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自動(dòng)編碼系統(tǒng)提高病案首頁疾病編碼效率與編碼質(zhì)量的可行性研究

2022-11-04 06:11:48鐘瑞媚丘英瓊傅桂清林冰廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院廣東惠州516000
首都食品與醫(yī)藥 2022年21期
關(guān)鍵詞:疾病診斷病案符合率

鐘瑞媚,丘英瓊,傅桂清,林冰(廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 惠州 516000)

住院患者在院期間發(fā)生的疾病、對疾病的診斷、采取的治療措施等一系列醫(yī)療活動(dòng)都被記錄在其病案中,醫(yī)務(wù)人員將病案中的信息進(jìn)行精煉匯總后填寫在首頁中就形成了病案首頁[1]。病案首頁為國家考核公立醫(yī)院及進(jìn)行社保疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)費(fèi)用結(jié)算提供主要信息[2]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,病案管理已逐步發(fā)展為醫(yī)院管理中不可或缺的一部分,疾病診斷編碼作為患者病案重點(diǎn),能對患者疾病病因、部位、臨床表現(xiàn)等準(zhǔn)確定位,有助于提升患者就醫(yī)體驗(yàn)感[3]。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依賴于病案編碼員進(jìn)行人工操作,在實(shí)際操作過程中易受編碼人員業(yè)務(wù)知識水平不足等因素影響,造成編碼錯(cuò)誤,從而影響正常醫(yī)療活動(dòng)及患者疾病分類[4]。為此,本研究針對惠州市中醫(yī)醫(yī)院參考成誠[5]等學(xué)者研究中疾病診斷自動(dòng)編碼系統(tǒng)構(gòu)建的自動(dòng)編碼系統(tǒng)可行性進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我院2020年9月-2021年2月出院的15471份病案首頁共81765條疾病診斷作為對照組,另抽取2021年3月-2021年8月出院的15367份病案首頁共81953條疾病診斷作為觀察組。其中對照組中男性8450例,女性7021例;病案來源:婦科3082份、神經(jīng)外科3142份、產(chǎn)科3017份、消化內(nèi)科2846份、其他科室3384份;觀察組中男性8264例,女性7103例;病案來源:婦科3071份、神經(jīng)外科3069份、產(chǎn)科3026份、消化內(nèi)科2913份,其他科室3288份。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可行比較。

1.2方法

1.2.1對照組 實(shí)施人工編碼。選取3名均具備編碼資質(zhì)證書的編碼人員,對出院病案首頁疾病診斷進(jìn)行編碼。

1.2.2觀察組 構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)編碼。①收集我院2021年3月-2021年8月間出院病案首頁全部疾病診斷,去除重復(fù)診斷及不規(guī)范疾病診斷后得到疾病診斷庫即數(shù)據(jù)源;②選取3名工作5年以上且獲得國際疾病分類(ICD)及手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)合格證書的編碼人員,以ICD-10[6]編碼指導(dǎo)手冊為基準(zhǔn),對疾病診斷庫中的疾病診斷進(jìn)行編碼,若編碼相同則將該編碼設(shè)為該疾病所相對的ICD編碼,若不相同則將疾病編碼送至臨床由科室醫(yī)師進(jìn)行討論確定,必要時(shí)可以郵件形式咨詢省內(nèi)專家意見,建立診斷編碼庫;③病案管理系統(tǒng)自動(dòng)提取出院病案首頁未填寫的疾病診斷信息,并自動(dòng)匹配疾病診斷編碼庫,若匹配完成則表明編碼成功,若失敗,系統(tǒng)則做好標(biāo)識轉(zhuǎn)由編碼人員進(jìn)行編碼;④編碼人員對已自動(dòng)完成編碼的病案逐一進(jìn)行核查并記錄編碼正確情況,并根據(jù)標(biāo)識處理編碼失敗的病案,對于自動(dòng)編碼系統(tǒng)未處理病案進(jìn)行人工處理并不斷修正自動(dòng)編碼系統(tǒng)。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)觀察組編碼成功率,即(自動(dòng)編碼系統(tǒng)成功進(jìn)行疾病診斷編碼數(shù)量/病案首頁總疾病診斷數(shù)量)×100%;②統(tǒng)計(jì)觀察組編碼符合率,即(編碼人員審核一致的編碼總數(shù)量/自動(dòng)編碼系統(tǒng)完成編碼數(shù)量)×100%;③比較兩組編碼錯(cuò)誤率,主要包括主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤、其他診斷編碼錯(cuò)誤、疾病診斷編碼缺漏、其他編碼錯(cuò)誤等發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組編碼成功率 2021年3月-2021年8月觀察組病案首頁疾病診斷共81953條,自動(dòng)編碼系統(tǒng)自動(dòng)編碼79431條,成功率為96.92%。見表1。

表1 2021年3月-2021年8月觀察組編碼成功率

2.2觀察組編碼符合率 2021年3月-2021年8月觀察組病案首頁疾病診斷自動(dòng)編碼79431條,自動(dòng)編碼系統(tǒng)對疾病診斷編碼與編碼人員審核一致共77139條,符合率為97.11%。見表2。

表2 2021年3月-2021年8月觀察組編碼符合率

2.3兩組編碼錯(cuò)誤率比較 觀察組編碼錯(cuò)誤率為9.79%低于對照組22.70%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組編碼錯(cuò)誤率比較[n(%)]

3 討論

疾病診斷編碼是一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)、難度較大的學(xué)科,對編碼員來說,需要進(jìn)行疾病診斷編碼的工作量較大,疾病診斷過程中需重復(fù)進(jìn)行編碼操作較多,加之編碼員易受到外在因素例如臨床醫(yī)師書寫不規(guī)范、注意力分散等影響,進(jìn)而出現(xiàn)疾病診斷編碼錯(cuò)誤的情況[7]。

自動(dòng)編碼成功率與編碼人員的編碼效果具有密切聯(lián)系,陳峰[8]等學(xué)者研究指出,自動(dòng)編碼成功率越高,編碼人員需要進(jìn)行人工編碼的疾病診斷越少,即編碼效率越高。本研究顯示自動(dòng)編碼系統(tǒng)對疾病診斷編碼成功率為96.92%,表明自動(dòng)編碼系統(tǒng)可提高編碼人員編碼效率。既往研究表明,使用病種付費(fèi)的美國醫(yī)院每位編碼員平均每小時(shí)需要進(jìn)行4份病案首頁的疾病診斷編碼,而我國一般醫(yī)院中的每位編碼員每日工作量達(dá)50-60份[9]。本研究構(gòu)建的自動(dòng)編碼系統(tǒng)以ICD-10為基準(zhǔn),通過匹配疾病診斷編碼庫,將病案首頁疾病診斷直接轉(zhuǎn)變?yōu)镮CD編碼,減輕編碼人員工作量。以往編碼人員需耗費(fèi)大量時(shí)間對病案首頁疾病診斷進(jìn)行編碼,構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)后編碼人員僅需耗費(fèi)少量時(shí)間對編碼進(jìn)行審核、檢查、補(bǔ)充等工作,解決了人工編碼耗時(shí)耗力的問題,節(jié)約了人力及時(shí)間成本,從而提高編碼效率[10]。病案首頁疾病診斷編碼質(zhì)量在保障病案首頁數(shù)據(jù)完整性中占據(jù)了重要地位,同時(shí)是社保DRGs分組及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的信息來源,也可作為國家考核公立醫(yī)院績效的數(shù)據(jù)[11-12]。伴隨我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,病案信息管理標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)療改革的必然方向,因此改善編碼質(zhì)量具有重要意義[13]。疾病診斷編碼工作是一項(xiàng)對專業(yè)知識具有較高要求的工作,需要編碼人員集科學(xué)性、專業(yè)性及技術(shù)性于一身,但在臨床工作中編碼人員專業(yè)知識較為薄弱,對編碼工作責(zé)任心不足,遇到臨床醫(yī)師不規(guī)范書寫難以進(jìn)行編碼或難以診斷狀況時(shí),不主動(dòng)查閱相關(guān)資料,不對患者病案進(jìn)行分析,加之醫(yī)院編碼人員數(shù)量有限,編碼人員工作任務(wù)過大,易出現(xiàn)病案堆積的現(xiàn)象,而醫(yī)院在月底時(shí)需收集病案及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),這對編碼人員來說時(shí)間緊迫且任務(wù)繁重,從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤、遺漏狀況出現(xiàn)[14]。本研究顯示自動(dòng)編碼系統(tǒng)符合率為97.11%,觀察組編碼錯(cuò)誤率為9.79%低于對照組的22.70%,表明自動(dòng)編碼系統(tǒng)有助于減少疾病診斷編碼錯(cuò)誤發(fā)生,可提升編碼質(zhì)量。分析原因在于自動(dòng)編碼系統(tǒng)代替人工操作完成疾病診斷編碼,減輕編碼人員工作任務(wù),促進(jìn)編碼人員將更多時(shí)間與精力花費(fèi)在病案閱讀、分析病案、審核編碼、補(bǔ)充編碼等工作中,提高編碼人員工作積極性,使其主動(dòng)鉆研復(fù)雜疾病診斷編碼,從而提高編碼人員知識儲備,提高其業(yè)務(wù)能力,改善疾病診斷編碼準(zhǔn)確率,提升編碼質(zhì)量。有研究表明,臨床醫(yī)師診斷書寫也可影響病案首頁疾病診斷編碼質(zhì)量及編碼效率,臨床醫(yī)師因工作繁忙常出現(xiàn)診斷填寫錯(cuò)誤,主次診斷顛倒、疾病診斷替換等現(xiàn)象,這些因素均會(huì)對編碼工作造成巨大影響[15]。本研究通過構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)使臨床醫(yī)師只能在疾病診斷編碼庫中進(jìn)行選擇,規(guī)范了醫(yī)師疾病書寫,而對于疾病診斷編碼庫中未出現(xiàn)的疾病,則及時(shí)與編碼人員進(jìn)行溝通,由編碼人員進(jìn)行查閱分析后添加,有效加強(qiáng)臨床醫(yī)師與編碼人員之間溝通,例如臨床醫(yī)師針對“再生障礙性貧血”存在“再障”等不規(guī)范表達(dá)方式,而自動(dòng)編碼系統(tǒng)構(gòu)建的疾病診斷庫中僅收錄再生障礙性貧血的疾病診斷名稱,有效改善書寫不規(guī)范現(xiàn)象,從而促進(jìn)編碼質(zhì)量改善。

綜上所述,構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)可明顯提高病案首頁疾病診斷編碼效率,提升編碼質(zhì)量,可在臨床使用。

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