林 超，熊尚全，唐 巖，李翠云，喬建峰，王 婷

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary artery disease，SCAD）是指在冠狀動(dòng)脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加，供氧-需氧平衡失調(diào)，引起心肌缺血、缺氧的臨床綜合征，部分患者即使在西藥規(guī)范治療過(guò)程中，仍存在再次住院率高或需要再次血運(yùn)重建的情況，影響心臟功能［1］。SCAD 屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，近年來(lái)其康復(fù)治療逐漸受重視［2］。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估手段，可以更客觀地評(píng)價(jià)SCAD 患者的心肺功能［3］。有證據(jù)表明西醫(yī)規(guī)范治療SCAD 同時(shí)配合心臟康復(fù)，病死率可再降低30%［4］。八段錦作為一種有氧運(yùn)動(dòng)，因其簡(jiǎn)便、容易操作的特點(diǎn)，目前在心臟康復(fù)中廣泛應(yīng)用。課題組前期研究表明痰瘀互結(jié)證是SCAD 常見(jiàn)證型［5］，雙清消斑飲是我院心內(nèi)科熊尚全教授基于“痰瘀同治”理論而擬定的治療SCAD 痰瘀互結(jié)證驗(yàn)方。近年來(lái)筆者采用雙清消斑飲加八段錦聯(lián)合西藥治療SCAD 痰瘀互結(jié)證36 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) SCAD 診斷參照《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》［6］：①有心肌缺血癥狀，陣發(fā)性心絞痛發(fā)生與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，持續(xù)≤10 min，舌下含服硝酸甘油或去除誘因后可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解；②冠脈造影提示至少1 支血管狹窄≥50%，或急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后病情穩(wěn)定≥3 個(gè)月。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［7］辨為 SCAD 痰瘀互結(jié)證，主癥：胸悶痛位置固定，痰多體胖，身體有瘀點(diǎn)或瘀斑；次癥：面色紫暗，脘腹痞滿，頭昏多寐，大便黏膩；舌脈：舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔膩或白滑，脈濡滑或澀。具備主癥2 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡30～75 歲；②自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、嚴(yán)重瓣膜疾??；②未控制的高血壓病、嚴(yán)重貧血；③嚴(yán)重肝腎功能衰竭；④精神異常或認(rèn)知障礙；⑤嚴(yán)重心律失常、慢性阻塞性肺疾病發(fā)作期。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按本研究方案執(zhí)行；②受試者病情持續(xù)加重、出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件或嚴(yán)重并發(fā)癥；③受試者未服規(guī)定的藥物，未按時(shí)復(fù)診。

1.6 一般資料 選取2020 年5—11 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管科確診為SCAD 痰瘀互結(jié)證的住院患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40 例。研究過(guò)程中，對(duì)照組2 例未按時(shí)復(fù)查指標(biāo)，3 例失訪脫落，予剔除；觀察組3 例未按要求服用西藥，1 例中途停用中藥，予剔除。最終對(duì)照組35 例、觀察組36 例納入統(tǒng)計(jì)。2 組年齡、性別、合并癥、吸咽、心絞痛分級(jí)分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1～表3。本研究方案已通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：2019-052-02）。

表1 2 組一般資料比較（）

表1 2 組一般資料比較（）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 36合并癥性別男19 18女心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅲ級(jí)16 18年齡/歲60.36±9.92 60.81±10.33高血壓病31 29糖尿病20 18高脂血癥16 17吸煙20 21 5 7Ⅱ級(jí)28 26 2 3

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 參照《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》［6］中規(guī)范西藥治療方案：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：BJ59142）口服，每次100 mg，1 次/d；培哚普利（施維雅天津制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：2018619）口服，每次8 mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：EA8799）口服，每次20 mg，1 次/d；美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：2009183）口服，每次47.5 mg，1 次/d。療程8 周。同時(shí)配合生活方式改變，包括戒煙、戒酒、清淡飲食、控制體重。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服雙清消斑飲及進(jìn)行八段錦訓(xùn)練。①雙清消斑飲藥物組成：瓜蔞18 g，丹參10 g，薤白9 g，清半夏10 g，竹茹9 g，川芎9 g，澤瀉 9 g，牡丹皮9 g，茯苓 12 g，黃連3 g。統(tǒng)一由本院中藥房代煎，1劑煎成2袋，每袋150 mL，早晚飯后1 h 各溫服1 袋，療程8 周。②八段錦訓(xùn)練：患者住院期間在我科專職心臟康復(fù)人員指導(dǎo)下，參照國(guó)家體育總局健身氣功管理中心制定的《健身氣功·八段錦》［8］中標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作練習(xí)，出院后患者在家中自行練習(xí)。每日早晚各練習(xí)1 次，每次20 min，共訓(xùn)練8 周。康復(fù)人員每周電話詢問(wèn)1 次，督促并記錄患者八段錦的練習(xí)情況。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 CPET 相關(guān)指標(biāo) CPET 采用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)（德國(guó)JAEGER 公司）檢測(cè)，包括功率自行車運(yùn)動(dòng)檢測(cè)和氣體交換分析，功率自行車運(yùn)動(dòng)檢測(cè)采用遞增功率運(yùn)動(dòng)形式，完成癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)，再通過(guò)氣體交換分析儀采集患者氣體交換數(shù)據(jù)，記錄峰值攝氧量（peak VO2）、無(wú)氧閾值（AT）、氧脈搏（VO2/HR）、峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)間（peak TIME）、AT 時(shí)最大代謝當(dāng)量（MET）的數(shù)值。

2.2.2 心絞痛嚴(yán)重程度 參照加拿大心血管學(xué)會(huì)制定的心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［9］。

2.2.3 中醫(yī)證候積分 參考《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［7］，對(duì)主癥和次癥進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)定，所有癥狀均分為無(wú)、輕、中、重度4 個(gè)等級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥分別計(jì)0、1、2、3 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后CPET 相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后 CPET 相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后 CPET 相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

例數(shù)組別對(duì)照組35觀察組36時(shí)間治療前治療后治療前治療后peak VO2/（mL/kg·min）15.32±1.34 17.56±1.121）15.46±1.46 19.76±1.021）2）AT/（mL/kg·min）10.57±1.58 13.29±1.321）10.23±1.63 15.03±1.201）2）VO2/HR/（L/min）8.11±1.13 9.52±1.071）8.07±1.20 10.78±1.271）2）peak TIME/min 4.58±0.89 5.14±1.021）4.68±0，92 5.67±1.141）2）MET/（mL/kg·min）3.58±0.79 4.23±0.561）3.62±0，65 4.96±0.511）2）

3.2 2 組治療前后心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)比較 2 組治療后心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)發(fā)生例數(shù)均較治療前降低（P均＜0.01），治療后觀察組較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)比較（例）

3.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組35例數(shù)觀察組大便黏膩2.37±0.48 1.49±0.691）2.31±0.46 1.11±0.741）2）36時(shí)間治療前治療后治療前治療后胸悶痛位置固定4.86±1.10 3.37±1.331）4.67±1.15 2.56±1.461）2）痰多體胖4.69±1.35 3.03±1.381）4.67±1.41 2.33±1.531）2）身體有瘀點(diǎn)或瘀斑4.80±1.37 2.97±1.001）4.72±1.35 2.28±1.351）2）面色紫暗2.43±0.60 1.49±0.77）2.42±0.64 1.06±0.741）2）脘腹痞滿2.51±0.50 1.46±0.691）2.47±0.50 1.08±0.721）2）頭昏多寐2.46±0.50 1.49±0.551）2.44±0.55 1.14±0.631）2）

4 討 論

SCAD 在臨床中容易進(jìn)展為急性冠脈綜合征，冠脈儲(chǔ)備逐漸下降，繼而影響心功能和日常生活運(yùn)動(dòng)耐量。冠心病中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，有研究顯示冠心病標(biāo)實(shí)證中，痰濁閉阻證和心血瘀阻證多見(jiàn)，可單獨(dú)為病，也可相互搏結(jié)成痰瘀互結(jié)證［10］。雙清消斑飲之雙清取清痰、清瘀之義，斑為痰瘀搏結(jié)的病理產(chǎn)物，全方清痰、清瘀兼清內(nèi)熱，攻補(bǔ)得當(dāng)，祛瘀不留邪，護(hù)胃不傷正。

八段錦作為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法之一，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域。八段錦主要以身體運(yùn)動(dòng)配合呼吸、意念為練習(xí)手段，能夠協(xié)調(diào)和發(fā)展全身肌群運(yùn)動(dòng)，增加機(jī)體攜氧能力，降低心肌耗氧，有效促進(jìn)了回心血量［11-12］。有研究顯示冠脈搭橋術(shù)后患者配合八段錦治療，可以減少心絞痛發(fā)作，降低軀體活動(dòng)受限程度，提高患者生存質(zhì)量［13］。另一項(xiàng)研究顯示：八段錦運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可進(jìn)一步緩解冠心病患者心絞痛癥狀，安全性良好［14］。因此對(duì)于穩(wěn)定期冠心病患者，應(yīng)早期給予積極的心肺康復(fù)治療，不僅有利于患者心肺功能的恢復(fù)，還可改善患者生活質(zhì)量和心理狀況，增強(qiáng)患者早日回歸社會(huì)的自信心［15-16］。

CPET 是一種無(wú)創(chuàng)、客觀、定量、有效的評(píng)估手段，可系統(tǒng)評(píng)估心血管、呼吸運(yùn)動(dòng)的功能，提供更豐富的血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，在心血管領(lǐng)域，可用于運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層、指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建、評(píng)估疾病預(yù)后、心臟康復(fù)等方面。有研究顯示：冠狀動(dòng)脈病變血管的數(shù)量及病變程度與無(wú)氧閾、peakVO2、VO2/HR 呈負(fù)相關(guān)，冠脈病變程度越重，心肌缺血越廣泛，冠脈儲(chǔ)備減少，則上述指標(biāo)降低越明顯［17-18］。另一研究表明運(yùn)動(dòng)耐量可預(yù)測(cè)冠脈灌注情況，除外嚴(yán)重肺部疾病，運(yùn)動(dòng)耐量降低提示心肌微循環(huán)障礙［19］。

本研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用八段錦加雙清消斑飲聯(lián)合西藥治療后患者peak VO2、AT、VO2/HR、MET、peak TIME 均明顯升高，提示患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐量增強(qiáng)?？紤]八段錦的基本核心動(dòng)作以“馬步半蹲”為主，這有利于患者雙下肢肌肉群運(yùn)動(dòng)，“托天”“單舉”等動(dòng)作可增加腹腔負(fù)壓，增高心泵代償性，明顯增加心排血量及周圍組織的血供［11，20］；再配合雙清消斑飲清痰清瘀，心臟功能進(jìn)一步提升，因此運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力增加。有研究顯示長(zhǎng)期規(guī)范化的有氧康復(fù)訓(xùn)練能抑制甚至逆轉(zhuǎn)心肌重塑［21］。此外本研究結(jié)果還表明：與對(duì)照組相比，觀察組更能明顯降低SCAD中醫(yī)證候積分，心絞痛發(fā)生的嚴(yán)重程度級(jí)別亦明顯減少?？紤]雙清消斑飲能夠有效蕩滌痰濁、瘀血病理產(chǎn)物，引邪外出，使得邪有出路。邪出則經(jīng)絡(luò)血脈通暢，氣血運(yùn)行無(wú)阻，通達(dá)全身以濡養(yǎng)臟腑、四肢百骸，代謝產(chǎn)物排泄正常，痰濁瘀血不易內(nèi)停致病，“氣血沖和，萬(wàn)病不生；一有怫郁，諸病生焉”，故胸悶痛、痰多、身體有瘀點(diǎn)或瘀斑、面色紫暗、脘腹痞滿、頭昏多寐、大便黏膩等癥則可緩解或消失。藥理學(xué)研究表明［22-24］：瓜蔞能保護(hù)粥樣硬化的血管，具有調(diào)節(jié)血壓的作用；川芎能通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)血管舒縮功能來(lái)改善心血管功能；牡丹皮能抗血小板聚集，顯著減緩動(dòng)脈硬化的形成，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。雙清消斑飲和八段錦訓(xùn)練協(xié)同作用，可以改善冠脈的缺血、缺氧狀態(tài)，有效增加心肌灌注，提高心肌缺血預(yù)適應(yīng)，增加心肌缺血耐受力，因此患者的心絞痛嚴(yán)重程度可明顯減輕。

綜上，雙清消斑飲加八段錦聯(lián)合西藥治療SCAD 痰瘀互結(jié)證患者，可以改善CPET 相關(guān)指標(biāo)，緩解SCAD 癥狀，降低中醫(yī)證候積分以及心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)發(fā)生例數(shù)。但本研究存在單中心、小樣本等不足，將來(lái)可進(jìn)一步開(kāi)擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究，為中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病提供進(jìn)一步證據(jù)支持。