鐘瑞媚,丘英瓊,傅桂清,林冰（廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 惠州 516000）

住院患者在院期間發(fā)生的疾病、對疾病的診斷、采取的治療措施等一系列醫(yī)療活動(dòng)都被記錄在其病案中，醫(yī)務(wù)人員將病案中的信息進(jìn)行精煉匯總后填寫在首頁中就形成了病案首頁[1]。病案首頁為國家考核公立醫(yī)院及進(jìn)行社保疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）費(fèi)用結(jié)算提供主要信息[2]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，病案管理已逐步發(fā)展為醫(yī)院管理中不可或缺的一部分，疾病診斷編碼作為患者病案重點(diǎn)，能對患者疾病病因、部位、臨床表現(xiàn)等準(zhǔn)確定位，有助于提升患者就醫(yī)體驗(yàn)感[3]。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依賴于病案編碼員進(jìn)行人工操作，在實(shí)際操作過程中易受編碼人員業(yè)務(wù)知識水平不足等因素影響，造成編碼錯(cuò)誤，從而影響正常醫(yī)療活動(dòng)及患者疾病分類[4]。為此，本研究針對惠州市中醫(yī)醫(yī)院參考成誠[5]等學(xué)者研究中疾病診斷自動(dòng)編碼系統(tǒng)構(gòu)建的自動(dòng)編碼系統(tǒng)可行性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我院2020年9月-2021年2月出院的15471份病案首頁共81765條疾病診斷作為對照組，另抽取2021年3月-2021年8月出院的15367份病案首頁共81953條疾病診斷作為觀察組。其中對照組中男性8450例，女性7021例；病案來源：婦科3082份、神經(jīng)外科3142份、產(chǎn)科3017份、消化內(nèi)科2846份、其他科室3384份；觀察組中男性8264例，女性7103例；病案來源：婦科3071份、神經(jīng)外科3069份、產(chǎn)科3026份、消化內(nèi)科2913份，其他科室3288份。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可行比較。

1.2方法

1.2.1對照組 實(shí)施人工編碼。選取3名均具備編碼資質(zhì)證書的編碼人員，對出院病案首頁疾病診斷進(jìn)行編碼。

1.2.2觀察組 構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)編碼。①收集我院2021年3月-2021年8月間出院病案首頁全部疾病診斷，去除重復(fù)診斷及不規(guī)范疾病診斷后得到疾病診斷庫即數(shù)據(jù)源；②選取3名工作5年以上且獲得國際疾病分類（ICD）及手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)合格證書的編碼人員，以ICD-10[6]編碼指導(dǎo)手冊為基準(zhǔn)，對疾病診斷庫中的疾病診斷進(jìn)行編碼，若編碼相同則將該編碼設(shè)為該疾病所相對的ICD編碼，若不相同則將疾病編碼送至臨床由科室醫(yī)師進(jìn)行討論確定，必要時(shí)可以郵件形式咨詢省內(nèi)專家意見，建立診斷編碼庫；③病案管理系統(tǒng)自動(dòng)提取出院病案首頁未填寫的疾病診斷信息，并自動(dòng)匹配疾病診斷編碼庫，若匹配完成則表明編碼成功，若失敗，系統(tǒng)則做好標(biāo)識轉(zhuǎn)由編碼人員進(jìn)行編碼；④編碼人員對已自動(dòng)完成編碼的病案逐一進(jìn)行核查并記錄編碼正確情況，并根據(jù)標(biāo)識處理編碼失敗的病案，對于自動(dòng)編碼系統(tǒng)未處理病案進(jìn)行人工處理并不斷修正自動(dòng)編碼系統(tǒng)。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)觀察組編碼成功率，即（自動(dòng)編碼系統(tǒng)成功進(jìn)行疾病診斷編碼數(shù)量/病案首頁總疾病診斷數(shù)量）×100%；②統(tǒng)計(jì)觀察組編碼符合率，即（編碼人員審核一致的編碼總數(shù)量/自動(dòng)編碼系統(tǒng)完成編碼數(shù)量）×100%；③比較兩組編碼錯(cuò)誤率，主要包括主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤、其他診斷編碼錯(cuò)誤、疾病診斷編碼缺漏、其他編碼錯(cuò)誤等發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組編碼成功率 2021年3月-2021年8月觀察組病案首頁疾病診斷共81953條，自動(dòng)編碼系統(tǒng)自動(dòng)編碼79431條，成功率為96.92%。見表1。

表1 2021年3月-2021年8月觀察組編碼成功率

2.2觀察組編碼符合率 2021年3月-2021年8月觀察組病案首頁疾病診斷自動(dòng)編碼79431條，自動(dòng)編碼系統(tǒng)對疾病診斷編碼與編碼人員審核一致共77139條，符合率為97.11%。見表2。

表2 2021年3月-2021年8月觀察組編碼符合率

2.3兩組編碼錯(cuò)誤率比較 觀察組編碼錯(cuò)誤率為9.79%低于對照組22.70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組編碼錯(cuò)誤率比較[n(%)]

3 討論

疾病診斷編碼是一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)、難度較大的學(xué)科，對編碼員來說，需要進(jìn)行疾病診斷編碼的工作量較大，疾病診斷過程中需重復(fù)進(jìn)行編碼操作較多，加之編碼員易受到外在因素例如臨床醫(yī)師書寫不規(guī)范、注意力分散等影響，進(jìn)而出現(xiàn)疾病診斷編碼錯(cuò)誤的情況[7]。

自動(dòng)編碼成功率與編碼人員的編碼效果具有密切聯(lián)系，陳峰[8]等學(xué)者研究指出，自動(dòng)編碼成功率越高，編碼人員需要進(jìn)行人工編碼的疾病診斷越少，即編碼效率越高。本研究顯示自動(dòng)編碼系統(tǒng)對疾病診斷編碼成功率為96.92%，表明自動(dòng)編碼系統(tǒng)可提高編碼人員編碼效率。既往研究表明，使用病種付費(fèi)的美國醫(yī)院每位編碼員平均每小時(shí)需要進(jìn)行4份病案首頁的疾病診斷編碼，而我國一般醫(yī)院中的每位編碼員每日工作量達(dá)50-60份[9]。本研究構(gòu)建的自動(dòng)編碼系統(tǒng)以ICD-10為基準(zhǔn)，通過匹配疾病診斷編碼庫，將病案首頁疾病診斷直接轉(zhuǎn)變?yōu)镮CD編碼，減輕編碼人員工作量。以往編碼人員需耗費(fèi)大量時(shí)間對病案首頁疾病診斷進(jìn)行編碼，構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)后編碼人員僅需耗費(fèi)少量時(shí)間對編碼進(jìn)行審核、檢查、補(bǔ)充等工作，解決了人工編碼耗時(shí)耗力的問題，節(jié)約了人力及時(shí)間成本，從而提高編碼效率[10]。病案首頁疾病診斷編碼質(zhì)量在保障病案首頁數(shù)據(jù)完整性中占據(jù)了重要地位，同時(shí)是社保DRGs分組及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的信息來源，也可作為國家考核公立醫(yī)院績效的數(shù)據(jù)[11-12]。伴隨我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，病案信息管理標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)療改革的必然方向，因此改善編碼質(zhì)量具有重要意義[13]。疾病診斷編碼工作是一項(xiàng)對專業(yè)知識具有較高要求的工作，需要編碼人員集科學(xué)性、專業(yè)性及技術(shù)性于一身，但在臨床工作中編碼人員專業(yè)知識較為薄弱，對編碼工作責(zé)任心不足，遇到臨床醫(yī)師不規(guī)范書寫難以進(jìn)行編碼或難以診斷狀況時(shí)，不主動(dòng)查閱相關(guān)資料，不對患者病案進(jìn)行分析，加之醫(yī)院編碼人員數(shù)量有限，編碼人員工作任務(wù)過大，易出現(xiàn)病案堆積的現(xiàn)象，而醫(yī)院在月底時(shí)需收集病案及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這對編碼人員來說時(shí)間緊迫且任務(wù)繁重，從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤、遺漏狀況出現(xiàn)[14]。本研究顯示自動(dòng)編碼系統(tǒng)符合率為97.11%，觀察組編碼錯(cuò)誤率為9.79%低于對照組的22.70%，表明自動(dòng)編碼系統(tǒng)有助于減少疾病診斷編碼錯(cuò)誤發(fā)生，可提升編碼質(zhì)量。分析原因在于自動(dòng)編碼系統(tǒng)代替人工操作完成疾病診斷編碼，減輕編碼人員工作任務(wù)，促進(jìn)編碼人員將更多時(shí)間與精力花費(fèi)在病案閱讀、分析病案、審核編碼、補(bǔ)充編碼等工作中，提高編碼人員工作積極性，使其主動(dòng)鉆研復(fù)雜疾病診斷編碼，從而提高編碼人員知識儲備，提高其業(yè)務(wù)能力，改善疾病診斷編碼準(zhǔn)確率，提升編碼質(zhì)量。有研究表明，臨床醫(yī)師診斷書寫也可影響病案首頁疾病診斷編碼質(zhì)量及編碼效率，臨床醫(yī)師因工作繁忙常出現(xiàn)診斷填寫錯(cuò)誤，主次診斷顛倒、疾病診斷替換等現(xiàn)象，這些因素均會(huì)對編碼工作造成巨大影響[15]。本研究通過構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)使臨床醫(yī)師只能在疾病診斷編碼庫中進(jìn)行選擇，規(guī)范了醫(yī)師疾病書寫，而對于疾病診斷編碼庫中未出現(xiàn)的疾病，則及時(shí)與編碼人員進(jìn)行溝通，由編碼人員進(jìn)行查閱分析后添加，有效加強(qiáng)臨床醫(yī)師與編碼人員之間溝通，例如臨床醫(yī)師針對“再生障礙性貧血”存在“再障”等不規(guī)范表達(dá)方式，而自動(dòng)編碼系統(tǒng)構(gòu)建的疾病診斷庫中僅收錄再生障礙性貧血的疾病診斷名稱，有效改善書寫不規(guī)范現(xiàn)象，從而促進(jìn)編碼質(zhì)量改善。

綜上所述，構(gòu)建自動(dòng)編碼系統(tǒng)可明顯提高病案首頁疾病診斷編碼效率，提升編碼質(zhì)量，可在臨床使用。