。由于炎癥活動(dòng)時(shí)背景黏膜大多存在不同程度充血、水腫、糜爛、潰瘍及瘢痕病變，很難在內(nèi)鏡下活檢區(qū)分異型增生抑或是炎癥，從而干擾了異型增生及CRC的檢出率。EUS對(duì)炎癥背景下局限于黏膜及黏膜下浸潤(rùn)的CRC判斷準(zhǔn)確率欠佳，對(duì)于黏膜下層是否有浸潤(rùn)的假陽(yáng)性率相對(duì)較高，僅依靠EUS來(lái)判斷是不夠的。有研究表明，內(nèi)鏡活檢陰性的惡性病變，進(jìn)行EUS引導(dǎo)下深挖取檢的敏感度為90%[28]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，EUS可在觀察全腸道黏膜情況的基礎(chǔ)上，清晰顯示管壁全層，包括壁外淋巴結(jié)及血管情況，對(duì)IBD的診斷與鑒別診斷、評(píng)估疾病的活動(dòng)度和嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥的診斷等方面有很好的作用。同時(shí)對(duì)IBD相關(guān)并發(fā)癥，如腸道狹窄、腹腔膿腫、肛瘺、肛周膿腫和腸道瘺管的診斷和治療有良好的指導(dǎo)意義。但EUS為精細(xì)操作，對(duì)操作的醫(yī)師要求較高，我國(guó)專職承擔(dān)EUS檢查的醫(yī)師較少，EUS的發(fā)展還有很長(zhǎng)的路要走。隨著技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，EUS在IBD診斷和治療中將發(fā)揮更多的作用。