■ 王 英 張熙宇
四川省貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策要求,自2013年起開始取消藥品加成,并在此基礎(chǔ)上,于2018年下半年陸續(xù)取消耗材加成,到當(dāng)年12月底全部取消醫(yī)用耗材加成。在此背景下,公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究通過對(duì)取消耗材加成后四川省公立醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償方面的問題進(jìn)行分析,提出解決對(duì)策與建議,為政府及相關(guān)部門全面深化醫(yī)改工作和醫(yī)院管理者加強(qiáng)醫(yī)院管理、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒與參考。
本研究以四川省270余所綜合醫(yī)院2016-2020年的收入、支出等數(shù)據(jù)為研究對(duì)象。數(shù)據(jù)來源于《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。
首先,查詢2016-2020年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》,收集與公立醫(yī)院收入、支出相關(guān)的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)2016-2018年未單獨(dú)統(tǒng)計(jì)化驗(yàn)收入和衛(wèi)生材料收入,無法對(duì)取消耗材加成前后的醫(yī)療收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比。其次,重點(diǎn)查詢2020年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中與綜合醫(yī)院收入、支出相關(guān)的2016-2020年數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)該部分?jǐn)?shù)據(jù)能逐年反應(yīng)醫(yī)療收入內(nèi)部構(gòu)成,具有可比性。第三,將2019-2020年公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)與綜合醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)對(duì)比,發(fā)現(xiàn)二者統(tǒng)計(jì)口徑差異很小,以綜合醫(yī)院5年數(shù)據(jù)為樣本來分析取消耗材加成后公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況具有可行性。最后,對(duì)所收集的數(shù)據(jù)使用Excel表格進(jìn)行篩選、錄入、計(jì)算、匯總和分析,探討取消耗材加成后公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨的問題與對(duì)策。
2.1.1 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)分析。公立醫(yī)院尚存在醫(yī)療服務(wù)性收入占比偏低的情況。2016-2020年,醫(yī)療服務(wù)性收入占比雖持續(xù)增長(zhǎng),但增長(zhǎng)比例低,最高比例為取消耗材加成后的第1年(2019年)29.94%;2020年醫(yī)療服務(wù)性收入占比較2019年低0.42%。2016-2020年醫(yī)療服務(wù)性收入平均占比28.77%,其中門診醫(yī)療服務(wù)性收入占比21.1%,住院醫(yī)療服務(wù)性收入占比32.3%;2020年住院醫(yī)療服務(wù)性收入比2019年降低0.55%。取消耗材加成后,2019年和2020年平均耗材收入占比(14.36%)比取消加成前的耗材最高占比(14.25%)高0.11%。2019年和2020年平均檢查收入占比(16.13%)比取消耗材加成前的檢查收入最高占比(16.03%)高0.10%。2019年和2020年平均化驗(yàn)收入占比(12.90%)比取消耗材加成前的化驗(yàn)收入最高占比(12.01%)高0.89%(表1)。
表1 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)(%)
從表1數(shù)據(jù)分析可知,2016-2020年四川省醫(yī)療服務(wù)收入平均占比28.77%,檢查檢驗(yàn)及藥品耗材占比71.23%。取消耗材加成后醫(yī)療服務(wù)性收入平均占比提高到29.73%,但增幅較小,說明取消耗材加成后公立醫(yī)院的實(shí)際收入情況與騰出費(fèi)用空間、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的改革目的尚有差距。
2.1.2 業(yè)務(wù)支出結(jié)構(gòu)分析。2016-2020年,四川省公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占比逐年上升,但未超過政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn);藥品占比呈下降趨勢(shì),與藥品集中采購、降低采購價(jià)格有關(guān),但藥品占比還有下降空間;醫(yī)改重點(diǎn)關(guān)注的耗材支出占比5年來呈上升趨勢(shì)(表2)。
表2 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)(%)
2.1.3 收支結(jié)余情況分析。2016-2020年,四川省公立醫(yī)院雖然每年收支都有結(jié)余,但結(jié)余率不高,5年平均結(jié)余率5.97%,且結(jié)余包含財(cái)政撥款收入??鄢?cái)政撥款收入,公立醫(yī)院每年收支結(jié)余均為負(fù)數(shù)。收支結(jié)余為不同程度的負(fù)數(shù)值,說明目前醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入尚不能滿足醫(yī)院持續(xù)提供公益性服務(wù)的需求[1](表3)。
表3 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院收支結(jié)余情況
取消耗材加成以來,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖有調(diào)整,但調(diào)整項(xiàng)目相對(duì)較少,所占比例低,部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格多年未調(diào)整,部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無收費(fèi),部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本。以成都市為例,成都市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(2016版)所列的醫(yī)療服務(wù)價(jià)目共計(jì)4 179項(xiàng),取消耗材加成后僅對(duì)其中1 554項(xiàng)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整,價(jià)格調(diào)整項(xiàng)目占總醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目37.19%。其中,價(jià)格調(diào)增的項(xiàng)目1 493項(xiàng),占總醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目35.73%,價(jià)格調(diào)減的項(xiàng)目61項(xiàng),占總醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.46%(表4)。
表4 成都市取消耗材加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目比較
2016-2020年,財(cái)政撥款收入僅占綜合醫(yī)院總收入的7.19%;2019年是取消耗材加成的第1年,財(cái)政撥款收入占總收入7.5%,比2018年財(cái)政撥款收入占比減少0.12%。2020年,因新冠肺炎疫情原因,財(cái)政增撥新冠肺炎疫情防治經(jīng)費(fèi),財(cái)政撥款收入占綜合醫(yī)院總收入比例為13.84%(表5)。
表5 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入情況
公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展除與醫(yī)院管理理念、管理模式、現(xiàn)代化管理程度有關(guān)外,還與國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的政策與補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)。
藥品耗材相繼取消加成,公立醫(yī)院應(yīng)采取積極措施,從提高醫(yī)療服務(wù)性收入、降低檢查檢驗(yàn)收入、降低運(yùn)行成本、增加收支結(jié)余等方面加強(qiáng)自身管理。
3.1.1 提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比,降低檢查、化驗(yàn)、藥品、耗材收入占比。公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的基礎(chǔ)上既要生存又要發(fā)展,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)是發(fā)展的必由之路。醫(yī)院在管理中應(yīng)對(duì)照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真分析,制定長(zhǎng)短期計(jì)劃,并按計(jì)劃落實(shí)。醫(yī)院、職能科室、臨床科室各司其職,通過制定規(guī)劃、加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、多科聯(lián)合檢查、將醫(yī)療服務(wù)性收入占比納入績(jī)效考核、開展綜合考核等措施規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療服務(wù)性收入,降低化驗(yàn)、檢查、藥品、耗材等收入占比,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。
3.1.2 優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。(1)制定藥品在支出中的占比目標(biāo),將藥占比控制在20%以內(nèi),并將目標(biāo)分解到各科室。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員使用保基本的基藥、國(guó)產(chǎn)藥,盡量少用或不用進(jìn)口藥、輔助藥、自費(fèi)藥,每月對(duì)科室藥占比進(jìn)行考核,結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。(2)加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理。建立醫(yī)用耗材二級(jí)庫,實(shí)行定期盤點(diǎn)制度及不定期抽查制度。對(duì)高值醫(yī)用耗材實(shí)行交接班管理,資產(chǎn)管理相關(guān)部門聯(lián)合定期對(duì)科室?guī)齑驷t(yī)用耗材進(jìn)行盤點(diǎn),避免因人為原因、人情原因及其他管理不善造成醫(yī)院資產(chǎn)流失的情況。(3)加強(qiáng)人員經(jīng)費(fèi)管理。合理設(shè)置醫(yī)院崗位,以崗定人,嚴(yán)把用人關(guān)。在嚴(yán)格遵守人員經(jīng)費(fèi)不超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的前提下,按醫(yī)改人員經(jīng)費(fèi)比例比上年增長(zhǎng)的要求,適當(dāng)安排人員經(jīng)費(fèi)。(4)加強(qiáng)全面預(yù)算管理。加強(qiáng)預(yù)算編制的嚴(yán)謹(jǐn)性,按照以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則,不得編制赤字預(yù)算,加強(qiáng)成本核算和控制,充分考慮成本費(fèi)用開支范圍和規(guī)模,結(jié)合工作任務(wù)、有關(guān)開支定額標(biāo)準(zhǔn)變化因素等,合理編制支出預(yù)算[2]。嚴(yán)格執(zhí)行無預(yù)算不支出,對(duì)預(yù)算執(zhí)行率較低的項(xiàng)目,在編制下年度預(yù)算時(shí),根據(jù)實(shí)際情況調(diào)減預(yù)算。
明確醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的啟動(dòng)條件、觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、約束條件,以及開展調(diào)價(jià)的時(shí)間與次數(shù)。探索價(jià)格調(diào)整總量確定規(guī)則、調(diào)價(jià)綜合評(píng)估指標(biāo)等配套措施[3]。對(duì)通用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格建立不同的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,讓觸發(fā)通用項(xiàng)目的機(jī)制更簡(jiǎn)明,價(jià)格走勢(shì)更平穩(wěn),讓觸發(fā)復(fù)雜項(xiàng)目的機(jī)制更靈敏,在可控范圍內(nèi),突出重點(diǎn)、小步快走、輪動(dòng)調(diào)整。特殊情況下允許靈活選擇調(diào)價(jià),如重大公共衛(wèi)生事件、有突出價(jià)格矛盾、配合重大改革任務(wù)需要等。
公立醫(yī)院承擔(dān)了急診急救、突發(fā)事件醫(yī)療處置、公共衛(wèi)生以及對(duì)基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)等公益性職責(zé)。各級(jí)政府應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)財(cái)政投入的主體責(zé)任,合理加大對(duì)公立醫(yī)院的投入,推動(dòng)公立醫(yī)院健康發(fā)展。