丁玲，張宇，陳明黎，黃麗娜

溫州市人民醫(yī)院 兒童保健科，浙江 溫州 325000

注意缺陷多動(dòng)障礙（a t te n tio n deficit hyperactivity disorder, ADHD）是常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙，我國(guó)兒童患病率為6.26%（約2 300萬(wàn)人），主要表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中、不分場(chǎng)合的活動(dòng)過(guò)度和行為沖動(dòng)，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)交往等方面產(chǎn)生消極影響[1]。執(zhí)行功能是個(gè)體在完成復(fù)雜任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)特定目標(biāo)時(shí)，不斷自我調(diào)節(jié)，以靈活、優(yōu)化方式控制多種認(rèn)知加工并協(xié)同操作的高級(jí)認(rèn)知功能[2]。目前大多數(shù)研究者認(rèn)為ADHD患者存在著執(zhí)行功能缺陷，而執(zhí)行功能受損是ADHD的核心缺陷[3-4]。盡管藥物能快速有效地緩解ADHD癥狀，但對(duì)執(zhí)行功能的改善效果有限，另外藥物治療的局限性包括可能存在的不良反應(yīng)、部分患者無(wú)效或效果欠佳、長(zhǎng)期療效的不確定等[5-6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于學(xué)齡期ADHD兒童執(zhí)行功能訓(xùn)練的相關(guān)報(bào)道較少，基于此，本研究的目的是探討針對(duì)兒童多種執(zhí)行功能成分的執(zhí)行功能訓(xùn)練是否會(huì)對(duì)ADHD緩解以及長(zhǎng)期預(yù)后帶來(lái)更大的幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年9月至2020年10月溫州市人民醫(yī)院兒童保健科60例ADHD患兒為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-V）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，由2名副主任醫(yī)師以上的兒童發(fā)育行為?？漆t(yī)師確診；②年齡7～12歲；③韋氏兒童智力量表中國(guó)修訂本（WISC-CR）[8]測(cè)驗(yàn)總智商≥85分；④本次治療前未接受藥物或其他相關(guān)干預(yù)；⑤患兒及父母能承諾保證全程參與，并完全依從醫(yī)護(hù)人員要求完成培訓(xùn)和測(cè)試評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙等精神疾病；②廣泛性發(fā)育障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙等神經(jīng)發(fā)育性疾病；③頭部外傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重軀體疾病等；④研究期間拒絕參與或中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：LS2019-56），所有兒童及其父母均自愿同意參加本研究，并由父母簽訂知情同意書(shū)。

1.2 研究方案 本研究是一項(xiàng)隨機(jī)單盲對(duì)照研究，對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為執(zhí)行功能訓(xùn)練組和父母培訓(xùn)組，研究采用單盲，即評(píng)估者盲法評(píng)估，評(píng)估者為經(jīng)過(guò)心理學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師，不參與研究設(shè)計(jì)，對(duì)患兒的分組及治療狀況不知情。干預(yù)前對(duì)患兒進(jìn)行注意力多維度測(cè)試、SNAPIV量表及Conner’s兒童行為量表評(píng)估，測(cè)驗(yàn)后2組分別進(jìn)入干預(yù)治療，完成12周治療后對(duì)2組患兒再次進(jìn)行上述測(cè)評(píng)，為觀察干預(yù)方案的長(zhǎng)期療效，隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后情況，于12周干預(yù)結(jié)束后1年再對(duì)患兒進(jìn)行以上相同的測(cè)試，并對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 執(zhí)行功能訓(xùn)練：采用線上課程和線下兒童團(tuán)體教學(xué)結(jié)合的形式進(jìn)行執(zhí)行功能培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)程包括每周1 h的12次課程，參與者每周參加1次60 min的課程，兒童40 min，教導(dǎo)他們所缺乏的執(zhí)行功能，比如抑制能力、工作記憶、計(jì)劃和時(shí)間管理能力、認(rèn)知靈活、組織條理等。第一次和最后一次課程僅限家長(zhǎng)參加，中間10次課程家長(zhǎng)每次20 min，指導(dǎo)家長(zhǎng)在課程之間幫助孩子完成培訓(xùn)手冊(cè)中的家庭作業(yè)。所有的孩子需要參加中間10節(jié)課，并被要求課間在父母的幫助下完成培訓(xùn)手冊(cè)中的作業(yè)。布置課間作業(yè)的目的是讓孩子將培訓(xùn)中學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到日常生活中，提高培訓(xùn)效果。內(nèi)容提綱見(jiàn)表1。

1.3.2 父母培訓(xùn)：采用網(wǎng)絡(luò)線上集體授課的形式，每周1次課程，每次1 h，為期12次。通過(guò)循序漸進(jìn)的方式，幫助父母認(rèn)識(shí)ADHD的病因、臨床表現(xiàn)、功能損害和治療原則；教會(huì)父母親子互動(dòng)技巧以及如何管理幫助孩子，通過(guò)改變家長(zhǎng)撫養(yǎng)教育孩子的方式，以期望達(dá)到改善ADHD癥狀的目的。培訓(xùn)以BARKLEY教授的《親子成長(zhǎng)八步法》[9]作為核心內(nèi)容，根據(jù)國(guó)內(nèi)家長(zhǎng)的情況作出部分調(diào)整，內(nèi)容提綱見(jiàn)表1。課程期間為保證效果和家長(zhǎng)的投入度，課程設(shè)計(jì)中安排了家長(zhǎng)參與交流互動(dòng)，并在課后圍繞每次講課內(nèi)容結(jié)合患兒自身情況展開(kāi)討論。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 注意力測(cè)試：使用兒童注意力測(cè)試儀（NJ22，上海浩順科技有限公司）對(duì)患兒進(jìn)行注意力多維度的測(cè)試，包括穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)移性、廣度性、分配性。系統(tǒng)自動(dòng)將測(cè)試結(jié)果與系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)果作比較，生成診斷性報(bào)告，顯示被測(cè)兒童注意力各個(gè)維度的具體情況。

1.4.2 SNAP-IV評(píng)估量表[10]：采用SNAP-IV量表父母版評(píng)定患兒病情，該量表由26個(gè)條目組成，每個(gè)條目按四級(jí)評(píng)分，評(píng)價(jià)癥狀發(fā)生的頻率以表示嚴(yán)重程度，得分越高，提示癥狀越嚴(yán)重。該量表具有良好的信、效度，Cronbach α系數(shù)為0.95，全量表重測(cè)信度為0.68，各條目重測(cè)信度為0.24～0.76。

1.4.3 Conner’s兒童行為量表[10]：采用Conner’s量表父母問(wèn)卷評(píng)定患兒行為問(wèn)題表現(xiàn)，該量表共48個(gè)項(xiàng)目，每條項(xiàng)目按0（沒(méi)有）～3級(jí)（非常多）四級(jí)評(píng)分。最后評(píng)定出6個(gè)因子：品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)/多動(dòng)、多動(dòng)指數(shù)、焦慮。該量表具有良好的信、效度，Cronbach α系數(shù)為0.93，全量表重測(cè)信度為0.59，各條目重測(cè)信度為0.33～0.78。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，2組年齡、言語(yǔ)智商、操作智商、總智商差異比較采用t檢驗(yàn)，2組不同時(shí)間注意力測(cè)試、SNAP-IV量表評(píng)分、Conner’s行為評(píng)定量表各項(xiàng)目評(píng)分差異比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料 入組ADHD兒童60例，研究過(guò)程中脫落4例，最終完成研究56例，其中執(zhí)行功能訓(xùn)練組27例，父母培訓(xùn)組29例。2組患兒的性別、年齡、ADHD 亞型、智商、父母的年齡、文化程度、職業(yè)以及父母關(guān)系的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒的基本情況比較

2.2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)注意力測(cè)試比較 治療前，2組患兒注意力測(cè)試各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療12周后、治療后1年，執(zhí)行功能訓(xùn)練組注意力測(cè)試各項(xiàng)評(píng)分均高于父母培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。執(zhí)行功能訓(xùn)練組不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步做兩兩比較顯示，治療12周后和治療后1年各項(xiàng)評(píng)分高于治療前，治療后1年各項(xiàng)評(píng)分低于治療12周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)注意力測(cè)試各指標(biāo)比較（±s，分）

表3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)注意力測(cè)試各指標(biāo)比較（±s，分）

與治療前比：aP＜0.05；與治療12周后比：bP＜0.05

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療12周后 治療后1年 F P穩(wěn)定 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 44.04±10.39 58.81±18.99a 51.70±11.84ab 15.909 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 43.59±11.04 46.76±11.87 45.41±9.30 1.651 0.209 F 0.025 8.240 4.925 P 0.876 0.006 0.031廣度 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 32.04±12.95 44.44±15.28a 39.48±9.18ab 10.773 0.003父母培訓(xùn)組 29 31.03±10.81 35.34±13.56 33.28±9.22 2.283 0.141 F 0.099 5.575 6.359 P 0.754 0.022 0.015分配 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 56.00±24.05 74.81±14.92a 65.59±13.59ab 11.164 0.003父母培訓(xùn)組 29 55.07±27.67 56.03±14.60 55.76±12.51 0.021 0.885 F 0.018 22.643 7.952 P 0.894 ＜0.001 0.007轉(zhuǎn)移 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 47.48±20.31 62.37±16.41a 58.19±12.63ab 7.153 0.009父母培訓(xùn)組 29 47.97±26.01 51.83±19.14 49.24±15.67 0.446 0.515 F 0.006 4.862 5.483 P 0.939 0.032 0.023注意力總分執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 40.61±8.95 53.95±7.42a 47.31±6.36ab 44.420 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 39.77±9.94 42.31±8.04 41.07±6.08 1.045 0.315 F 0.109 31.567 14.059 P 0.742 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SNAP-IV量表評(píng)分比較

通過(guò)比較SNAP-IV量表中各項(xiàng)目評(píng)分，治療前2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后、治療后1年，執(zhí)行功能訓(xùn)練組各項(xiàng)評(píng)分均低于父母培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。執(zhí)行功能訓(xùn)練組不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步做兩兩比較顯示，注意缺陷項(xiàng)目評(píng)分治療前大于治療后1年和治療12周后，治療后1年大于治療12周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗兩項(xiàng)評(píng)分，治療12周后與治療后1年均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療12周后與治療后1年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。父母培訓(xùn)組對(duì)立違抗項(xiàng)目評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前大于治療后1年和治療12周后，治療后1年大于治療12周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SNAP-IV量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（±s，分）

表4 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SNAP-IV量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（±s，分）

與治療前比：aP＜0.05；與治療12周后比：bP＜0.05

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療12周后 治療后1年 F P注意缺陷 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 17.85±2.20 14.63±1.98a 15.00±1.82ab 250.034 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 18.69±2.16 18.21±2.11 18.66±2.02 2.572 0.118 F 2.073 42.554 50.299 P 0.156 ＜0.001 ＜0.001多動(dòng)/沖動(dòng) 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 12.93±2.02 9.67±2.02a 9.74±1.97a 76.307 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 12.45±3.29 12.24±2.82 12.28±2.87 0.769 0.435 F 0.421 15.199 14.661 P 0.519 ＜0.001 ＜0.001對(duì)立違抗 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 9.11±2.28 6.07±2.17a 6.33±2.29a 123.316 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 9.03±2.32 7.66±1.63a 8.55±1.82ab 24.168 ＜0.001 F 0.016 9.610 16.214 P 0.901 0.003 ＜0.001

2.4 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)Conner’s行為量表評(píng)分比較 通過(guò)比較Conner’s行為量表各項(xiàng)目評(píng)分，治療前2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后、治療后1年，執(zhí)行功能訓(xùn)練組各項(xiàng)評(píng)分均低于父母培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。執(zhí)行功能訓(xùn)練組不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步做兩兩比較發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)問(wèn)題、多動(dòng)指數(shù)兩項(xiàng)評(píng)分，治療前大于治療后1年和治療12周后，治療后1年大于治療12周后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；品行問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)/多動(dòng)、焦慮四項(xiàng)評(píng)分，治療12周后與治療后1年均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療12周后與治療后1年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)Conner’s行為量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（±s，分）

表5 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)Conner’s行為量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（±s，分）

與治療前比：aP＜0.05；與治療12周后比：bP＜0.05

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療12周后 治療后1年 F P品行問(wèn)題 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 9.37±2.29 7.63±1.69a 7.81±1.96a 26.026 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 9.93±2.67 8.93±2.84a 9.76±2.67b 12.859 0.001 F 0.706 0.426 9.529 P 0.404 0.044 0.003學(xué)習(xí)問(wèn)題 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 8.52±1.31 6.89±1.05a 7.85±0.99ab 59.824 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 8.55±1.48 8.52±1.53 8.55±1.40 0.054 0.948 F 0.008 21.319 4.590 P 0.930 ＜0.001 0.037心身障礙 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 1.07±1.04 0.78±0.93a 0.81±0.96a 5.041 0.010父母培訓(xùn)組 29 1.45±1.09 1.38±1.08 1.41±1.02 0.182 0.834 F 1.733 4.923 5.101 P 0.194 0.031 0.028沖動(dòng)/多動(dòng) 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 6.74±1.61 6.26±1.20a 6.44±1.37a 5.128 0.020父母培訓(xùn)組 29 7.31±1.39 7.10±1.42 7.24±1.33 1.686 0.205 F 2.018 5.732 4.894 P 0.161 0.020 0.031焦慮 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 2.44±1.31 1.44±1.16a 1.59±1.15a 9.674 0.001父母培訓(xùn)組 29 2.34±1.29 2.10±1.26 2.21±1.01 1.092 0.343 F 0.082 4.132 4.503 P 0.776 0.047 0.038多動(dòng)指數(shù) 執(zhí)行功能訓(xùn)練組 27 14.89±1.98 11.37±1.82a 12.85±1.73ab 325.000 ＜0.001父母培訓(xùn)組 29 14.14±2.36 13.93±2.17 14.07±2.10 0.750 0.447 F 1.689 22.693 5.557 P 0.199 ＜0.001 0.022

3 討論

ADHD是一種常見(jiàn)的兒童發(fā)育行為疾病，它的影響不僅局限于學(xué)齡期，常遷延至青春期甚至成年期，作為高患病率的慢性遷延性疾病，ADHD給患者及其家庭、社會(huì)都帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[11]。但至今其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。PENNINGTON等[12]提出的執(zhí)行功能理論模型從執(zhí)行功能角度闡述了ADHD的神經(jīng)心理學(xué)功能缺陷，認(rèn)為ADHD是一種特征性的與前額葉功能失調(diào)有關(guān)的執(zhí)行功能損傷綜合征，表現(xiàn)為執(zhí)行功能的抑制、工作記憶、靈活轉(zhuǎn)換、計(jì)劃、流暢性五個(gè)方面的缺陷。尤其以反應(yīng)抑制和工作記憶能力缺陷為核心，使ADHD患者在臨床出現(xiàn)注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)等癥狀[12-13]。

而這種執(zhí)行功能缺陷并不會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸改善直至正常，有研究表明，對(duì)于童年期診斷為ADHD，隨訪至成年期仍然診斷為ADHD的患者，依然存在抑制功能缺陷[14-15]。ADHD在兒童時(shí)期表現(xiàn)的行為抑制、工作記憶、認(rèn)知靈活、組織條理等方面存在困難，這些執(zhí)行功能缺陷則會(huì)導(dǎo)致ADHD較差的預(yù)后，對(duì)兒童在成長(zhǎng)中對(duì)于完成學(xué)業(yè)、承擔(dān)工作、社會(huì)交往方面都會(huì)有極大的影響，甚至在成年后出現(xiàn)反社會(huì)行為、違法犯罪、藥物濫用等問(wèn)題[16-17]。盡管ADHD藥物治療的有效率高達(dá)80%左右，可以使ADHD患者異常的行為表現(xiàn)接近或達(dá)到正常兒童水平[18]，但腦影像學(xué)研究顯示藥物并不能使腦功能正?；痆19-20]。因此對(duì)ADHD患兒進(jìn)行針對(duì)執(zhí)行功能缺陷的干預(yù)可能尤為重要。執(zhí)行功能訓(xùn)練是指針對(duì)兒童執(zhí)行功能的各個(gè)方面，如抑制控制、工作記憶、組織計(jì)劃、情緒管理等進(jìn)行的一種訓(xùn)練，通過(guò)教授孩子缺乏的技能，促使其練習(xí)和使用來(lái)應(yīng)對(duì)ADHD相關(guān)的困難[21]。這種訓(xùn)練方式不同于于父母培訓(xùn)，作為傳統(tǒng)的行為干預(yù)方法之一，父母培訓(xùn)通過(guò)改變環(huán)境即家長(zhǎng)撫養(yǎng)教育孩子的方式，以此達(dá)到改善兒童行為習(xí)慣、減輕ADHD癥狀的效果[22]。

本研究父母培訓(xùn)組治療12周后，SNAP-IV及Conner’s兒童行為量表評(píng)估中的對(duì)立違抗、品行問(wèn)題改善明顯，而注意力測(cè)試及量表評(píng)估中其余項(xiàng)目評(píng)分未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，提示父母培訓(xùn)對(duì)于親子關(guān)系改善較為明顯，能增加患兒對(duì)父母指令的依從性，但是并沒(méi)有讓其行為正常化，對(duì)于兒童本身的注意力、學(xué)習(xí)問(wèn)題、多動(dòng)/沖動(dòng)等情況并無(wú)針對(duì)性的改善作用，此研究結(jié)果與既往結(jié)論一致[23-24]。而執(zhí)行功能訓(xùn)練組在12周的干預(yù)后，患兒注意力測(cè)試各個(gè)維度以及注意力總分明顯提高，ADHD癥狀和行為也有顯著改善，表現(xiàn)在干預(yù)后父母對(duì)其核心癥狀的評(píng)價(jià)即SNAP-IV量表評(píng)分中注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗三項(xiàng)評(píng)分均降低，Conner’s父母評(píng)分量表各項(xiàng)目評(píng)分均明顯降低，并且與父母培訓(xùn)組相比，執(zhí)行功能訓(xùn)練組注意力測(cè)試各維度分?jǐn)?shù)更高，量表評(píng)估中各項(xiàng)目評(píng)分更低，提示執(zhí)行功能訓(xùn)練對(duì)ADHD患兒核心癥狀以及行為問(wèn)題的改善更有效。

過(guò)去關(guān)于執(zhí)行功能的干預(yù)措施大多側(cè)重于訓(xùn)練ADHD兒童單一的執(zhí)行功能成分，例如工作記憶、反應(yīng)抑制或認(rèn)知靈活性。李焱等[25]報(bào)道，對(duì)ADHD患兒進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助執(zhí)行功能訓(xùn)練，該訓(xùn)練以工作記憶任務(wù)為主，訓(xùn)練后父母評(píng)分的Conner’s量表中各因子得分下降，提示對(duì)ADHD行為問(wèn)題的有效性。宋蕊等[26]驗(yàn)證了低頻度執(zhí)行功能計(jì)算機(jī)訓(xùn)練（每周1次，訓(xùn)練8周）的患兒在SNAP-IV量表評(píng)估中注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗項(xiàng)目得分有顯著改善。但以上結(jié)論尚存在爭(zhēng)議，GREEN等[27]研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒在完成25次的工作記憶訓(xùn)練后，患兒的學(xué)習(xí)任務(wù)相關(guān)行為有所好轉(zhuǎn)，但父母評(píng)分的Conner’s量表評(píng)估并未出現(xiàn)顯著性改變，因此認(rèn)為訓(xùn)練的有效性只存在于學(xué)習(xí)相關(guān)的行為中。此外，有研究者對(duì)計(jì)算機(jī)化執(zhí)行功能訓(xùn)練效果的有效性產(chǎn)生懷疑，認(rèn)為該訓(xùn)練大多針對(duì)工作記憶并且是短時(shí)記憶，而不涉及多通道、多種成分的執(zhí)行功能，因此只能改善特定環(huán)境中的工作記憶，對(duì)ADHD癥狀和認(rèn)知功能的影響有限[28-29]。然而，大多數(shù)ADHD患者在多個(gè)執(zhí)行功能成分上表現(xiàn)出缺陷，并且這些執(zhí)行功能在很大程度上與不同的大腦區(qū)域有關(guān)[30-31]。

因此，針對(duì)兒童多種執(zhí)行功能成分同時(shí)進(jìn)行的訓(xùn)練可能是減少ADHD癥狀更有效的策略。本研究以非計(jì)算機(jī)化執(zhí)行功能訓(xùn)練為干預(yù)措施，訓(xùn)練內(nèi)容包含多種執(zhí)行功能成分，比如學(xué)習(xí)合理提要求訓(xùn)練抑制能力；學(xué)習(xí)制作任務(wù)時(shí)間表訓(xùn)練計(jì)劃和時(shí)間管理能力；學(xué)習(xí)列清單訓(xùn)練組織條理能力；學(xué)習(xí)合理接受拒絕訓(xùn)練情感調(diào)節(jié)能力等。培訓(xùn)過(guò)程需要家長(zhǎng)與ADHD患兒共同參與學(xué)習(xí)，并要求家長(zhǎng)在課后生活中不斷督促孩子完成執(zhí)行功能鍛煉的任務(wù)以及使用這些技巧。研究結(jié)果顯示12周執(zhí)行功能訓(xùn)練后，孩子的注意力好轉(zhuǎn)、自控力增強(qiáng)、行為問(wèn)題以及學(xué)習(xí)問(wèn)題均有顯著改善。而治療后1年隨訪評(píng)估顯示執(zhí)行功能訓(xùn)練組注意力測(cè)試中各個(gè)維度得分、注意力總分均高于治療前但低于12周治療后；SNAP-IV量表各項(xiàng)評(píng)分均低于干預(yù)前，但注意缺陷項(xiàng)目評(píng)分較干預(yù)12周后有提高，多動(dòng)/沖動(dòng)、對(duì)立違抗兩項(xiàng)評(píng)分與干預(yù)后差異不明顯；Conner’s量表各項(xiàng)評(píng)分均低于干預(yù)前，但學(xué)習(xí)問(wèn)題和多動(dòng)指數(shù)這兩項(xiàng)評(píng)分較干預(yù)12周后有提高，而品行問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)/多動(dòng)、焦慮與干預(yù)后差異不明顯。治療后1年的隨訪結(jié)果顯示執(zhí)行功能訓(xùn)練對(duì)ADHD兒童核心癥狀以及各行為問(wèn)題的改善不能保持完全穩(wěn)定的療效，對(duì)于親子關(guān)系、品行問(wèn)題、情緒問(wèn)題等方面顯示效果能繼續(xù)保持，在注意力、多動(dòng)、學(xué)習(xí)問(wèn)題方面的改善效果較12周干預(yù)后變差，但較干預(yù)前仍有明顯改善。其可能原因是執(zhí)行功能訓(xùn)練能讓患兒逐步形成自我控制、自我指導(dǎo)、三思而后行的行為習(xí)慣，這種行為模式的改變能對(duì)ADHD患兒的部分行為癥狀起到穩(wěn)定而持久的改善作用，如品行問(wèn)題、對(duì)立違抗、沖動(dòng)/多動(dòng)、情緒控制問(wèn)題等，而患兒的注意力提高、多動(dòng)及學(xué)習(xí)問(wèn)題的改善對(duì)認(rèn)知需求較高，雖然訓(xùn)練可以使以上問(wèn)題在1年后較干預(yù)前有明顯改善，然而，這些改善仍不能與12周干預(yù)后效果相當(dāng)?？赡?2周的執(zhí)行功能訓(xùn)練不足以使ADHD患兒的認(rèn)知功能完全正?；?，治療的持續(xù)時(shí)間需要延長(zhǎng)超過(guò)12周，可能數(shù)十周，也可能在12周治療后需要從每周1次減少到每?jī)芍?次，直至最終每月1次，有待進(jìn)一步觀察。另外，對(duì)于此隨訪結(jié)果我們無(wú)法判斷家庭環(huán)境及日常生活問(wèn)題是否與結(jié)果相關(guān)，即12周的訓(xùn)練后家長(zhǎng)需要在生活場(chǎng)景中不斷實(shí)施并督促孩子使用這些執(zhí)行功能技巧，保證訓(xùn)練頻率不斷練習(xí)才能達(dá)到效果，而每個(gè)個(gè)體在干預(yù)期后續(xù)訓(xùn)練頻率存在差異，這可能會(huì)影響本次研究結(jié)果。

總體而言，本項(xiàng)研究的結(jié)果表明針對(duì)ADHD兒童多種執(zhí)行功能成分的訓(xùn)練是一種有效的非藥物干預(yù)措施，對(duì)于ADHD兒童的核心癥狀、行為問(wèn)題均有明顯改善，并對(duì)改善長(zhǎng)期預(yù)后帶來(lái)一定的幫助。本研究采用的是隨機(jī)單盲對(duì)照研究，結(jié)果使用非盲父母評(píng)分的量表作為主要衡量標(biāo)準(zhǔn)，這可能受到父母主觀期望的影響。另外本研究樣本量偏少，因此，下一步對(duì)ADHD兒童進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括正常兒童及未接受干預(yù)的ADHD兒童，嚴(yán)格控制研究過(guò)程中存在的各種影響因素，更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)靥接憟?zhí)行功能訓(xùn)練對(duì)ADHD兒童的療效以及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。