■ 劉笑明 沈一丹 徐 夢 徐 勇 武龍飛 付建紅 邱 鳴

伴隨著新醫(yī)改的深入，區(qū)域性專科聯(lián)盟的功能定位趨于明確。在這一新形勢下，構(gòu)建區(qū)域性?？坡?lián)盟是實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)同質(zhì)化醫(yī)療的有效途徑，而同質(zhì)化管理則是區(qū)域性專科聯(lián)盟建設(shè)的核心[1]。近年來，眾多學(xué)者和專家對?？坡?lián)盟的建設(shè)與管理進(jìn)行了積極探討。本研究以蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭的?？坡?lián)盟工作為例，以5M1E分析法為理論框架，剖析在人員（Man）、機(jī)器（Machine）、材料（Material）、方法（Method）、測量（Measurement）及環(huán)境（Environment）等方面的同質(zhì)化水準(zhǔn)，提出針對性的建議，促進(jìn)專科聯(lián)盟同質(zhì)化水平持續(xù)提升。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭的專科聯(lián)盟成員單位進(jìn)行問卷調(diào)查，涉及血液病、介入?？?、腦卒中專病、疼痛?？?、胸痛中心等?？?，覆蓋醫(yī)院共42家（公立醫(yī)院36家和民營醫(yī)院6家），包含三級醫(yī)院16家、二級醫(yī)院17家、一級醫(yī)院2家。

1.2 研究方法

1.2.1 5M1E分析法/問卷調(diào)查法。本文以5M1E分析法為理論框架，采用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家咨詢，結(jié)合魚骨圖分析工具（圖1），構(gòu)建區(qū)域性專科聯(lián)盟同質(zhì)化管理評價量表，并自制調(diào)查問卷。調(diào)查問卷分兩部分，第一部分為人口學(xué)特征，包括性別、年齡、教育程度、工作崗位、職稱職務(wù)等；第二部分為質(zhì)量管理影響因素，包括人員、機(jī)器、材料、方法、測量、環(huán)境6個維度。通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)放問卷。

圖1 ?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理相關(guān)因素分析魚骨圖

1.2.2 統(tǒng)計分析。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行一般描述性分析、卡方檢驗、單因素和多因素 logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷395份，有效回收率為98.75%。調(diào)查對象中，醫(yī)生占58.7%，護(hù)士占30.6%，醫(yī)技人員占6.3%，行政后勤人員占4.3%；碩士及以上學(xué)歷占20.25%，本科學(xué)歷占69.37%，大專學(xué)歷占9.11%，中專及以下學(xué)歷占1.27%；初級及以下職稱占35.44%，中級職稱占31.65%，副高職稱占26.33%，正高職稱占6.58%。

2.2 李克特量表分析

本研究問卷主題為“區(qū)域性?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理影響因素調(diào)查”，共有37個測量項目。以?？坡?lián)盟成員與牽頭醫(yī)院相比，同質(zhì)化水準(zhǔn)高、差距小為正向，采用5級李克特量表，從“不好”到“很好”，分別記為1～5分。分析時計算認(rèn)知程度構(gòu)成比、平均分，作為對區(qū)域性?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理影響因素比較的綜合態(tài)度。

基于5M1E分析法的區(qū)域性?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理因素分析結(jié)果顯示：6個維度因素得分從高到低分別是方法＞材料＞人員＞測量＞環(huán)境＞機(jī)器；所在單位?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理工作總體評價“一般”占53.2%，表明調(diào)查對象對?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理工作態(tài)度一般。

（1）在“人員”方面，80.5%的調(diào)查對象認(rèn)為?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理非常必要或比較必要，且較大部分人認(rèn)為?？坡?lián)盟對提升專業(yè)技術(shù)或管理水平情況幫助很大或幫助較大；有超過一半的人表示很少參加或從不參加?？坡?lián)盟工作質(zhì)量要求方面的培訓(xùn)；39.5%的調(diào)查對象認(rèn)為自身專業(yè)技術(shù)水平與牽頭醫(yī)院相比有差距。

（2）在“機(jī)器”方面，對所在單位的醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備、臨床檢驗設(shè)備、藥學(xué)服務(wù)水平、信息化系統(tǒng)等方面與牽頭醫(yī)院進(jìn)行比較時，過半數(shù)的調(diào)查對象認(rèn)為與牽頭醫(yī)院相比有一定差距；43.5%的調(diào)查對象認(rèn)為病理診斷水平與牽頭醫(yī)院相比差距明顯。

（3）在“材料”方面，多數(shù)調(diào)查對象認(rèn)為所在單位?？谱o(hù)理情況、?？圃\療指南執(zhí)行情況很好或者較好，但問卷調(diào)查結(jié)果顯示，有50.9%的調(diào)查對象認(rèn)為所在單位病案（聯(lián)盟專科患者病案）內(nèi)涵質(zhì)量情況一般；17.5%的調(diào)查對象認(rèn)為患者臨床營養(yǎng)支持水平差異明顯。

（4）在“方法”方面，近一半的調(diào)查對象認(rèn)為所在單位針對?？坡?lián)盟管理制度（如章程、管理辦法等）建設(shè)情況一般，大部分調(diào)查對象認(rèn)為所在單位針對醫(yī)療質(zhì)量管理（如18項核心制度）制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理制度執(zhí)行情況以及與牽頭醫(yī)院之間的教育培訓(xùn)協(xié)同合作情況很好或者較好。

（5）在“測量”方面，約有一半調(diào)查對象認(rèn)為所在單位針對聯(lián)盟?？仆|(zhì)化管理評價體系建設(shè)情況以及牽頭醫(yī)院對成員單位開展同質(zhì)化管理評價、評估工作情況一般。與牽頭醫(yī)院相比，認(rèn)為所在單位聯(lián)盟專科診療效果、護(hù)理水平、患者溝通交流等有一定差距的占較大比例。

（6）在“環(huán)境”方面，調(diào)查對象總體認(rèn)為就醫(yī)可及性、住院環(huán)境、滿意度管理工作水平與牽頭醫(yī)院相當(dāng)甚至優(yōu)于牽頭醫(yī)院；政策支持及醫(yī)院文化認(rèn)知方面，超過一半的調(diào)查對象趨于一般。

2.3 分層統(tǒng)計分析

2.3.1 不同人口學(xué)特征與同質(zhì)化管理影響因素的單因素分析。本研究將問卷樣本分為“一般職工（n=289）”“中層管理干部(含科室負(fù)責(zé)人)（n=87）”“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（n=19）”3組。根據(jù)單因素方差分析結(jié)果可以看出：除了“測量”因素，不同職務(wù)人員的評價差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其他5個維度，均認(rèn)為與牽頭醫(yī)院相比有一定差距，對同質(zhì)化管理其他影響因素的評價均存在差異（P＜0.05）。

（1）在“人員”方面，一般職工對?？坡?lián)盟同質(zhì)化的關(guān)注度、參與度均弱于中層管理干部（含科室負(fù)責(zé)人）及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，而中層管理干部（含科室負(fù)責(zé)人）又弱于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（2）在“機(jī)器”方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為成員單位與牽頭醫(yī)院相比差距較大，而一般職工認(rèn)為有一定差距，中層管理干部評價介于兩者之間。（3）在“材料”和“方法”方面，一般職工傾向于較好，而其余二者傾向于一般。（4）對“環(huán)境”的評價也有差異，一般職工和中層管理干部傾向于與牽頭醫(yī)院差距較小，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)則認(rèn)為有一定差距?？傮w來說，對于同質(zhì)化影響因素分析，不同職務(wù)人員認(rèn)知上有差異，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對專科聯(lián)盟同質(zhì)化管理的評價明顯高于一般職工和中層管理人員。

根據(jù)崗位，將問卷樣本分為“醫(yī)生（n=232）”“護(hù)士（n=121）”“醫(yī)技人員（n=25）”“行政后勤（n=17）”4組。根據(jù)以上單因素方差分析結(jié)果可以看出，“人員”“機(jī)器”“測量”和“環(huán)境”等4個維度因素的評價在工作崗位上均存在差異（P＜0.05）。

（1）“人員”方面，護(hù)士與醫(yī)生的評價具有差異性，護(hù)士對?？坡?lián)盟同質(zhì)化的關(guān)注度及參與度更傾向于一般。（2）“機(jī)器”方面，護(hù)士和醫(yī)生、行政后勤人員之間對于設(shè)備差距評價也存在差異，護(hù)士認(rèn)為有一定差距，醫(yī)生和行政后勤人員認(rèn)為差距較大。（3）“測量”方面，護(hù)士與醫(yī)技人員的回答具有差異，護(hù)士認(rèn)為與牽頭醫(yī)院有一定差距，而醫(yī)技人員則認(rèn)為差距較大。（4）“環(huán)境”方面，護(hù)士更傾向于與牽頭醫(yī)院差距較小，其他人員則更傾向于與牽頭醫(yī)院有一定差距。此外，在“材料”和“方法”方面，不同工作崗位工作人員均認(rèn)為所在單位與牽頭醫(yī)院無差異。

2.3.2 線性回歸分析。為篩選調(diào)查對象對專科聯(lián)盟同質(zhì)化管理工作總體評價時的主要因素，將“人、機(jī)、料、法、測、環(huán)”6種因素作為自變量，對?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理工作的總體評價作為因變量，通過logistic構(gòu)建線性回歸模型：“人員”因素（β=0.184，P＜0.05）、“材料”因素（β=0.145，P＜0.05）、“方法”因素（β=0.483，P＜0.05）、“測量”因素（β=0.235，P＜0.05）可以顯著正向影響總體評價；而“環(huán)境”和“機(jī)器”對于總體評價無影響。這提示應(yīng)重點對“人員”“材料”“方法”和“測量”等方面的影響因素進(jìn)一步優(yōu)化。

3 討論

近年來，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院設(shè)立專門的職能部門負(fù)責(zé)?？坡?lián)盟管理工作，通過協(xié)議管理、?？乒步?、技術(shù)指導(dǎo)、教育培訓(xùn)、項目協(xié)作和信息互通等舉措，積極推動專科聯(lián)盟建設(shè)。作為江蘇省區(qū)域醫(yī)療中心，醫(yī)院牽頭組建血液病專科聯(lián)盟、疼痛?？坡?lián)盟、介入?？坡?lián)盟及腦卒中中心等區(qū)域性?？坡?lián)盟10余個。調(diào)查結(jié)果顯示，成員單位對專科聯(lián)盟同質(zhì)化管理工作總體評價得分尚可，這提示?？坡?lián)盟在同質(zhì)化管理工作方面取得初步成效。但具體到人員、機(jī)器、材料、方法、測量、環(huán)境等質(zhì)量管理要素分析中，仍存在諸多不足：?？坡?lián)盟工作要求、工作質(zhì)量方面的培訓(xùn)不夠，成員單位醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平與牽頭單位有差距，成員單位輔助檢查設(shè)備設(shè)施、病理診斷水平、藥學(xué)服務(wù)水平、?？谱o(hù)理水平、患者臨床營養(yǎng)支持水平等有待提高，成員單位病案內(nèi)涵質(zhì)量水平一般，診療效果評價有待加強(qiáng)等。

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計，在管理體系構(gòu)建中樹牢同質(zhì)化理念

在?？坡?lián)盟管理體系構(gòu)建中，要明確同質(zhì)化的指導(dǎo)思想和制度安排。①在政府主導(dǎo)下，落實好國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法》，由牽頭單位成立?？坡?lián)盟管理領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)任到人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專科聯(lián)盟管理章程的制定及管理制度建設(shè)工作。將同質(zhì)化管理作為組建?？坡?lián)盟的基本出發(fā)點，避免“聯(lián)而不管”“管不同質(zhì)”，要在聯(lián)盟章程、合作協(xié)議中明確同質(zhì)化要求的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)。②聯(lián)盟單位均建立專門的管理部門，負(fù)責(zé)專科聯(lián)盟日常管理，定期收集評估人、財、物、制度、信息等要素，盡量為管理要素的同質(zhì)化投入創(chuàng)造條件。③在業(yè)務(wù)工作中充分發(fā)揮牽頭醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢、業(yè)務(wù)管理優(yōu)勢，影響和帶動聯(lián)盟專科診療水平和服務(wù)水平的同質(zhì)化提升。④在建設(shè)區(qū)域性?？坡?lián)盟過程中，基層成員單位醫(yī)保政策、醫(yī)改政策等與牽頭醫(yī)院相比往往存在一定差距，僅靠聯(lián)盟醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的改善來推動實現(xiàn)同質(zhì)化遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要針對性地尋求政策支持[2]，為?？坡?lián)盟發(fā)展提供政策、公信力和社會認(rèn)同支持，緩解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾[3]。⑤加大對分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及?？坡?lián)盟建設(shè)的宣傳，轉(zhuǎn)變居民的就醫(yī)思維和習(xí)慣，引導(dǎo)居民形成區(qū)域內(nèi)有序就醫(yī)格局[4]，發(fā)揮專科聯(lián)盟的積極作用。

3.2 加強(qiáng)組織實施，在?？坡?lián)盟運(yùn)行中提升同質(zhì)化水平

在?？坡?lián)盟運(yùn)行實踐中，始終堅持同質(zhì)化管理的鮮明導(dǎo)向。①堅持服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。將同質(zhì)化管理應(yīng)用于?？坡?lián)盟建設(shè)，通過促進(jìn)聯(lián)盟?？铺峁┫嗤|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，是深化區(qū)域性?？坡?lián)盟建設(shè)，合理配置資源、使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利醫(yī)療服務(wù)的重要舉措。建立統(tǒng)一的?？坡?lián)盟疾病診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)等[5]，促進(jìn)聯(lián)盟?？乒ぷ魍|(zhì)化。②堅持教育培訓(xùn)同質(zhì)化。調(diào)查顯示，不同職務(wù)、不同崗位人員在?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理水平的認(rèn)知上有差異，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對同質(zhì)化管理理念的宣傳教育，提升一般職工與中層管理干部的認(rèn)知，尤其是護(hù)士群體對?？坡?lián)盟同質(zhì)化管理的認(rèn)知。根據(jù)聯(lián)盟內(nèi)不同成員單位特點和需求，牽頭單位可以開展政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)、專家下沉指導(dǎo)、住院醫(yī)師聯(lián)合培養(yǎng)、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)研討交流等[6]，全面提升聯(lián)盟成員單位醫(yī)務(wù)人員政策水平和專業(yè)技術(shù)水平，進(jìn)一步提升?？坡?lián)盟人員、環(huán)境、政策等方面同質(zhì)化水平。③推動設(shè)備設(shè)施同質(zhì)化。醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化有賴于醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備的同質(zhì)化[7]。由于聯(lián)盟成員單位的級別、定位通常不同于牽頭醫(yī)院，其配備的醫(yī)療設(shè)備限制了醫(yī)療水平的提升。牽頭醫(yī)院要發(fā)揮綜合實力的優(yōu)勢，推動聯(lián)盟內(nèi)資源共享，通過建立醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗、病理診斷和消毒供應(yīng)等中心，提供同質(zhì)化服務(wù)，推進(jìn)聯(lián)盟單位間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。同時，加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)，開展線上交流、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)療資源共享等，提高?？坡?lián)盟發(fā)展效率。

3.3 加強(qiáng)考核評估，在管理績效考核中明確同質(zhì)化要求

當(dāng)前?？坡?lián)盟建設(shè)存在“重建設(shè)、輕評價”現(xiàn)象，完善的考評機(jī)制對于?？坡?lián)盟的同質(zhì)化管理具有正向反饋作用[8]。①牽頭單位組建?？坡?lián)盟綜合績效考核工作組，將同質(zhì)化管理的要求納入綜合績效考核方案，制定統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和考評機(jī)制。明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、?？乒ぷ骺冃?、聯(lián)盟單位綜合效益、考評指標(biāo)等細(xì)則，并在實踐中完善合作制度、方案、流程，不斷完善合作協(xié)議[9]，重點關(guān)注?？圃\療效果、專科護(hù)理水平、輔助檢查系統(tǒng)、醫(yī)患溝通、信息共享等方面同質(zhì)化情況。②將學(xué)科建設(shè)、科研協(xié)作和人員培養(yǎng)等指標(biāo)，作為對聯(lián)盟單位的綜合考評內(nèi)容，按同質(zhì)化管理要求一體推進(jìn)，充分發(fā)揮?？坡?lián)盟對醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的促進(jìn)作用。③強(qiáng)化考評結(jié)果運(yùn)用。對同質(zhì)化效果好的?？坡?lián)盟實施績效分配、人員福利、晉職晉級、評先評優(yōu)等多種形式的激勵。同時，將考核結(jié)果與退出機(jī)制關(guān)聯(lián)，對考核不合格的成員單位實行一定比例的淘汰，確保?？坡?lián)盟的同質(zhì)化水平[10]。