柯俊華 ，王 芳 ，張學(xué)曦 ，范文曦 ，邱福山 *

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003）

慢性心力衰竭是指因心臟器質(zhì)性或功能性原因?qū)е碌男呐叛坎荒軡M足機(jī)體代謝所需的一類疾病，主要表現(xiàn)為心排血量減少和體、肺循環(huán)淤血，臨床上多出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難等心肺功能下降的癥狀，嚴(yán)重影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量。目前西藥治療慢性心力衰竭主要以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑、利尿劑等藥物為主，長期服用可引起較多的毒副作用，存在許多局限［1］。隨著現(xiàn)代心臟康復(fù)理念的逐步發(fā)展及治療觀念不斷更新，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療已證實(shí)可促進(jìn)慢性心力衰竭患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及再住院率，改善生活質(zhì)量等［2］。但目前國內(nèi)心臟康復(fù)的理念尚未深入人心，設(shè)備和場地限制、費(fèi)用高、趣味性不足、依從性差等均是制約其發(fā)展的因素。八段錦是在中國傳統(tǒng)文化土壤中孕育的兼外寓內(nèi)的導(dǎo)引術(shù)，簡單易學(xué)，可操作性強(qiáng)，不受空間和時(shí)間限制，且深受群眾喜愛。相關(guān)研究顯示八段錦在治療冠心病、高血壓、心律失常等疾病具有獨(dú)特的效果［3］。故本研究將中醫(yī)傳統(tǒng)功法與現(xiàn)代心臟康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，觀察慢性心力衰竭患者進(jìn)行八段錦聯(lián)合有氧踏車訓(xùn)練的療效，為中西醫(yī)結(jié)合非藥物治療的心力衰竭康復(fù)提供思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［4］中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②心功能為Ⅰ～Ⅲ級者［5］；③知曉本研究并簽訂知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重急性心、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；②合并有嚴(yán)重的腦血管疾病、腫瘤、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病以及其他有運(yùn)動(dòng)禁忌疾病者；③交流障礙如癡呆、精神異常等疾病者。

1.2 一般資料 選取 2019 年 12 月—2020 年 12 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科住院及門診就診的慢性心力衰竭患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30 例。2 組性別、年齡、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較（）

表1 2 組一般資料比較（）

組別對照組觀察組例數(shù)30 30心功能分級性別男18 17女Ⅱ12 13年齡/歲67.1±6.6 65.5±5.4Ⅰ8 7 15 13Ⅲ7 1 0

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［4］，給予常規(guī)藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等，保留原有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，持續(xù)治療12 周。同時(shí)開展常規(guī)健康指導(dǎo)，包括疾病知識普及、飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣糾正等。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧踏車訓(xùn)練和八段錦功法的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式。有氧踏車訓(xùn)練方案參照《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識》［6］和沈玉芹等［7］所推薦的踏車運(yùn)動(dòng)方案，進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估無氧閾（anaerobic threshold，AT）制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，有氧踏車運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為AT 前10W（J/s）為標(biāo)準(zhǔn)制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。八段錦功法按照2003年國家體育總局發(fā)布的《健身氣功·八段錦》［8］，具體的8 個(gè)動(dòng)作分別為兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消。在心電監(jiān)測保護(hù)下先進(jìn)行有氧踏車訓(xùn)練20 min，訓(xùn)練后由治療師帶領(lǐng)練習(xí)八段錦，每次練習(xí)20 min，每周4 次，持續(xù)訓(xùn)練12 周。訓(xùn)練過程中均有治療師陪同，準(zhǔn)備硝酸甘油、除顫儀等急救措施，若患者出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)終止訓(xùn)練。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 靜態(tài)心功能 分別于治療前后進(jìn)行心臟彩超監(jiān)測左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）等心功能指標(biāo)進(jìn)行評估。采用電化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)檢測血漿N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）含量。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)心肺功能 應(yīng)用JAEGER-Oxycon Pro PC 型運(yùn)動(dòng)心肺功能儀（德國Jaeger 公司）進(jìn)行CPET測算峰值攝氧量（peak oxygen uptake，PeakVO2）、代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)能力評估。

2.2.3 不良反應(yīng) 觀察2 組治療過程中是否出現(xiàn)胸悶痛、心悸、下肢嚴(yán)重浮腫等心力衰竭加重癥狀和出現(xiàn)死亡、心力衰竭再入院、休克、腦卒中等復(fù)合終點(diǎn)事件。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后 LVEDD、LVEF 和 NT-proBNP 比較 與治療前比較，2 組治療后LVEDD、NT-proBNP均明顯降低（P＜0.05），LVEF明顯提高（P＜0.05），觀察組降低和提高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后 LVEDD、LVEF 和 NT-proBNP 比較（）

表2 2 組治療前后 LVEDD、LVEF 和 NT-proBNP 比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

NT-proBNP/（ng/L）773.27±75.88 370.60±44.451）790.60±84.48 351.03±11.341）2）組別對照組例數(shù)30觀察組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEDD/mm 49.93±6.95 46.10±5.761）50.40±4.04 43.83±3.051）2）LVEF/%46.93±3.50 50.56±2.011）47.40±2.78 53.73±3.461）2）

3.2 2 組治療前后 PeakVO2、MET 比較 與治療前比較，2 組治療后 PeakVO2、MET 均明顯提高（P＜0.05），觀察組提高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后 PeakVO2、MET 比較（）

表3 2 組治療前后 PeakVO2、MET 比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

例數(shù)組別對照組30觀察組MET 4.83±0.58 5.72±0.701）5.04±0.76 6.26±0.761）2）30時(shí)間治療前治療后治療前治療后PeakVO2/［mL/（min·kg）］12.85±1.14 16.95±1.201）13.09±1.25 18.57±2.081）2）

3.3 不良反應(yīng) 2 組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，未出現(xiàn)全因死亡、急性冠脈綜合征、心力衰竭再入院、心源性休克、腦卒中等復(fù)合終點(diǎn)事件。

4 討 論

目前，我國心血管疾病的負(fù)擔(dān)日漸加重，心力衰竭已是重大公共衛(wèi)生問題，有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為慢性心力衰竭患者非藥物管理當(dāng)中的一個(gè)重要組成部分，是對臨床藥物治療很好的補(bǔ)充，但國內(nèi)目前開展存在較大難度，也沒有規(guī)范的運(yùn)動(dòng)組合。如何尋找一種簡、驗(yàn)、效、廉的心臟康復(fù)方案迫在眉睫，國家體育總局近年已將八段錦納入推薦的康復(fù)運(yùn)動(dòng)形式進(jìn)行推廣。八段錦是具有“柔和緩慢，圓活連貫；松緊結(jié)合，動(dòng)靜相兼；神與形合，氣寓其中”特點(diǎn)的養(yǎng)生康復(fù)功法，在心臟疾病的防治中運(yùn)用廣泛［9-10］。

從現(xiàn)代病理生理學(xué)角度，心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭的重要因素，長期血流動(dòng)力學(xué)的改變使心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致心室腔擴(kuò)大、左室功能減退，出現(xiàn)LVEDD 升高、LVEF 下降的心功能惡化趨勢。NT-proBNP 則是臨床監(jiān)測心力衰竭患者心功能的常用指標(biāo)，在容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)反應(yīng)性地從心室分泌，與心功能損傷成正比［11］。研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后LVEDD、NT-proBNP均明顯降低（P＜0.05），LVEF 明顯提高（P＜0.05），觀察組降低和提高程度優(yōu)于對照組，提示八段錦聯(lián)合有氧踏車訓(xùn)練能減輕慢性心力衰竭患者心功能損傷，阻礙心室重塑，改善心功能。CPET 是評價(jià)心肺功能和預(yù)測心力衰竭預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其中PeakVO2是由心臟泵血極限和肌肉組織對氧攝取潛力所決定，反映受試者運(yùn)動(dòng)做功能力，MET 則提示患者可達(dá)到的運(yùn)動(dòng)量［12］。通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測，觀察組治療后PeakVO2、MET 均較對照組明顯提高（P＜0.05），提示八段錦聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)可改善慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高心肺運(yùn)動(dòng)能力。

八段錦是一種通過呼吸調(diào)節(jié)五臟六腑的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，具有調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身作用，促進(jìn)營、衛(wèi)、氣、血、百脈的周流順暢，每個(gè)招式都配合著較為深緩的呼吸，這可以使膈肌下沉加大，使胸腔的容積擴(kuò)大，減少對心肺的擠壓，促進(jìn)血液循環(huán)，從而提高肺循環(huán)，改善心血管機(jī)能［13-15］。八段錦運(yùn)動(dòng)可以減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，降低血壓、血液黏度，加快血流，改善糖脂代謝，從而保護(hù)心血管［16-17］。在現(xiàn)代心臟康復(fù)領(lǐng)域中，有氧運(yùn)動(dòng)是心力衰竭患者最常被推薦和采用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式，其中踏車運(yùn)動(dòng)由于安全性高成為老年慢病患者的優(yōu)選方案，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效調(diào)節(jié)心力衰竭相關(guān)體液因子，在一定程度上影響患者的血管內(nèi)皮功能，增強(qiáng)心功能，也可通過調(diào)控交感神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)炎癥免疫應(yīng)答反應(yīng)，改善心肌重構(gòu)及骨骼肌氧利用能力來提高心肺功能［18-19］。傳統(tǒng)功法八段錦和有氧運(yùn)動(dòng)在提高心肺功能上十分契合，且八段錦作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)深受老年患者喜愛，可隨時(shí)隨地開展，運(yùn)動(dòng)形式的多樣性可提高患者趣味性及依從性，二者聯(lián)合的康復(fù)訓(xùn)練方案具有互補(bǔ)性，在臨床研究過程也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全系數(shù)高。

本研究在現(xiàn)代心臟康復(fù)基礎(chǔ)上增加傳統(tǒng)功法，探索符合國情的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)新模式，研究結(jié)果證實(shí)八段錦聯(lián)合有氧踏車康復(fù)訓(xùn)練可改善慢性心力衰竭患者的心肺功能，可作為心力衰竭康復(fù)方案推廣。