邸金平 劉春雨 徐龍彪 郭小平 吳 寧

（1 天津市醫(yī)學考試中心 天津 300000;2 天津市醫(yī)學科學技術信息研究所 天津 300070;3 中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院 天津 300000;4 天津市眼科醫(yī)院 天津 300000）

關于醫(yī)療服務價格動態(tài)調整，現(xiàn)有研究缺少從理論層面向實施層面的轉化，尤其是價格調整模型研究較少。本文基于醫(yī)療服務成本及價格調整影響因素分析，開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調整模型構建和路徑分析，為完善醫(yī)療服務價格調整機制提供參考。

1 醫(yī)療服務價格調整理論基礎

醫(yī)療服務市場屬于不完全競爭、有一定壟斷性的市場，且具有一定公益性[1]。按照公共利益規(guī)制理論，政府需要對醫(yī)療服務價格進行規(guī)制。為此，我國基本醫(yī)療服務項目實行政府指導價，并要求不得上浮。這種對醫(yī)療服務價格的管控不同于競爭市場定價，也不同于壟斷定價，而是作為我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要經濟手段，從生產者和消費者兩個角度的利益平衡，對醫(yī)療服務價格水平和結構等方面進行有效干預，達到政府規(guī)制價格的目標，合理經營、公平負擔、調節(jié)需求并且穩(wěn)定運行。它的實現(xiàn)程度取決于醫(yī)療服務定價方法和定價模型的選取以及醫(yī)療服務價格結構的合理程度[2,3]。

從政府規(guī)制角度看，醫(yī)療服務價格定價或調價大致分為三個過程：一是確定醫(yī)療服務項目的成本價格或基礎價值；二是確定醫(yī)療服務項目價格的影響因素及權重，包括服務量、價格、成本變化、醫(yī)療保險及醫(yī)療費用增長預算情況、新技術應用等；三是根據(jù)對影響因素的綜合評定確定項目價格［4-6］。也就是說，醫(yī)療服務價格調整需要政府從三個階段進行規(guī)制：第一階段，基于項目成本測算項目價值；第二階段，從項目價值測算入手，綜合其他影響因素確定調價項目；第三階段，確定調整后價格，解決調價空間向調價項目的合理分配問題。三個階段都需要政府從公共利益規(guī)制理論出發(fā)，通過確定價格的影響因素來判斷最終價格。

2 醫(yī)療服務價格動態(tài)調整主要影響因素分析

根據(jù)政策文件以及各地實際情況，在不考慮醫(yī)療服務價格調整空間的前提下，醫(yī)療服務價格調整主要受以下因素影響（見圖1）。

圖1 醫(yī)療服務價格影響因素與價格動態(tài)調整三階段模型內在關系圖

2.1 醫(yī)療服務項目成本與價格的偏離程度

醫(yī)療服務項目成本與價格的關系直接受我國實行的公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格管理體制影響。一是在定價之初，考慮醫(yī)療機構公益性屬性，醫(yī)療服務價格往往低于成本。二是地區(qū)定價或調價往往滯后于國家價格管理政策或價格規(guī)范。例如，天津市醫(yī)療服務價格仍執(zhí)行1997年價格標準，隨著經濟社會發(fā)展，醫(yī)療服務項目成本也隨之變化，造成醫(yī)療服務價格難以真實反映醫(yī)療成本。

2.2 醫(yī)療服務項目價值與價格的偏離程度

價值通常通過貨幣來衡量，即為價格，價格應圍繞價值上下波動。醫(yī)療服務價格是對醫(yī)療服務作為商品交換所采取的一種價格形式，本質上是醫(yī)療服務價值的貨幣表現(xiàn)，是醫(yī)療機構對服務項目的收費標準。醫(yī)療服務項目的價值主要體現(xiàn)在較少的醫(yī)療投入獲得相對較大的醫(yī)療產出。當醫(yī)療服務價值與價格出現(xiàn)較大偏離的時候，從衛(wèi)生經濟學視角，較多的醫(yī)療投入獲得相對較小的醫(yī)療產出，而價格卻較高，或較多的醫(yī)療投入獲得相對較大的醫(yī)療產出，而價格卻較低，則需要對醫(yī)療服務價格進行調整。

2.3 收入結構與價格結構的偏離程度

按照醫(yī)療服務項目分類，醫(yī)療服務項目分為綜合醫(yī)療服務、病理學診斷等10 類。一般情況下，綜合醫(yī)療服務、臨床手術項目收入的統(tǒng)計口徑會歸為技術勞務收入，實驗室診斷、影像學診斷項目收入的統(tǒng)計口徑會歸為檢查檢驗收入。醫(yī)療服務價格改革明確提出要提高診療、手術、護理等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低設備物耗占比高的檢查檢驗和大型設備治療價格。此外，同一類別醫(yī)療服務項目技術勞務占比和物耗占比也存在差異，項目比價關系也應區(qū)分對比項目內部技術勞務成本和物耗成本，優(yōu)化項目內部比價結構。

2.4 學科建設與價格均衡發(fā)展的關系

天津市2017年以來先后取消藥品加成和耗材加成，對一些收入結構特殊的專科醫(yī)療機構影響較大。醫(yī)療服務價格調整應向特殊學科傾斜，支持薄弱學科發(fā)展，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展。

2.5 機構等級與價格分級均衡發(fā)展的關系

分級定價需考慮醫(yī)療機構等級和功能定位、醫(yī)師級別、市場需求、資源配置方向等因素，保持各級公立醫(yī)療機構間的合理差價。目前，天津市二級和三級公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目實行統(tǒng)一定價，一級公立醫(yī)療機構部分醫(yī)療服務項目實行差異化定價，低于二級和三級公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目定價。

2.6 患者負擔、經濟發(fā)展與價格均衡發(fā)展的關系

醫(yī)療服務價格調整應綜合考慮對公立醫(yī)療機構發(fā)展、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、患者負擔的影響，有升有降，確保改革后患者費用負擔總體不增加。一是實行總量控制、結構調整。提高體現(xiàn)技術勞務價值的部分，主要通過降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗價格，以及通過規(guī)范診療行為降低藥品、耗材等費用騰出空間，為醫(yī)療服務價格調整創(chuàng)造條件。二是與醫(yī)保支付政策進行配套銜接。調整后的醫(yī)療服務價格要按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，患者醫(yī)療費用負擔總體上不增加。三是強化醫(yī)藥費用合理增長，各地要綜合考慮經濟發(fā)展水平、基本醫(yī)療保障和群眾承受能力等因素，明確費用管理指標，確保區(qū)域內醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制。

3 醫(yī)療服務價格動態(tài)調整三階段模型

3.1 第一階段：醫(yī)療服務項目標化價值模型

在醫(yī)療服務價格成本、價值分析方面，借鑒目前國內對醫(yī)療服務價格相對價值測算研究，以醫(yī)療服務技術含量及資源消耗為主，主要涵蓋人力成本、耗時情況、技術難度、風險程度、物耗（暫不考慮管理成本）[7,8]。在此基礎上，分為技術勞務價值和物耗價值。其中，技術勞務價值包括人力成本和耗時情況、技術含量和風險程度，可參照《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012 版）》中的“項目耗費人力”“項目操作時間”“項目技術難度”和“項目風險程度”；物耗價值主要包括提供醫(yī)療服務項目過程中消耗的低值易耗材料和重復使用的器械、設備消耗，不含藥品、一次性材料等可單獨收費項目。

醫(yī)療服務項目標化價值模型主要包括兩部分，項目價值以及臨床價值。其中，將醫(yī)療服務項目價值按照技術含量以及資源消耗分為技術勞務價值和物耗價值[9]。

醫(yī)療服務項目標準價值模型：

項目標化價值=（β1×標化技術勞務價值+β2×標化物耗價值）×（標化臨床價值÷參照項目臨床價值）

標化物耗價值=低值易耗材料成本+重復使用的器械、設備消耗成本

β1、β2分別表示不同學科或不同醫(yī)療服務項目分類下技術勞務價值和物耗價值的調整系數(shù)。

為支持薄弱學科發(fā)展，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展，體現(xiàn)兒科、精神科等?？漆t(yī)務人員的技術勞務價值，可以適當增加標化技術勞務價值權重。

3.2 第二階段：醫(yī)療服務項目調價項目確定模型

按照調價項目選擇的原則，優(yōu)先將技術勞務占比高、成本和價格嚴重偏離的醫(yī)療服務項目納入調價范圍。價格價值偏離度是衡量成本/價值和價格偏離程度的指標。項目標化價值與價格偏離越多，價格價值偏離度越大。價格價值偏離可以是正向偏離，也可以是負向偏離。標化技術勞務占比是衡量項目技術勞務占比的指標。價格價值偏離度達到一定程度，即將技術勞務占比高的項目優(yōu)先納入價格調整。

調價項目確定模型：

價格價值偏離度=|項目標化價值÷項目現(xiàn)行價格|-1

技術勞務占比=項目標化技術勞務價值÷項目標化價值×100%

為平衡好調價節(jié)奏和項目選擇，均衡調價項目學科結構，扶持重點學科和薄弱學科，可每年設置調價項目的結構比例，防止出現(xiàn)部分應調整的項目長期得不到調整、部分項目過度調整的情況。

3.3 第三階段：醫(yī)療服務項目價格水平調整模型

借鑒DRG 點數(shù)法和預算總額管理方法思想，以調價空間作為調價總額預算，在調價空間的基礎上，測算每個項目調整點數(shù)與點值，確定擬調價格。每點數(shù)價值保持相對穩(wěn)定。

價格水平調整模型：項目調整點數(shù)=項目標化價值-項目現(xiàn)行價格；項目調整總點數(shù)=調整項目點數(shù)×項目數(shù)量；總調整項目點數(shù)=∑調整項目點數(shù)；點值=調價空間/總調整項目點數(shù)；項目調整價格=項目現(xiàn)行價格±項目調整點數(shù)×點值 。

擬調價格可作為三級公立醫(yī)院項目定價，二級及以下醫(yī)療機構可在擬調價格基礎上，考慮醫(yī)療機構等級和功能定位等因素，分級定價。

4 討論

本文通過醫(yī)療服務價格政府規(guī)制理論分析國際醫(yī)療服務價格定價和調價方法與過程，提煉醫(yī)療服務價格動態(tài)調整實施的關鍵環(huán)節(jié)與要素，并充分考慮我國實際情況和政策要求，轉化成適合我國國情的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的具體實施方法。三個醫(yī)療服務價格調整模型，第一個醫(yī)療服務項目標化價值模型是標化價值測算的基礎，是項目成本-價值最主要的測算依據(jù)，也是第二個醫(yī)療服務項目調價確定模型測算的前提條件。第二個醫(yī)療服務項目調價確定模型是調價項目選擇模型，通過測算現(xiàn)行價格與標化價值的偏離程度以及標化技術勞務占比，確定調價項目，同時可以兼顧考慮學科發(fā)展等影響因素。第三個醫(yī)療服務項目價格水平調整模型是在第二個模型的基礎上，基于總額管控，逐步調整到位的思路，提出如何把有限的調價空間向調價項目合理分配的方法。

總體而言，本研究提出的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整模型，在成本測算階段，考慮項目成本與價格、價值的偏離矛盾，引入標化價值的概念，同時，考慮醫(yī)療機構收入結構與價格結構的內在關系，充分體現(xiàn)技術勞務價值，融入國家“技耗分離”政策走向，將醫(yī)療服務項目標化價值分為標化技術勞務價值和標化物耗價值。以此為基礎，從調價項目選擇、調價測算分別構建調價項目確定模型、調價模型，充分考慮醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的影響因素，從理論角度為醫(yī)療服務價格動態(tài)調整提出了具體的思路和方法，具有一定的借鑒意義。

本研究的不足之處在于僅對醫(yī)療服務價格調整提出一種理論模型，醫(yī)療服務項目標化價值模型中成本和價值的測算在實踐操作中存在難度較大、操作性不強的問題。一個項目對于不同的供方和需方，其成本與價值存在差異，且其測算依據(jù)《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012 版）》，對各省市的實際指導作用不強。此外，按照《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41 號）提出的調價新思路，探索政府指導和公立醫(yī)療機構參與相結合的價格形成機制，需要進一步強化醫(yī)院參與的醫(yī)療服務價格調整機制，尤其是在價值測算階段，探索醫(yī)院參與的路徑與方式方法。