方文怡 ，劉啟鴻 ，柯 曉 ，高?；?，何炎琴 ，趙培琳 ，李世琪

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；3.福建省中醫(yī)脾胃臨床醫(yī)學(xué)研究中心，福建 福州 350003）

功能性排便障礙（functional defecation disorders，F(xiàn)DD）屬于功能性便秘的亞型，是以排便時(shí)盆底肌群不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)或直腸動(dòng)力不足為特征［1］。FDD 的發(fā)病人群約占慢性便秘人群的20%～80%［2］。反復(fù)便秘會(huì)影響了人們的學(xué)習(xí)與工作，嚴(yán)重影響了患者的身心健康與生活質(zhì)量。目前生物反饋療法是治療 FDD 的有效方法，有效率為 30%～70%［3］，但早期癥狀改善欠佳，療程較長(zhǎng)，甚至依從性差的患者難以配合治療，進(jìn)而影響療效。中醫(yī)藥在治療便秘方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此筆者近年來(lái)采用理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練治療氣滯型FDD 35例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) FDD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考羅馬專家委員會(huì)2016 年頒布功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［5］辨為氣滯證。主癥：① 大便干或不干，伴有不爽感；②腹脹。次癥：①腸中矢氣，噯氣不爽；②性情急躁，脅下煩悶。舌紅苔薄，脈弦。主癥必備，次癥任意1～2 項(xiàng)，參看舌脈即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～75 歲；②近3 周內(nèi)未服用相關(guān)通便藥物；③患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有腸道器質(zhì)性病變者；②兼有其他證型者；③孕婦與哺乳期婦女；④精神心理障礙、交流困難者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未嚴(yán)格遵循研究方案執(zhí)行者；②未能及時(shí)復(fù)診或中途退出者；③服藥過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥者。

1.6 一般資料 選擇2022 年1—5 月在福建省第二人民醫(yī)院脾胃病科門診或住院的氣滯型FDD 患者108 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組、對(duì)照組、聯(lián)合組各36 例。研究期間中藥組脫落1 例，對(duì)照組脫落 2 例，聯(lián)合組脫落 1 例。中藥組男 13 例，女 22 例；平均年齡（48.74±11.05）歲；病程3～23 年，平均病程（11.23±4.87）年。對(duì)照組男14 例，女20 例；平均年齡（51.56±9.53）歲；病程 4～23 年，平均病程（10.94±4.42）年。聯(lián)合組男16 例，女19 例；平均年齡（47.80±10.35）歲；病程 3～25 年，平均病程（13.09±6.51）年。3 組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予以生物反饋訓(xùn)練治療：受試者先側(cè)臥在治療床上，將生物刺激反饋儀（南京偉思生物醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：SA9800）探頭插入肛門內(nèi)直腸下段，然后平臥，將生物刺激反饋儀電極片貼在臍右側(cè)；向患者科普肛管直腸的生理結(jié)構(gòu)以及生物反饋治療的原理，指導(dǎo)患者識(shí)別主機(jī)屏幕上肛管正常的收縮-放松肌電變化波形；再讓患者嘗試收縮-放松肛門并觀察屏幕上的肌電變化波形，學(xué)會(huì)比較自身的收縮-放松肌電波形與正常肌電波形的區(qū)別，指導(dǎo)其正確進(jìn)行收縮、放松肛門的動(dòng)作。每次 30 min，每周 5 次，療程 8 周。

2.1.2 中藥組 口服福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科柯曉主任經(jīng)驗(yàn)方“理氣通便柔肝湯”，組成：厚樸10 g，枳實(shí)10 g，北柴胡9 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，火麻仁15 g，瓜蔞仁15 g，生甘草5 g。中藥由我院中藥房代煎，1 劑分2 袋，每袋200 mL，早晚餐后各溫服1 袋，療程8 周。

2.1.3 聯(lián)合組 口服理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練治療。中藥服用及生物反饋訓(xùn)練方法同上，療程8 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］判定，治愈：中醫(yī)癥狀基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：中醫(yī)癥狀改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：中醫(yī)癥狀無(wú)變化，療效指數(shù)＜30%。其中中醫(yī)癥狀積分評(píng)估主要參考《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［5］與《脾胃病癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［7］，評(píng)分內(nèi)容主要包括大便性狀、排便時(shí)間及頻次、腹部脹滿、腸鳴矢氣、噯氣痞悶等。

療效指數(shù)＝［（治療前中醫(yī)癥狀積分－治療后中醫(yī)癥狀積分）/治療前中醫(yī)癥狀積分］×100%

2.2.2 每周完全自主排便次數(shù) 觀察3 組治療前后每周完全自主排便次數(shù)（CSBMs）。完全自主排便指的是排便順暢，不需要輔助瀉藥或手法，并伴有舒適感的排便，CSBMs≥3 次可視為排便正常。

2.2.3 盆底表面肌力檢測(cè) 治療前后采用生物刺激反饋儀檢測(cè)盆底表面肌電指標(biāo)評(píng)估，包括盆底肌快速收縮、緊張收縮及耐力收縮階段肌電值。

2.2.4 肛門直腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 治療前后運(yùn)用三維固態(tài)高分辨肛門直腸測(cè)壓儀（美國(guó)Given 公司，型號(hào)Mano-Scan360TM）檢測(cè)肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)，包括肛管靜息壓、肛門殘余壓以及直腸壓力。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用多樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 3 組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 3 組療效比較

3.2 3 組治療前后CSBMs 比較 見(jiàn)表2。

表2 3 組治療前后CSBMs 比較［M（P25，P75）］次

3.3 3組治療前后盆底表面肌電指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 3 組治療前后盆底表面肌電指標(biāo)比較（） μV

表3 3 組治療前后盆底表面肌電指標(biāo)比較（） μV

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與中藥組比較，2）P＜0.05；與對(duì)照組比較，3）P＜0.05。

耐力收縮階段肌電值9.61±2.50 15.68±5.481）9.92±2.4 17.54±5.451）9.48±3.62 21.33±5.141）2）3）組別對(duì)照組例數(shù)34中藥組35聯(lián)合組35時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后快速收縮階段肌電值37.72±5.74 43.85±7.331）38.47±8.14 48.09±8.181）39.21±7.52 52.23±6.251）2）3）緊張收縮階段肌電值17.04±4.22 24.99±6.121）17.17±3.35 26.21±7.311）16.40±3.96 31.49±9.591）2）3）

3.4 3組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 3 組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較（） mm Hg

表4 3 組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較（） mm Hg

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與中藥組比較，2）P＜0.05；與對(duì)照組比較，3）P＜0.05。

直腸壓力17.01±2.50 21.00±6.911）18.50±6.48 27.35±5.241）18.07±5.82 32.04±7.861）2）3）組別對(duì)照組例數(shù)34中藥組35聯(lián)合組35時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后肛管靜息壓119.08±25.94 85.48±11.211）116.18±25.35 81.70±9.871）107.77±17.70 73.19±11.191）2）3）肛門殘余壓126.26±16.78 78.24±18.101）124.06±11.35 77.86±12.901）121.37±12.48 67.76±14.841）2）3）

4 討 論

FDD 的病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，目前大多認(rèn)為其病理機(jī)制為腹部與盆底肌協(xié)調(diào)功能障礙有關(guān)，即排便時(shí)肛門括約肌、恥骨直腸肌矛盾收縮使肛門阻力增加和（或）腹壓減少導(dǎo)致直腸推進(jìn)力不足，最終導(dǎo)致大便無(wú)法排出［8］。對(duì)于FDD 的治療，西醫(yī)主要采用生物反饋訓(xùn)練治療，該方法屬于心理療法范疇，主要借助聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)反饋的方法指導(dǎo)患者進(jìn)行自我訓(xùn)練，逐漸使盆底肌運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)，構(gòu)建“大腦-盆底肌-排便”的條件反射，從而逐漸建立正常的排便行為［9］。但是，部分患者停止訓(xùn)練后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)及治療耐受等情況，尤其是老年人的配合度差，往往影響其臨床療效。

FDD 屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇，病位雖在大腸，但與肝密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志不遂，肝失疏泄，郁結(jié)壅滯，氣滯血瘀，氣血郁滯于腸腑，血瘀津澀，大腸傳導(dǎo)失常，腸道失于榮潤(rùn)，則發(fā)為便秘。正如《靈素微蘊(yùn)·噎嗝解》所言：“糞溺疏泄，其職在肝?！崩須馔ū闳岣螠强聲灾魅问嗄陙?lái)用于治療氣滯型FDD 的驗(yàn)方，療效顯著。方中君以厚樸導(dǎo)滯行氣，枳實(shí)破氣消痞。臣以北柴胡調(diào)肝疏郁，白芍柔肝緩急；當(dāng)歸活血化瘀，又可潤(rùn)腸通便，配合“血中氣藥”川芎，共奏行氣活血散瘀。佐以火麻仁以潤(rùn)腸通便，意為“增水行舟”；瓜蔞仁上可宣肺，中能暢中，下可潤(rùn)腸。使以甘草調(diào)和諸藥。另白芍與甘草合“芍藥甘草湯”之意，具有滋陰養(yǎng)血、柔肝舒攣的作用。

本研究結(jié)果顯示：理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋治療氣滯型FDD 療效較佳，可增加排便次數(shù)，改善臨床癥狀。目前對(duì)于FDD 的病情評(píng)估常用的指標(biāo)為肛門直腸測(cè)壓及盆底表面肌電圖［10］。肛門直腸測(cè)壓是作為FDD 診斷分型與療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，可以評(píng)估盆底肌的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)與直腸壓力，F(xiàn)DD 患者常常伴有靜息壓力、肛門殘余壓升高，直腸推進(jìn)力不足［11］。盆底表面肌電圖是評(píng)估排便過(guò)程盆底肌運(yùn)動(dòng)的電生理情況，盆底肌評(píng)估中的快速收縮階段肌電值、緊張收縮階段肌電值及耐力收縮階段肌電值與FDD 癥狀程度均存在負(fù)相關(guān)［12］。本研究結(jié)果顯示：治療后聯(lián)合組肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)及盆底表面肌電指標(biāo)的改善程度最優(yōu)，說(shuō)明理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋治療能更有效緩解排便時(shí)盆底肌的矛盾性收縮，可通過(guò)降低肛門靜息壓與肛門殘余壓以增加直腸推進(jìn)力，提高盆底肌快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌電值，從而達(dá)到治療氣滯型FDD 的目的。

綜上，理氣通便柔肝湯聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練治療氣滯型FDD，療效較佳，可增加CSBMs，增強(qiáng)盆底肌纖維收縮力以及直腸推進(jìn)力，降低肛管靜息壓以及肛門殘余壓，從而恢復(fù)盆底肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，值得在臨床上推廣。