劉江華，陳國棟，趙衡

我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價指標體系構(gòu)建

劉江華，陳國棟，趙衡*

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

為測評醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力遵循通用量表的規(guī)范與要求，采用文獻調(diào)研、專家論證、樣本調(diào)查等方法，構(gòu)建包括溝通態(tài)度、溝通內(nèi)容、溝通效果3個維度18個條目的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價體系。結(jié)果表明此體系可在我國醫(yī)患溝通技能教學(xué)中推廣應(yīng)用，對提升我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力具有積極意義。

醫(yī)患溝通能力；醫(yī)學(xué)生；多維指標；體系建構(gòu)

一、問題的提出

提高醫(yī)務(wù)工作者的人文素養(yǎng)與醫(yī)患溝通能力是有效緩解醫(yī)患關(guān)系的“良藥”之一[1]。醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力的提升已成為高等醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展方向的重要命題。塑造醫(yī)學(xué)生共情共感能力、提高醫(yī)患溝通水平、培養(yǎng)人文關(guān)懷技能成為高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的迫切需求和必然趨勢[2]。良好的醫(yī)患溝通技能能提高醫(yī)患交流效率[3]，為患者提供更好的情感支持[4]，使患者在治療、康復(fù)過程中的不確定性降低[5]，是改善醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。相較于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)，人文教學(xué)和醫(yī)患溝通能力的培育長期以來在我國高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域受關(guān)注程度尚淺，高等院校較少系統(tǒng)開設(shè)醫(yī)患溝通專業(yè)課程。

醫(yī)患溝通的復(fù)雜性決定了傳統(tǒng)教學(xué)評價體系難以滿足實際需求，行之有效的評價體系亟待建構(gòu)。國外較成熟的應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價的量表有SEGUE、AACS，評價者包括實際病人、標準化病人、醫(yī)生、護士、心理學(xué)家等，能夠比較客觀地評價醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力[6-8]。國內(nèi)學(xué)者或直接借鑒SEGUE量表[9,10]，或在國際量表的基礎(chǔ)上進行修訂、補充，制作了醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表[3]、“五習慣”醫(yī)患溝通評價量表[11]等。梳理國內(nèi)研究成果時發(fā)現(xiàn)，目前我國學(xué)者自行編制的量表有醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表[12]、醫(yī)患溝通質(zhì)量評價量表[13]和口腔醫(yī)患溝通量表[14]等。但上述自編或改編評價量表仍存在不足，評價內(nèi)容片面，不能全面反映醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。首先，“五習慣”醫(yī)患溝通評價量表、醫(yī)患溝通質(zhì)量評價量表和口腔醫(yī)患溝通量表是針對醫(yī)務(wù)工作者進行制作，目的在于評判醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)患溝通能力，能否應(yīng)用于醫(yī)患溝通教學(xué)評價缺乏有效支撐。其次，醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表、醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表雖針對醫(yī)學(xué)生進行設(shè)計制作，但醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表評價的是醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通技能的學(xué)習態(tài)度，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表僅評價醫(yī)患溝通行為。忽略了醫(yī)患溝通評價的系統(tǒng)性、全面性，難以精準評估醫(yī)學(xué)生的溝通技能，更勿論及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生在溝通中存在的問題，協(xié)助教師針對性地指導(dǎo)，提升醫(yī)患溝通教學(xué)的實效性，無法為教學(xué)方法改進及學(xué)生能力提升提供有效指導(dǎo)[7]。

醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評估體系的建構(gòu)需要充分考慮我國文化背景、醫(yī)療行業(yè)特點及醫(yī)學(xué)教育共性，要既適用于真實臨床診療情景，又能夠?qū)︶t(yī)學(xué)生進行系統(tǒng)、科學(xué)與客觀評估的多維度評價?；诖?，本研究以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下簡稱住培學(xué)員）為研究對象，結(jié)合我國醫(yī)療體系實際情況、醫(yī)患溝通現(xiàn)狀以及醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價的缺陷等因素，按照量表設(shè)計原則和方法，建構(gòu)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價體系，以期進一步推動新時代醫(yī)患溝通人文教育的發(fā)展。

二、醫(yī)患關(guān)系評價體系建立

（一）測試量表的形成

治療應(yīng)在接納及尊重并且共情的氛圍中非指導(dǎo)性地進行，并把共情、接納、尊重歸納為內(nèi)在態(tài)度[15]，其核心在于以患者為中心。弗林特提出“溝通”概念的適用范圍包括信息傳遞、想要給出或接受的內(nèi)容、試圖說服對方的過程、通過信息渠道傳導(dǎo)的信息流等[15]?；谏鲜龈拍睿P者認為良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)生本著“以患者為中心”的態(tài)度，傳遞恰當?shù)膬?nèi)容，最終達到理想的溝通效果，使得醫(yī)療過程在醫(yī)患雙方的共同努力下順利進行。本研究結(jié)合中國醫(yī)療體系實際情況、醫(yī)患溝通現(xiàn)狀以及醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價的缺陷等因素，按照量表設(shè)計原則和方法，首先梳理現(xiàn)有文獻[6,10,12,13，16-19]，探索有代表性并適合本研究的維度及條目。其后，邀請專家進行論證，通過逐條討論，對梳理出的條目進行修改和篩選，從溝通態(tài)度、溝通內(nèi)容、溝通效果等三個維度，構(gòu)建“醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價量表”條目池，條目來源如表1所示。

表1　醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價測試量表

表1（續(xù)）

本研究隨機抽取10名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生進行預(yù)調(diào)查以驗證量表條目池的合理性，并通過反饋意見進一步對條目進行調(diào)整。預(yù)調(diào)查所用問卷由五部分組成：問卷說明，包括該問卷調(diào)查的目的及溝通測試的接診程序的簡要介紹；基本資料，主要有學(xué)生、患者、評價者基本資料；溝通能力測評部分，根據(jù)學(xué)生接診過程中實際情況，采用Likert五級評分法，1～5級分別為不及格、及格、一般、良好、優(yōu)秀；評價與反饋，主要為評價者對評估表的反饋意見；評分參考標準，用于培訓(xùn)評價者，以統(tǒng)一評價者的評分標準。最終形成測試量表，共27個條目。

（二）調(diào)查對象和方法

本研究采取多階段整群抽樣方式，選取某三甲醫(yī)院需參加出科考核的住培學(xué)員為研究對象，以病房住院患者為溝通對象，各科室住培秘書擔任評價者，評價地點為各臨床病房，對患者初次接診、詢問病史、體格檢查、制定診療計劃、給予出院醫(yī)囑等診療全過程情景進行醫(yī)患溝通能力評價。

2018年10月抽取住培學(xué)員194名，以測試量表作為問卷，向評價者發(fā)放問卷194份。經(jīng)數(shù)據(jù)清洗，去除無效問卷后，回收有效問卷182份，有效回收率為93.8%。將10月有效問卷用于條目篩選和探索性因子分析，形成正式量表。2018年11月抽取住培學(xué)員254名，以正式量表作為11月份問卷，向評價者發(fā)放問卷254份，回收有效問卷232份，有效回收率為91.3%。11月份有效問卷用于信度和效度的分析。

（三）統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0及AMOS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。量表條目篩選采用決斷值、相關(guān)性分析、內(nèi)部一致性分析及因子分析等方法，通過探索性因子分析評價量表結(jié)構(gòu)，采用同質(zhì)信度、分半信度和組合信度評價量表信度，同時效度、結(jié)構(gòu)效度評價量表效度。檢驗水準α=0.05（雙側(cè)）。

三、結(jié)果與分析

（一）量表條目篩選結(jié)果

經(jīng)構(gòu)建條目池、專業(yè)論證、預(yù)調(diào)查形成測試量表。測試量表經(jīng)條目篩選結(jié)果如下：檢驗結(jié)果顯示有2個條目（醫(yī)療規(guī)范、合理應(yīng)對，適當?shù)臏贤ìF(xiàn)病史、既往史、家族史和個人史）未達到顯著性，說明這2個條目在高分組、低分組之間無差異，不能有效地區(qū)分醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，考慮剔除（表1）。相關(guān)系數(shù)法分析結(jié)果顯示，有1個條目（核實病人的個人信息）相關(guān)系數(shù)小于0.4，說明該條目同質(zhì)性不佳，其所體現(xiàn)的差異不能真實地區(qū)分溝通能力，考慮剔除。內(nèi)部一致性分析表明，1個條目（解釋醫(yī)療資源使用）使整體克朗巴赫系數(shù)增大，說明該條目內(nèi)部一致性不佳，考慮剔除。因子分析顯示5個條目因子（溝通中具有良好的變通能力，在溝通中能夠引導(dǎo)把握溝通主題，給予病人選擇的余地，合理地告知診療后預(yù)期的療效，能夠合理地告知患者治療費用情況）負荷小于0.4或在2個及以上因子中負荷大小相近，可以認為這5個條目對于本量表的貢獻度較低，考慮剔除。經(jīng)篩選后，18個條目進入探索性因子分析。

（二）探索性因子分析

KMO檢驗、Bartlett’s球形檢驗可以判斷各條目能否進行因子分析。結(jié)果顯示，KMO值為0.918，Bartlett’s球形檢驗c2為2837.608，< 0.001，說明量表構(gòu)念之間具有較好的相關(guān)性，存在公共因素。采用主成分分析提取公因子，使用Varimax正交旋轉(zhuǎn)法，以特征值>1為抽取因素標準，提取的3個公因子累計方差貢獻率為67.422%，具有較好的解釋度。具體的因子方差貢獻率及旋轉(zhuǎn)后因子負荷矩陣見表2。根據(jù)條目所含信息，將3個公因子分別命名為“溝通態(tài)度”“溝通內(nèi)容”“溝通效果”（表2）。從表2可以得出，進入探索性因子分析的18個條目在3個公因子上有較為明確的隸屬關(guān)系。隸屬于公因子“溝通態(tài)度”的條目包括：CA1、CA2、CA3、CA4、CA5、CA6，隸屬于公因子“溝通內(nèi)容”的條目包括：CC1、CC2、CC3、CC4、CC5、CC6、CC7、CC8，隸屬于公因子“溝通效果”的條目包括CE1、CE2、CE3、CE4。本文構(gòu)建的量表中的3個維度溝通態(tài)度（CA）、溝通內(nèi)容（CC）、溝通效果（CE）與探索性因子分析所得的3個公因子吻合。另外，專家組認為條目“CC8：尊重病人的選擇余地（選擇權(quán)）”可能更偏向溝通時的態(tài)度，考慮到調(diào)整后的量表結(jié)構(gòu)更加明確、容易解釋，項目分配也能合理解釋其所在的維度，因此將此條目歸為“溝通態(tài)度”維度中。由此，最終構(gòu)成正式的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價量表，其中溝通態(tài)度7個條目，溝通內(nèi)容7個條目，溝通效果4個條目。

表2　因子分析旋轉(zhuǎn)后因子負荷矩陣及方差變異解釋

（三）量表信度分析

1. 同質(zhì)信度

同質(zhì)信度是反映量表內(nèi)部條目一致性程度的指標，一般采用克朗巴赫系數(shù)進行評價。結(jié)果顯示，總量表克朗巴赫系數(shù)為0.867，量表各維度的克朗巴赫系數(shù)均大于0.70，表明總量表及量表各維度的一致性均可接受（表3）。

表3　量表的同質(zhì)信度、分半信度及組合信度

2. 分半信度

分半信度反映測試相同內(nèi)容一致性的程度，將條目按序號奇偶分為兩組，比較兩組條目分的相關(guān)性。結(jié)果顯示，總量表的Guttman系數(shù)為0.730，3個維度的Guttman系數(shù)均大于0.7，表明總量表及量表各維度的內(nèi)部一致性均可接受。

3. 組合信度

組合信度是Joreskog根據(jù)信度的概念以及結(jié)構(gòu)方程理論中的同屬模型提出的，是模型潛在變量的信度系數(shù)。本量表中3個維度的組合信度為0.764～0.823，均在0.75以上（表3），屬于組合信度的可接受范圍[36]。

本研究結(jié)果的同質(zhì)信度、分半信度、組合信度均具有良好的一致性，說明醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價量表設(shè)計較好，具有可靠性。

（四）量表效度分析

1. 同時效度

如表4顯示，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通評價量表與課題組同時進行的SP評價量表在總量表及維度之間均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，說明兩個量表之間具有很好的同時效度，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價量表適用于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價。

表4　醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評價量表與SP評價量表的相關(guān)性

注：**、*分別表示在1%、5%的水平上顯著。下同。

2. 結(jié)構(gòu)效度

由表5顯示，量表的3個維度得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.632～0.756，各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.306～0.534，相關(guān)顯著（< 0.01）。另外，溝通態(tài)度維度中條目與維度的相關(guān)系數(shù)為0.671 ～ 0.825，溝通內(nèi)容維度中條目與維度的相關(guān)系數(shù)在0.595～0.760，溝通效果維度中條目與維度的相關(guān)系數(shù)為0.683～0.826，表明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。結(jié)構(gòu)效度的高低由模型擬合度來反映，擬合度高說明結(jié)構(gòu)效度良好。本研究利用結(jié)構(gòu)方程對提出的模型進行擬合度檢驗，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、標準擬合指數(shù)（NFI）、相比較擬合指數(shù)（CFI）、對擬合指數(shù)（RFI）、近似均方根殘差（RMSEA）作為評價指標。一般認為GFI、NFI、CFI、RFI大于0.9表示模型十分理想，接近0.9認為模型良好[37]；另外，一般要求RMSEA小于0.1。本研究結(jié)果顯示，RMSEA為0.054，其他擬合指標中GFI=0.816、CFI=0.849、RFI=0.852、NFI=0.812，均接近0.9，說明模型與觀察數(shù)據(jù)契合，所有指標均達到要求，量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。提示本研究構(gòu)建的正式量表結(jié)構(gòu)合理。

表5　各維度與總量表的相關(guān)性

四、結(jié)論

本研究從多維度反映醫(yī)患溝通能力，系統(tǒng)確立了“溝通態(tài)度”“溝通內(nèi)容”“溝通效果”的三重維度指標。經(jīng)過制定條目池、預(yù)實驗、正式臨床現(xiàn)場調(diào)查三步編制程序，并對條目的敏感性、代表性、一致性及穩(wěn)定性方面進行了嚴格的篩選，采用同質(zhì)信度、分半信度、組合信度、同時效度和結(jié)構(gòu)效度一系列指標來檢驗該量表的科學(xué)性。結(jié)果顯示本研究構(gòu)建的醫(yī)患溝通評價量表具有良好的區(qū)分度、明確的隸屬關(guān)系，結(jié)構(gòu)合理，評價結(jié)果可靠，可以作為醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力水平評估工具。同時，具備醫(yī)學(xué)生溝通能力的教學(xué)針對性，解決了以往我國缺乏針對教學(xué)的多維度醫(yī)患溝通能力量表問題。

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Construction of evaluation index system of Chinese medical students' doctor-patient communication ability

LIU Jianghua, CHEN Guodong, ZHAO Heng*

(The First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, China)

In order to evaluate the medical students' doctor-patient communication ability and follow the norms and requirements of the general scale, the study used methods such as literature research, expert demonstration, and sample survey. The study constructed an evaluation system for medical students' doctor-patient communication ability which include eighteen items and three dimensions of communication attitude, communication content and communication effect. The results show that this system can be popularized and applied in the teaching of doctor-patient communication skills in China, and it has positive significance for improving the doctor-patient communication ability of Chinese medical students.

doctor-patient communication ability; medical students; multidimensional indicators; system construction

10.13331/j.cnki.jhau(ss).2022.05.012

R197.1；G640

A

1009–2013(2022)05–0101–06

2022－05－12

全國教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃課題一般項目（BIA170177）

劉江華（1967—），男，湖南攸縣人，醫(yī)學(xué)博士，南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院黨委書記，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向為醫(yī)學(xué)人文教育。

責任編輯：黃燕妮