陳俊杰，楊 碩，劉 芳，高麗娟，魯 玫

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510282)

體外膜肺氧合(ECMO)近年來(lái)已在臨床上廣泛應(yīng)用于呼吸、循環(huán)衰竭患者的輔助治療，為危重癥患者的搶救提供了新的手段，其效果也得到普遍認(rèn)可[1]。由于該項(xiàng)技術(shù)的快速發(fā)展，大面積的普及應(yīng)用對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)培訓(xùn)提出了更高的要求?，F(xiàn)實(shí)中，我國(guó)ECMO發(fā)展仍處于高速發(fā)展期，存在地域不均衡、部分單位例數(shù)較少、缺乏經(jīng)驗(yàn)、在基礎(chǔ)條件不具備的情況下急于開(kāi)展等問(wèn)題[2]。作為國(guó)家級(jí)體外生命支持培訓(xùn)基地，建立規(guī)范、行之有效的培訓(xùn)制度，改進(jìn)教學(xué)方法，進(jìn)而促進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)的成熟開(kāi)展顯得尤為重要。危重患者的救治，尤其需行ECMO輔助的患者病情復(fù)雜危急，病情的變化往往瞬息之間，這就要求重癥專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均有快速識(shí)別及處理能力，規(guī)范的ECMO中心必須建立專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)[3]。醫(yī)護(hù)協(xié)同模式在危重患者的日常管理中已被證實(shí)其有效性，以患者為中心，醫(yī)護(hù)協(xié)作，能更好地互補(bǔ)專(zhuān)業(yè)上的不足，取得更好的臨床效果[4]。將醫(yī)護(hù)協(xié)同模式應(yīng)用于臨床教學(xué)中也取得較好的效果，尤其在急危重癥的教學(xué)培訓(xùn)中，需要的不僅僅是技能的提高，還需理論知識(shí)的充實(shí)。本院ECMO中心自2018年成立以來(lái)，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員已超100人次，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年6月至2020年5月重癥醫(yī)學(xué)科ECMO培訓(xùn)學(xué)員為研究對(duì)象，回顧性收集教研室資料。其中2018年6月至2019年5月學(xué)員為對(duì)照組，2019年6月至2020年5月學(xué)員為研究組，各30名。研究組采用醫(yī)護(hù)協(xié)同教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。比較兩組培訓(xùn)學(xué)員在專(zhuān)業(yè)理論、臨床技能考核結(jié)果，意外事件處理能力及對(duì)臨床教學(xué)評(píng)價(jià)。研究組培訓(xùn)學(xué)員中男15名，女15名；年齡26～43歲，平均(28.12±3.23)歲。對(duì)照組培訓(xùn)學(xué)員中男13名，女17名；年齡27～45歲，平均(29.15±3.42)歲。兩組臨床帶教均為具有ECMO培訓(xùn)資質(zhì)的高年資醫(yī)生及護(hù)理骨干，臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)能力同水平。2組學(xué)員在年齡、性別、學(xué)歷方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在研究可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組培訓(xùn)學(xué)員一般情況比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，理論課常規(guī)集中統(tǒng)一教學(xué)，以小班課幻燈片講解為主。技能操作以模擬上機(jī)操作為主。病情變化處理培訓(xùn)以床旁實(shí)際病例講解為主，輔以典型病例視頻教學(xué)及課后模擬訓(xùn)練。模擬訓(xùn)練需先提出臨床問(wèn)題，以典型案例為基礎(chǔ)，分析ECMO上機(jī)指征，排除操作禁忌證，執(zhí)行ECMO上機(jī)前準(zhǔn)備、模擬上機(jī)操作、ECMO轉(zhuǎn)流過(guò)程中的管理、意外事件的演練、撤機(jī)前的評(píng)估及準(zhǔn)備、撤機(jī)操作等。每次查房教學(xué)后，學(xué)員對(duì)教學(xué)情況采用表格式調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究組采用醫(yī)護(hù)協(xié)同教學(xué)法。以醫(yī)生教員及護(hù)理教員搭配組成教學(xué)小組，統(tǒng)一小組理論教學(xué)授課。根據(jù)教材大綱課前制定ECMO物品準(zhǔn)備、ECMO裝機(jī)及管路預(yù)沖、動(dòng)靜脈置管操作規(guī)范、上機(jī)轉(zhuǎn)流及下機(jī)操作、運(yùn)行管理、意外事件應(yīng)急預(yù)案等理論及實(shí)操課程。教學(xué)小組在實(shí)操課中醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行正常程序教學(xué)及意外事件模擬，學(xué)員根據(jù)課程所學(xué)來(lái)執(zhí)行正常程序及處理意外事件。每次查房教學(xué)后，學(xué)員對(duì)指導(dǎo)教師進(jìn)行表格式評(píng)價(jià)，反饋教學(xué)情況，提出改進(jìn)建議。其中課程設(shè)計(jì)：(1)物品的準(zhǔn)備。ECMO套包、各型號(hào)插管、遠(yuǎn)端灌注管、離心泵、氧合器、水箱、空氧混合器、切開(kāi)器械包、局部麻醉藥物、沖管液，制定表格式菜單供學(xué)員進(jìn)行演練。(2)ECMO裝機(jī)及管路預(yù)沖。護(hù)理教員進(jìn)行管路拆解、連接、裝機(jī)、沖管、排氣等操作并講解，醫(yī)生教員進(jìn)行各個(gè)步驟的理論知識(shí)補(bǔ)充，后續(xù)學(xué)員進(jìn)行練習(xí)并得到教員指正。(3)動(dòng)靜脈置管操作。醫(yī)生教員進(jìn)行模擬操作，包括解剖定位、無(wú)菌術(shù)、管路型號(hào)選擇、插管深度、超聲輔助操作等各項(xiàng)實(shí)操技能，護(hù)理教員在旁輔助各項(xiàng)操作有條不紊地進(jìn)行。(4)上、下機(jī)流程。醫(yī)生教員重點(diǎn)講解上機(jī)適應(yīng)證及撤機(jī)指征，撤機(jī)前的物品準(zhǔn)備、凝血指標(biāo)控制、管路處理、操作后傷口處理等，護(hù)理教員臺(tái)下配合撤機(jī)操作。(5)運(yùn)行管理。每天意識(shí)狀態(tài)評(píng)估及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用、機(jī)械通氣調(diào)節(jié)、血?dú)夥治鎏幚怼⒖鼓谋O(jiān)測(cè)、抗感染方案的調(diào)整、血制品及常規(guī)液體的使用等待。(6)意外事件的應(yīng)急預(yù)案。插管部位出血、肢體遠(yuǎn)端缺血、管路抖動(dòng)、離心泵及電源故障、氧合器失功、轉(zhuǎn)運(yùn)流程等。

1.2.2結(jié)果評(píng)估 教學(xué)結(jié)束后,對(duì)兩組學(xué)員的成績(jī)加以統(tǒng)計(jì),對(duì)比其專(zhuān)業(yè)理論的掌握情況，重點(diǎn)考察物品準(zhǔn)備、上下機(jī)操作、意外事件處理能力。理論考核以選擇題、病例分析題及個(gè)案匯報(bào)為主；技能考核以DOPS(操作技能直接觀察評(píng)價(jià))考評(píng)方式進(jìn)行，考核穿插于整個(gè)培訓(xùn)期間。課后以調(diào)查表形式對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括帶教方法吸引力、課堂氛圍調(diào)節(jié)能力、引導(dǎo)思維發(fā)散、課后延伸學(xué)習(xí)等4項(xiàng)組成，總分100分。

2 結(jié) 果

研究組學(xué)員專(zhuān)業(yè)理論、操作技能，意外事件處理能力考核成績(jī)及教學(xué)滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員考核成績(jī)及教學(xué)滿意度比較分)

3 討 論

ECMO技術(shù)的廣泛開(kāi)展給急危重癥患者的救治帶來(lái)了新的希望，但ECMO并非一項(xiàng)單一的救治技術(shù)，需要綜合性的團(tuán)隊(duì)合作及多種治療技術(shù)結(jié)合才能形成規(guī)范的救治能力[5]。團(tuán)隊(duì)的建立與救治流程的規(guī)范對(duì)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)需求尤為重要，給臨床教學(xué)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)[6]。ECMO上機(jī)、下機(jī)和運(yùn)行期間的管理對(duì)醫(yī)護(hù)人員均有很高的要求，不僅需要技術(shù)熟練，還需要能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)異常情況做出正確判斷，進(jìn)而快速處理[7]。建立起專(zhuān)業(yè)的ECMO團(tuán)隊(duì)并非一蹴而就，需要經(jīng)過(guò)規(guī)范的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)[8]。目前，我國(guó)ECMO培訓(xùn)尚缺乏統(tǒng)一的教材及培訓(xùn)模式，各個(gè)中心對(duì)新生力量的培訓(xùn)都在摸索中前進(jìn)。不僅如此，規(guī)范的ECMO中心還需對(duì)老成員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，以保證技術(shù)水平的持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)救治水平的進(jìn)步。一個(gè)成熟的ECMO中心會(huì)將培訓(xùn)工作變成一個(gè)長(zhǎng)期行為，以適應(yīng)未來(lái)發(fā)展。面對(duì)越來(lái)越大的培訓(xùn)需求，改進(jìn)臨床教學(xué)方法越來(lái)越具有緊迫性[9]。對(duì)于培訓(xùn)基地而言，改進(jìn)教學(xué)方法、縮短成才時(shí)間、提高培訓(xùn)質(zhì)量是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。

醫(yī)護(hù)協(xié)同模式的教學(xué)培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)生及護(hù)理教員的相互配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)使得醫(yī)生教員授課時(shí)缺乏護(hù)理相關(guān)知識(shí)的缺點(diǎn)得以彌補(bǔ)，又能拓展護(hù)理教員講授理論知識(shí)廣度及深度，能在最短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)員掌握理論知識(shí)與操作技能[10]。醫(yī)生教員優(yōu)勢(shì)在于學(xué)歷層次高、專(zhuān)業(yè)理論扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，護(hù)理教員優(yōu)勢(shì)在于護(hù)理實(shí)踐能力強(qiáng)、對(duì)病情觀察細(xì)致入微、能在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并處理或上報(bào)病情變化，通過(guò)兩者結(jié)合，教學(xué)或工作效率得到顯著提升[11]。醫(yī)護(hù)協(xié)同教學(xué)模式中，通過(guò)醫(yī)護(hù)的互動(dòng)與交流，使醫(yī)護(hù)均能夠更清楚地了解對(duì)方的想法和需求，增進(jìn)雙方工作中配合的默契程度，從而使醫(yī)護(hù)關(guān)系成為一種并列互補(bǔ)的關(guān)系，醫(yī)護(hù)雙方的專(zhuān)業(yè)聯(lián)系與合作更密切[12]。在改善醫(yī)護(hù)關(guān)系、提升教學(xué)效率的同時(shí)，這種新的教學(xué)模式在新學(xué)員中也得到相當(dāng)程度的認(rèn)可[13]。

本中心的教學(xué)實(shí)踐證明，在ECMO培訓(xùn)學(xué)員中采用醫(yī)護(hù)協(xié)同模式進(jìn)行教學(xué)，學(xué)員的理論及技能成績(jī)均得到顯著提高，同時(shí)對(duì)ECMO運(yùn)行中出現(xiàn)的意外事件處理能力也有很大的進(jìn)步。在教學(xué)改革的過(guò)程中，學(xué)員對(duì)教員的滿意度也得到顯著的提升?？偟膩?lái)說(shuō)，在ECMO技術(shù)推廣蓬勃發(fā)展醫(yī)療形勢(shì)下，教學(xué)改革的要求呼聲不斷，做到更快、更好、更有效的臨床培訓(xùn)是擺在每一位臨床教師面前的一大課題。通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)同教學(xué)模式的開(kāi)展，使ECMO技術(shù)培訓(xùn)的教學(xué)效果明顯得到提升，具有一定的推廣價(jià)值。