陳啟富 張圣坤 廖廣生 唐忠 詹森林 鄧國防 張培澤 初明

結(jié)核性腦膜炎常合并腦積水和顱內(nèi)壓增高，是患者高致殘率和高病亡率的主要原因[1-2]。由于早期患者感染尚未控制，無法直接行分流手術(shù)處理，通常的治療方法是通過引流炎性腦脊液來降低顱內(nèi)壓和緩解腦積水，為抗結(jié)核和其他治療爭取時(shí)間。傳統(tǒng)的腦室外引流術(shù)(external ventricular drainage，EVD)可迅速改善患者病情，但由于頭皮下潛行距離短，易出現(xiàn)腦脊液漏，一般可持續(xù)引流7～10 d，超過2周則發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。因此，最大限度地延長腦脊液引流時(shí)間及避免繼發(fā)感染是治療的關(guān)鍵。近年來，延長腦室外引流管皮下潛行距離在預(yù)防繼發(fā)腦室感染方面越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，該方法具有腦脊液持續(xù)引流時(shí)間長且感染率低的優(yōu)點(diǎn)，在感染性腦積水外科治療領(lǐng)域有逐步取代傳統(tǒng)EVD的趨勢?；诖耍P者對采用長程腦室外引流術(shù)(long tunnelled external ventricular drainage，LTEVD)治療的結(jié)核性腦膜炎合并腦積水患者的治療效果進(jìn)行評價(jià)，以為相關(guān)臨床治療提供參考。

資料和方法

一、一般資料

收集2018年1月至2021年5月深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用EVD治療的結(jié)核性腦膜炎合并腦積水的43例患者臨床資料，其中，26例采用傳統(tǒng)EVD治療(傳統(tǒng)EVD組)，17例采用LTEVD治療(LTEVD 組)。比較兩種腦脊液外引流方法治療效果和并發(fā)癥(脫管、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等)發(fā)生率及二期分流手術(shù)情況。

兩組患者均符合結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均具有腦脊液外引流手術(shù)指征[2]。其中，LTEVD組中男性10例，女性7例，年齡范圍為13～62歲，平均年齡為(38.71±15.70)歲；傳統(tǒng)EVD組中男性14例，女性12例，年齡范圍為15～63歲，平均年齡為(40.15±15.17)歲。兩組患者在年齡、性別、格拉斯哥評分(GCS)、腦脊液蛋白含量、術(shù)前Evans指數(shù)(Evans index，EI)等基線特征方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

二、治療方法

LTEVD和傳統(tǒng)EVD兩種術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證基本一致。當(dāng)患者腦脊液蛋白高于2 g/L、抗結(jié)核治療后腦積水進(jìn)行性加重、需要長時(shí)間引流腦脊液時(shí)多選擇LTEVD；當(dāng)患者腦脊液蛋白低于2 g/L、腦脊液急性期分泌高峰時(shí)間較短而出現(xiàn)急性腦積水、抗結(jié)核治療效果明顯、需短時(shí)間內(nèi)引流腦脊液來緩解病情時(shí)，則多選擇傳統(tǒng)EVD。所有手術(shù)均由同一治療團(tuán)隊(duì)高年資醫(yī)師實(shí)施。

1.LTEVD主要操作方法：患者全麻后嚴(yán)格消毒，鋪無菌單。劍突下切5 mm小口，于皮下脂肪層打通前胸壁、頸側(cè)部、乳突后的皮下潛行隧道，置入分流管腹腔端導(dǎo)管備用。腦室額角穿刺點(diǎn)頭皮切開，在帽狀腱膜下層打通乳突后切口并將腹腔端導(dǎo)管引至穿刺切口。顱骨鉆孔，腦室穿刺成功后，采用兩通接頭連接腦室端和腹腔端導(dǎo)管?？p線固定腦室端導(dǎo)管，檢查引流通暢性，縫合前額及乳突后切口。劍突下導(dǎo)管出口以無菌貼膜固定，腹腔端導(dǎo)管遠(yuǎn)端接封閉的無菌外引流系統(tǒng)。具體見圖1～4。本組患者使用美國美敦力公司生產(chǎn)的非抗生素浸潤導(dǎo)管(兩通接頭：型號45103，內(nèi)徑1.0 mm，外徑1.9 mm；腦室端導(dǎo)管：型號41101，內(nèi)徑1.3 mm，外徑2.5 mm；腹腔端導(dǎo)管：型號43103，內(nèi)徑1.3 mm，外徑2.5 mm)。

圖1～4 患者，男，45歲，結(jié)核性腦膜炎合并腦積水，行長程腦室外引流手術(shù)及腦脊液引流。圖1為長程腦室外引流手術(shù)規(guī)劃及導(dǎo)管出口位置；圖2為兩通接頭連接腦室端和腹腔端導(dǎo)管；圖3為長程腦室外引流腦脊液引流中；圖4為導(dǎo)管出口在劍突下以無菌貼膜固定

2.傳統(tǒng)EVD手術(shù)方法：常規(guī)側(cè)腦室穿刺，頭皮下潛行5 cm引出。出現(xiàn)腦脊液漏、脫管或感染后拔除引流管，抗感染同時(shí)再次行對側(cè)腦室外引流術(shù)。

3.圍手術(shù)期處理及外引流管理：(1)全部患者均給予規(guī)范的全程、足量抗結(jié)核藥物及其他非手術(shù)治療。(2)抗生素只在麻醉開始后單次使用。(3)為保持外引流系統(tǒng)密閉性和降低感染發(fā)生的概率，兩組患者均未進(jìn)行常規(guī)腦脊液采樣，但均在需要驗(yàn)證臨床治療效果或懷疑顱內(nèi)感染時(shí)采集腦脊液標(biāo)本。(4)大部分患者病情及腦積水經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療3～8周后可獲緩解，此時(shí)可拔除引流管，但耐藥結(jié)核病、合并結(jié)核性腦炎及腦梗塞的患者則需要更長時(shí)間；若結(jié)核感染控制后腦積水和顱內(nèi)高壓仍無改善，則可停止腦脊液外引流，改行腦脊液分流治療，以降低感染率。

4.觀察指標(biāo)及療效判定：治療效果以臨床癥狀是否緩解、腦脊液壓力及性狀是否改善，以及治療前后患者Evans指數(shù)變化情況來判斷。(1)治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，腦脊液正常，腦積水減少或消失。(2)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦脊液指標(biāo)改善，腦室較前有所縮小或室周間質(zhì)性水腫范圍變小。(3)無效標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及腦脊液指標(biāo)無變化或進(jìn)一步惡化，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或室周間質(zhì)性水腫加重，繼發(fā)惡病質(zhì)或感染加重導(dǎo)致患者死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

17例LTEVD組患者引流時(shí)間為16～67 d，平均時(shí)間為(28.12±13.86) d；引流期間未出現(xiàn)堵管、脫管、腦脊液漏及顱內(nèi)感染；其中，12例(70.6%)拔除長程外引流管后腦積水無復(fù)發(fā)，5例(29.4%)拔管后腦積水加重，行二期腦室腹腔分流術(shù)。26例傳統(tǒng)EVD組患者一般持續(xù)置管時(shí)間為7～10 d，單次引流時(shí)間均未超過14 d；發(fā)生腦脊液漏8例(30.8%)、顱內(nèi)感染7例(26.9%)；16例(61.5%)行二期腦室腹腔分流術(shù)治療。LTEVD組患者住院時(shí)間和總有效率(治愈11例、好轉(zhuǎn)3例、無效3例)與傳統(tǒng)EVD組(治愈14例、好轉(zhuǎn)4例、無效8例)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腦脊液漏發(fā)生率、脫管頻率、置管頻率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、二期腦室腹腔分流手術(shù)的實(shí)施率均低于傳統(tǒng)EVD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者治療效果和并發(fā)癥比較

兩組患者出院后均隨訪1～2年，其中4例失訪，均因病情無改善，繼發(fā)深昏迷及惡病質(zhì)后，家屬放棄治療回當(dāng)?shù)睾笫гL，未納入治療有效。

討 論

結(jié)核性腦膜炎患者早期出現(xiàn)腦積水常加重病情，因此，抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)積極處理腦積水和顱內(nèi)高壓是治療的關(guān)鍵[2]。常規(guī)側(cè)腦室外引流術(shù)將腦脊液引流至體外，短時(shí)間內(nèi)即可緩解顱內(nèi)高壓和腦積水，但該術(shù)式使腦室與外界相通，超過2周則大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。而結(jié)核性腦積水治療周期較長，多數(shù)患者需反復(fù)多次置管引流腦脊液，發(fā)生顱內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高，且當(dāng)顱內(nèi)壓過高時(shí)采用腰大池置管引流大量腦脊液多有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)[4]。腦脊液腹腔分流術(shù)能夠降低引流管脫落、腦脊液漏及繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但由于多數(shù)患者處于結(jié)核性腦膜炎急性期且抗結(jié)核治療不充分，也常有分流管阻塞及感染擴(kuò)散至腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。第三腦室底造瘺術(shù)可重建腦脊液循環(huán)，但治療感染性腦積水時(shí)常存在易復(fù)發(fā)和部分患者無效等情況，只適用于少部分非交通性腦積水患者[6]。因此，治療結(jié)核性腦積水面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前的臨床工作中，引流時(shí)間過長、頻繁采樣、導(dǎo)管沖洗、無菌操作嚴(yán)格與否、導(dǎo)管出口腦脊液漏、腦室注藥及多次手術(shù)均是引起傳統(tǒng)EVD相關(guān)感染的重要因素[7-9]。因此，最大限度地延長腦脊液引流時(shí)間而又避免繼發(fā)感染的治療方法是廣大研究者亟需探索的方向。

近年來，多項(xiàng)前瞻性臨床研究報(bào)道，腦室外引流術(shù)后腦脊液持續(xù)引流時(shí)間和發(fā)生腦脊液漏是繼發(fā)顱內(nèi)感染的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。而發(fā)生感染的真正原因是長時(shí)間留置體內(nèi)的導(dǎo)管在患者反復(fù)咳嗽、吸痰、搬運(yùn)的情況下，發(fā)生了引流管移位，擴(kuò)大了皮下竇道，使得腦脊液沿此間隙漏出，引起逆行感染[8]。Korinek等[12]對377例行EVD患者的研究表明，EVD留置時(shí)間對26例發(fā)生顱內(nèi)感染的患者沒有影響，腦脊液漏是其唯一的危險(xiǎn)因素。因此，為降低腦脊液外引流感染的發(fā)生，有學(xué)者提出經(jīng)皮下潛行隧道另口引出導(dǎo)管，以達(dá)到延長置管時(shí)間和降低顱內(nèi)感染的目的。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，接受普通EVD的患者有19.6%的概率發(fā)生顱內(nèi)感染，而接受5 cm皮下潛行隧道EVD治療的患者感染率只有4.0%；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)普通EVD組中有15.7%的患者并發(fā)腦脊液漏，而皮下隧道EVD組只有2.0%，這表明感染與腦脊液漏明顯相關(guān)[13]。也有學(xué)者嘗試延長EVD皮下潛行距離以進(jìn)一步降低腦脊液漏的發(fā)生，其對腦出血合并腦積水患者進(jìn)行EVD治療時(shí)將皮下隧道潛行至耳后，結(jié)果顯示，27例行傳統(tǒng)EVD患者中有7例發(fā)生了感染，而48例耳后潛行組患者只有3例發(fā)生感染，這說明耳后潛行組的繼發(fā)感染率明顯低于傳統(tǒng)EVD組，但耳后潛行組的感染率仍有6.25%，沒能做到在充分延長引流時(shí)間的情況下避免腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生[14]。因此，防治腦脊液漏仍然是降低感染率的關(guān)鍵。

筆者在前人研究成果及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以減少腦脊液漏這一感染危險(xiǎn)因素為目的，對傳統(tǒng)EVD進(jìn)行了改良?？紤]到部分患者有可能需二期分流手術(shù)，故采用導(dǎo)管出口到劍突下，為分流手術(shù)預(yù)留腹部切口，即采用美國美敦力公司生產(chǎn)的腦脊液分流導(dǎo)管(腦室端導(dǎo)管、腹腔端導(dǎo)管及兩通接頭)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的EVD導(dǎo)管，自側(cè)腦室額角皮下潛行至劍突下，接封閉的無菌外引流系統(tǒng)充分引流腦脊液。在結(jié)核性腦膜炎患者經(jīng)強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療后臨床癥狀和腦脊液指標(biāo)多可獲得改善，同時(shí)，經(jīng)充分腦脊液引流后腦積水和顱內(nèi)高壓緩解時(shí)即可拔除引流管[2，15]。本研究中LTEVD組患者留管時(shí)間最長為67 d，最短為16 d，引流期間無引流管堵塞、脫管及腦脊液漏發(fā)生，也未出現(xiàn)顱內(nèi)感染患者，說明LTEVD引流腦脊液持久穩(wěn)定，可及時(shí)清除顱內(nèi)結(jié)核分枝桿菌及其代謝毒素，為危重患者行抗結(jié)核藥物治療贏得寶貴時(shí)間。同時(shí)，LTEVD可迅速緩解腦積水及改善患者病情，在最大限度地延長腦脊液引流時(shí)間的同時(shí)也降低了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，LTEVD對結(jié)核性腦膜炎合并腦積水的治療有效率并未優(yōu)于傳統(tǒng)EVD，但前者持續(xù)引流時(shí)間長、腦脊液漏及感染發(fā)生率低、手術(shù)次數(shù)少、行二次分流手術(shù)患者數(shù)少，較傳統(tǒng)EVD更安全有效，且與其他學(xué)者應(yīng)用LTEVD治療非感染性腦積水的報(bào)道基本一致[16-18]。因此，筆者認(rèn)為，采用LTEVD治療結(jié)核性腦積水具有以下優(yōu)勢：(1)有修復(fù)作用的皮下脂肪組織對引流管有很好的固定作用，降低了導(dǎo)管移位和脫出概率。(2)皮下潛行距離長達(dá)65 cm左右，使引流管出口避開了頭皮等定植菌較多的部位，同時(shí)，附壁病原體沿導(dǎo)管逆行遷徙路徑延長，可明顯降低逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)與傳統(tǒng)EVD外引流管相比較，本組LTEVD外引流管更細(xì)小，且組織相容性更好，加之皮膚軟組織的屏障作用，大大減少了腦脊液滲漏的發(fā)生。(4)長皮下隧道導(dǎo)管保持了腦脊液的持續(xù)穩(wěn)定引流，避免了反復(fù)腰穿、腰大池置管及腦室鉆孔等，同時(shí)，也減輕了患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(5)同腦室腹腔分流術(shù)相比，患者炎性腦脊液未直接進(jìn)入腹腔，避免了轉(zhuǎn)移性腹膜炎發(fā)生的可能。

盡管LTEVD存在再次外科手術(shù)去除引流管的情況，但患者若要進(jìn)一步行腦室腹腔分流術(shù)時(shí)只需加入分流泵及更換腹腔端導(dǎo)管即可，避免了再次腦室穿刺，較傳統(tǒng)EVD轉(zhuǎn)分流手術(shù)步驟簡單，也大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。同傳統(tǒng)EVD比較，LTEVD延長了引流管的長度，擴(kuò)大了死腔的體積，理論上增加了感染及引流管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，雖本研究長程引流管采用了醫(yī)療準(zhǔn)入的成熟手術(shù)耗材(內(nèi)徑1.3 mm，外徑2.5 mm)，治療效果較好，但此管徑是否為最優(yōu)管徑，未來還有待進(jìn)一步研究及優(yōu)化。

綜上，LTEVD治療結(jié)核性腦積水安全有效，具有持續(xù)引流時(shí)間長且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，部分患者經(jīng)充分的腦脊液引流后腦積水得到緩解，可避免永久性分流手術(shù)。本研究對此做了有意義的探索和嘗試，療效滿意。但不可否認(rèn)也存在不足之處，一是近年來國內(nèi)有多家單位已開始應(yīng)用LTEVD治療感染性腦積水，但由于本研究為單中心研究結(jié)果，還不能代表國內(nèi)整體治療情況；二是本研究時(shí)間跨度短，樣本量較小，需要進(jìn)一步積累臨床病例及隨訪資料，后期進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究可能會(huì)獲得更有意義的結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳啟富：主要手術(shù)實(shí)施者，初稿撰寫，文獻(xiàn)收集，修訂論文；張圣坤：參與手術(shù)實(shí)施，收集神經(jīng)外科病區(qū)患者臨床資料，數(shù)據(jù)整理；廖廣生：參與手術(shù)實(shí)施，收集神經(jīng)外科病區(qū)患者臨床資料；唐忠：臨床資料和數(shù)據(jù)分析，論文修改；詹森林：肺病區(qū)患者診治，收集患者臨床資料，數(shù)據(jù)整理；鄧國防：論文修改；張培澤：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，論文修改；初明：指導(dǎo)選題，主要手術(shù)實(shí)施者，終審論文