張 威 徐 進(jìn) 何 平 李梓齊 孟慶躍 袁蓓蓓

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革進(jìn)入新階段的發(fā)展方向。其中，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的核心要求之一。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，服務(wù)質(zhì)量最常用的概念是為個(gè)體和人群提供服務(wù)能獲得預(yù)期結(jié)果，同時(shí)服務(wù)提供過(guò)程與當(dāng)前最佳證據(jù)建議相一致的程度。雖然該概念最早主要用于界定醫(yī)療質(zhì)量(主要針對(duì)疾病治療)，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注點(diǎn)逐步擴(kuò)展到包含預(yù)防、急性疾病的治療、慢性疾病的管理以及姑息醫(yī)療等各類(lèi)健康服務(wù)。同時(shí)，高質(zhì)量的結(jié)果也不僅指有效和安全，而是逐步擴(kuò)展到以人為本。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)涵的完善和要求的明確是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)和基礎(chǔ)。

在我國(guó)，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化發(fā)展及生態(tài)環(huán)境、生活行為方式變化，我國(guó)流行病學(xué)模式已經(jīng)完成了由傳染病向慢性非傳染性疾病的轉(zhuǎn)變，慢性病已成為我國(guó)居民的主要死亡原因和疾病負(fù)擔(dān)。[1]對(duì)于慢性病，通過(guò)積極和持續(xù)的健康管理控制發(fā)病和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，與患病后的治療同樣重要。例如，對(duì)于典型的慢性病——糖尿病，對(duì)患者進(jìn)行積極健康管理的效果已得到美國(guó)的糖尿病預(yù)防計(jì)劃[2]和大慶一項(xiàng)20年的隨訪研究[3]等眾多權(quán)威數(shù)據(jù)的證實(shí)?；鶎有l(wèi)生體系因提供便捷、綜合和連續(xù)性服務(wù)等優(yōu)勢(shì)條件，而成為慢性病相關(guān)管理服務(wù)和常規(guī)治療的主要提供者。所以，確保基層所提供高質(zhì)量的慢性病管理服務(wù)，不僅直接關(guān)系慢性病人群的健康改善，對(duì)優(yōu)質(zhì)高效衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建也有重要貢獻(xiàn)。

同時(shí)，在“基本公共衛(wèi)生均等化”實(shí)現(xiàn)慢病管理從無(wú)到有、基本管理服務(wù)人群覆蓋面擴(kuò)大之后，隨著“以人民健康為中心”的觀念轉(zhuǎn)變，對(duì)慢病管理的要求需要從擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呗」芾碣|(zhì)量和慢病人群健康改善。質(zhì)量評(píng)價(jià)是質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)，盡管我國(guó)從20世紀(jì)90年代就已經(jīng)開(kāi)始重視慢性病防治工作，但目前基層慢病管理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)仍然主要依附于2009年起施行的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核，既脫節(jié)于深化醫(yī)改中整合服務(wù)的政策導(dǎo)向，又落后于國(guó)際糖尿病管理以人為中心、整合連續(xù)的模式。在各類(lèi)慢性病中，糖尿病患病率增長(zhǎng)迅速，同時(shí)并發(fā)癥較多、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。因此，本研究致力于以糖尿病為例，構(gòu)建出一套科學(xué)合理、切實(shí)可行的地區(qū)基層糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能夠?qū)Φ貐^(qū)糖尿病管理質(zhì)量做出綜合、全面、客觀、量化的評(píng)價(jià)，幫助針對(duì)性發(fā)現(xiàn)管理服務(wù)中存在的問(wèn)題；另外，該指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的原則和方法，也能為其他慢性病管理工作提高質(zhì)量和設(shè)計(jì)考核工具提供借鑒。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2020—2021年中國(guó)—世界衛(wèi)生組織雙年度合作項(xiàng)目“構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，落實(shí)《面向未來(lái)》愿景——實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋地方試點(diǎn)項(xiàng)目”中北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心于2021年在廣西壯族自治區(qū)兩縣開(kāi)展基層醫(yī)務(wù)人員和重點(diǎn)疾病患者的基線(xiàn)調(diào)研。該調(diào)研分別將縣域內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)人口、距縣中心距離及衛(wèi)生服務(wù)能力等因素劃分為三個(gè)層級(jí)，采用分層抽樣法于每層級(jí)分別抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共計(jì)抽取6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)完全隨機(jī)抽取5個(gè)行政村，以調(diào)研當(dāng)日當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和下屬各村衛(wèi)生室的所有在崗醫(yī)務(wù)人員為對(duì)象調(diào)查并收取醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷數(shù)據(jù)，同時(shí)在各行政村提供的糖尿病患者名單中完全隨機(jī)抽取15名糖尿病患者(包含10名調(diào)查患者與5名備選患者)調(diào)查，并收取問(wèn)卷數(shù)據(jù)。

1.2 指標(biāo)體系的構(gòu)建

1.2.1 初始指標(biāo)提取

初始指標(biāo)收集整理了糖尿病管理現(xiàn)狀研究中的表征指標(biāo)、糖尿病管理模式病例對(duì)照研究中的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)以及已發(fā)表的糖尿病管理績(jī)效或質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建研究中包含的指標(biāo)。文獻(xiàn)檢索以“糖尿病”“慢病”“基層”“質(zhì)量”“評(píng)價(jià)”“指標(biāo)體系”“績(jī)效考核”及其對(duì)應(yīng)的英文詞為檢索詞，檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱國(guó)家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站、WHO 網(wǎng)站及美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)官方網(wǎng)站等相關(guān)報(bào)道作為補(bǔ)充。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究型文章并有清晰研究方法；(2)研究對(duì)象為基層2型糖尿病患者；(3)糖尿病管理的主體為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在綜合目前具體指標(biāo)之后，本研究依次進(jìn)行了以下三輪指標(biāo)擴(kuò)充：(1)根據(jù)以患者為中心照料模式的服務(wù)流程，對(duì)現(xiàn)有指標(biāo)清單未涉及服務(wù)環(huán)節(jié)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充；(2)根據(jù)本項(xiàng)目基線(xiàn)調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員及糖尿病患者關(guān)注程度高、涉及頻率高的糖尿病健康管理問(wèn)題形成轉(zhuǎn)化指標(biāo)進(jìn)行擴(kuò)展；(3)根據(jù)課題組內(nèi)部討論形成共識(shí)、確有必要添加的其它指標(biāo)。最后根據(jù)donabedian衛(wèi)生評(píng)估模型將以上所有指標(biāo)歸類(lèi)入投入—過(guò)程—產(chǎn)出三個(gè)維度。

1.2.2 指標(biāo)優(yōu)化

對(duì)初版指標(biāo)體系進(jìn)行兩輪篩選優(yōu)化：第一輪篩選從理論層面出發(fā)，對(duì)初版指標(biāo)體系中各指標(biāo)進(jìn)行整理與修訂，其目的為遵循醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的導(dǎo)向、以及實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系綜合性的要求，以?xún)?yōu)化糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體包含以下三個(gè)方面：(1)指標(biāo)表述內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，以中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)疾病管理基本數(shù)據(jù)集第5部分：2型糖尿病患者健康管理(WS 372.5-2012)數(shù)據(jù)規(guī)范為基礎(chǔ)，統(tǒng)一規(guī)范地表述指標(biāo)體系中每一個(gè)指標(biāo)的明確定義與計(jì)算公式，附以重點(diǎn)名詞的解釋及指標(biāo)的取值范圍；(2)指標(biāo)邏輯關(guān)系的梳理，將定義相同或相似的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一合并，減少指標(biāo)的重復(fù)性，將表征相同但邏輯包含的指標(biāo)(如血糖與空腹血糖)進(jìn)行刪減調(diào)整，確保指標(biāo)之間層次一致；(3)調(diào)整指標(biāo)的可比性，由于地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模與數(shù)量、慢病的患病率等差異會(huì)導(dǎo)致有些指標(biāo)的絕對(duì)值不可比，故將慢病管理專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入、規(guī)范管理人數(shù)等轉(zhuǎn)化為相對(duì)值指標(biāo)。第二輪篩選從實(shí)踐應(yīng)用出發(fā)，對(duì)經(jīng)過(guò)第一輪篩選的指標(biāo)體系進(jìn)行凝練，其原則為在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)基層糖尿病管理質(zhì)量的前提下盡可能降低指標(biāo)體系的復(fù)雜程度，具體包含以下三個(gè)維度的考量：(1)重要性，即與WHO提出的安全、高效、以人為本的質(zhì)量評(píng)價(jià)三要素的契合程度；(2)代表性，即文獻(xiàn)中該項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)的頻次；(3)可獲得性，即實(shí)際工作中該指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的可行性與難易度。每個(gè)維度分為“部分滿(mǎn)足”“基本滿(mǎn)足”“完全滿(mǎn)足”三個(gè)評(píng)級(jí)，篩選并保留至少包含兩項(xiàng)“基本滿(mǎn)足”、一項(xiàng)“完全滿(mǎn)足”的指標(biāo)。

1.2.3 層次分析法

1.3 TOPSIS法與指標(biāo)體系的應(yīng)用

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

在A縣抽取A1、A2、A3三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別收到基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者有效問(wèn)卷199份和116份；在B縣抽取B1、B2、B3三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別收到基層醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者有效問(wèn)卷230份和112份(表1)。

表1 問(wèn)卷收集數(shù)量表

2.2 初選指標(biāo)體系的內(nèi)容

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 538篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)94篇(圖1)。其中，介紹基層糖尿病健康管理政策或現(xiàn)狀及其質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)27篇，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同糖尿病管理方式的效果研究54篇，基層糖尿病健康管理質(zhì)量評(píng)價(jià)或績(jī)效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建或應(yīng)用13篇。收集整理后共提取出199個(gè)指標(biāo)，歸納為3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和23個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3 優(yōu)化的指標(biāo)體系

初版指標(biāo)體系經(jīng)過(guò)兩輪篩選，并明確各指標(biāo)定義與使用規(guī)范后，得到最終優(yōu)化的糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共設(shè)有3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、30個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中，投入下設(shè)4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和7個(gè)三級(jí)指標(biāo)；過(guò)程下設(shè)8個(gè)二級(jí)指標(biāo)和14個(gè)三級(jí)指標(biāo)；產(chǎn)出下設(shè)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)和9個(gè)三級(jí)指標(biāo)(表2)。

以?xún)?yōu)化的糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為層次模型，經(jīng)課題組討論調(diào)整后，最終構(gòu)建各層次判斷矩陣的單一排序一致性檢驗(yàn)和總排序一致性檢驗(yàn)相對(duì)應(yīng)的CR=0～0.056<0.1，具有較為滿(mǎn)意的一致性，并由此確定各三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分配(表2)。從權(quán)重賦值看，血糖控制率、生活干預(yù)行為執(zhí)行率和糖尿病患者管理率作為糖尿病管理質(zhì)量最關(guān)鍵的指征指標(biāo)，權(quán)重最大；糖尿病管理制度建立率、家醫(yī)簽約率、醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度等指標(biāo)權(quán)重最小，僅占1%左右。

表2 糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重分配與鄉(xiāng)鎮(zhèn)得分表

2.4 指標(biāo)體系在廣西兩縣的應(yīng)用

對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行正向化和標(biāo)準(zhǔn)化處理后，得到兩縣6鄉(xiāng)鎮(zhèn)的在各三級(jí)指標(biāo)維度得分，該得分反映當(dāng)?shù)卦谠撊?jí)指標(biāo)維度的相對(duì)發(fā)展情況，如在2.1.1糖尿病管理率維度，A3的得分較高，而B(niǎo)1得分較低，表示A3鄉(xiāng)鎮(zhèn)的將糖尿病患者納入管理方面的發(fā)展水平最高，而B(niǎo)1的發(fā)展水平最低。以層次分析法結(jié)果為各項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，對(duì)兩縣6鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病管理質(zhì)量進(jìn)行加權(quán)TOPSIS分析，結(jié)果如表3顯示，糖尿病管理質(zhì)量從高到低分別是A3、A1、A2、B3、B2、B1，A縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)均排在前列，顯示糖尿病管理服務(wù)質(zhì)量有縣級(jí)趨同性、兩縣縣域間糖尿病管理質(zhì)量發(fā)展不均衡。圖2雷達(dá)圖顯示了3個(gè)維度上6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在每個(gè)二級(jí)指標(biāo)上的表現(xiàn)。在投入維度，糖尿病管理制度完善程度相關(guān)指標(biāo)得分較高；但不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)在人、財(cái)、物資源上存在不同程度的不足。在過(guò)程維度，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的篩查建檔和上下轉(zhuǎn)診能力普遍得分相對(duì)較低；在生活干預(yù)、藥物治療和定期監(jiān)測(cè)這些服務(wù)流程上某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)有明顯不足；生活干預(yù)中個(gè)性化處理方式仍未開(kāi)展、得分為零。在產(chǎn)出維度，健康管理水平得分偏低，表明在家庭醫(yī)生覆蓋程度和規(guī)范化管理程度上仍有鄉(xiāng)鎮(zhèn)表現(xiàn)不佳；同時(shí)費(fèi)用情況得分參差不齊，表明有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病管理治療的費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高。

圖2 兩縣6鄉(xiāng)鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)化得分雷達(dá)圖

表3 兩縣六鄉(xiāng)鎮(zhèn)TOPSIS評(píng)價(jià)結(jié)果表

3 討論

3.1 本研究構(gòu)建的糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其特點(diǎn)

本研究以donabedian衛(wèi)生評(píng)估模型為理論指導(dǎo)，以“以患者為中心的照料模式”為基本框架構(gòu)建了基層糖尿病管理服務(wù)質(zhì)量的初版指標(biāo)體系，全面涵蓋了慢病管理全過(guò)程指標(biāo)、豐富了質(zhì)量評(píng)價(jià)的層次結(jié)構(gòu)；依據(jù)重要性、代表性和可獲得性原則，補(bǔ)充、修改、整合三級(jí)指標(biāo)，完善初版指標(biāo)體系指標(biāo)的邏輯關(guān)系，同時(shí)明確給出每項(xiàng)指標(biāo)的定義與計(jì)算方法；采用患者人均相對(duì)值而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)總體絕對(duì)值消除由于尺度不一帶來(lái)的不可比性；最終形成核心的3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、30個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)也有研究者嘗試構(gòu)建糖尿病管理的評(píng)價(jià)體系，包括馬新雅等構(gòu)建的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2型糖尿病患者健康管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[6]，魏蘭等構(gòu)建的社區(qū)多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]等。目前，相關(guān)研究多使用德?tīng)柗品ㄡ槍?duì)糖尿病管理的實(shí)施主體進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，以期規(guī)范健康管理服務(wù)提供者的行為、側(cè)重優(yōu)化管理服務(wù)的過(guò)程質(zhì)量，但管理過(guò)程缺少對(duì)慢病管理服務(wù)最先進(jìn)模式、特別是以患者為中心和整合連續(xù)服務(wù)方式的重視與采納。本研究以?xún)?yōu)質(zhì)高效整合型衛(wèi)生服務(wù)體系中核心內(nèi)容“優(yōu)質(zhì)”為切入點(diǎn)，以糖尿病管理中整合和以患者為中心為立足點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)指標(biāo)導(dǎo)向?yàn)楦哔|(zhì)量的服務(wù)提供、特別是過(guò)程和患者健康指標(biāo)的并重，同時(shí)結(jié)合國(guó)際先進(jìn)管理模式全流程與地區(qū)現(xiàn)有數(shù)據(jù)可行性構(gòu)建了糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

本研究開(kāi)發(fā)指標(biāo)體系的投入部分主要針對(duì)提供糖尿病管理服務(wù)的主體提出要求，要求其在成文制度環(huán)境中，保障充足、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生等衛(wèi)生人力資源，足夠應(yīng)對(duì)日常醫(yī)療服務(wù)與一般突發(fā)狀況的藥品、設(shè)備等衛(wèi)生物力資源及衛(wèi)生財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，同時(shí)加快信息化進(jìn)程、提高信息化管理程度。相較于同類(lèi)研究，本指標(biāo)體系在投入部分更加綜合，同時(shí)設(shè)計(jì)了人力、物力、財(cái)力投入指標(biāo)與相應(yīng)的制度保障。

過(guò)程部分主要以糖尿病患者的疾病歷程為指引，強(qiáng)調(diào)為患者提供糖尿病患病的全周期管理，并納入我國(guó)分級(jí)診療制度致力于實(shí)現(xiàn)的整合連續(xù)服務(wù)，同時(shí)要求醫(yī)務(wù)人員在糖尿病管理過(guò)程中踐行預(yù)防為主、以人為本的原則，為每位患者設(shè)計(jì)并提供個(gè)性化服務(wù)。相較于已發(fā)表同類(lèi)研究，本指標(biāo)體系更關(guān)注指標(biāo)設(shè)置與當(dāng)前糖尿病管理先進(jìn)模式的一致性，例如接診醫(yī)生對(duì)患者知曉率和個(gè)性化健康管理率兩個(gè)指標(biāo)反映了糖尿病管理過(guò)程中醫(yī)生對(duì)患者的基本信息、生活方式、就醫(yī)意愿和治療意向等的了解程度，并據(jù)此為患者設(shè)計(jì)最適合個(gè)體的管理目標(biāo)與管理方案的情況，體現(xiàn)“以患者為中心”的健康管理原則；連續(xù)就醫(yī)時(shí)接診醫(yī)生固定率和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)率這兩個(gè)指標(biāo)反映了當(dāng)前分級(jí)診療制度作用于糖尿病管理的影響，引導(dǎo)糖尿病管理模式的優(yōu)化與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景相協(xié)調(diào)。

產(chǎn)出部分是對(duì)糖尿病管理服務(wù)的結(jié)局質(zhì)量的評(píng)價(jià)，涵蓋了糖尿病管理供需雙方，需方指標(biāo)綜合考慮健康素養(yǎng)、健康狀況和主觀感受，供方對(duì)工作狀態(tài)持有較高的滿(mǎn)意度作為服務(wù)提供質(zhì)量可持續(xù)提高的保障也被納入該維度的指標(biāo)。

3.2 糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重賦值突出了“高質(zhì)量”的目標(biāo)導(dǎo)向

通過(guò)本指標(biāo)體系中各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重賦值發(fā)現(xiàn)，血糖控制率、飲食干預(yù)行為執(zhí)行率、運(yùn)動(dòng)干預(yù)行為執(zhí)行率、糖尿病患者管理率、年度公眾健康教育開(kāi)展次數(shù)、醫(yī)務(wù)人員糖尿病管理能力評(píng)價(jià)得分、規(guī)范管理率7項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)的權(quán)重大于5%。其中，血糖控制率、糖尿病患者管理率和規(guī)范管理率3項(xiàng)指標(biāo)既是國(guó)家基本公衛(wèi)項(xiàng)目績(jī)效考核體系的經(jīng)典指標(biāo)[8]，也是《中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版)》中推薦的基層糖尿病管理考核的基本指標(biāo)[9]，可見(jiàn)賦值結(jié)果反映了目前政策導(dǎo)向。同時(shí)，體現(xiàn)糖尿病管理的高質(zhì)量，最應(yīng)該通過(guò)健康行為、疾病控制等結(jié)局指標(biāo)來(lái)反映，在投入指標(biāo)中人員的能力是高質(zhì)量的核心要素。該研究發(fā)現(xiàn)權(quán)重低的指標(biāo)包括：糖尿病管理相關(guān)制度建設(shè)、家醫(yī)簽約率、醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度、年人均慢病專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。其原因是這些體系和供方層面投入指標(biāo)作用到糖尿病服務(wù)過(guò)程質(zhì)量和病人健康結(jié)果的路徑相對(duì)較長(zhǎng)，體系和供方投入的水平、相較于服務(wù)過(guò)程規(guī)范和病人健康改善，對(duì)“高質(zhì)量”的直接影響程度相對(duì)較低。

3.3 糖尿病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用能有效識(shí)別地區(qū)糖尿病管理中的問(wèn)題

該研究構(gòu)建的指標(biāo)體系應(yīng)用兩縣的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)A縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的綜合得分位列前三位、B縣三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的綜合得分位列后三位。綜合各層面調(diào)查結(jié)果可判斷評(píng)價(jià)結(jié)果與兩縣糖尿病管理現(xiàn)狀符合，指標(biāo)體系可信度較好：A縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r較好，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)程度高，基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)往績(jī)效相對(duì)較高；近年來(lái)A縣衛(wèi)生部門(mén)針對(duì)糖尿病患者實(shí)施了免費(fèi)送藥政策，對(duì)提高服務(wù)可及性、患者服藥依從性等指標(biāo)都會(huì)有所貢獻(xiàn)；兩縣整體得分都較低，也反映出廣西地區(qū)受限于經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素，糖尿病健康管理模式發(fā)展滯后、當(dāng)前管理方式運(yùn)行質(zhì)量有待提高。

從各個(gè)指標(biāo)得分具體情況能發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)毓芾淼穆┒矗涸谕度雽用?，資金投入和人員配置的得分相對(duì)較低，原因可能是糖尿病管理的經(jīng)費(fèi)主要依托基本公衛(wèi)服務(wù)政府專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，但受限于地方財(cái)政能力，相對(duì)于糖尿病患者增長(zhǎng)速度和健康管理服務(wù)需求的提高，財(cái)政投入增長(zhǎng)相對(duì)不足；同時(shí)，在資金有限的情況下，為了維持糖尿病管理服務(wù)的要求，只能結(jié)合行政考核壓力推動(dòng)基層開(kāi)展工作，這對(duì)原本醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和資質(zhì)都欠缺的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，必然是重要挑戰(zhàn)。因此，現(xiàn)實(shí)情況下，大部分地區(qū)主要由村醫(yī)承擔(dān)慢性病健康教育和隨訪等工作，其糖尿病管理的知識(shí)儲(chǔ)備有限、工作經(jīng)驗(yàn)不足、又缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的實(shí)質(zhì)性技術(shù)幫扶。在過(guò)程層面，篩查建檔、基層就診和上下轉(zhuǎn)診的得分較低，反映了目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理能力嚴(yán)重不足、不能承擔(dān)基層首診和病人分流的職責(zé)，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩縣居民報(bào)告家庭醫(yī)生簽約率仍低于35%，44.3%的患者是在出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀后才前往醫(yī)院并確診的。另外，調(diào)查時(shí)也發(fā)現(xiàn)兩縣均在籌備縣域醫(yī)共體，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的理念剛剛建立，規(guī)范化上下轉(zhuǎn)診也處于起步階段。在產(chǎn)出層面，規(guī)范管理率和年人均診療費(fèi)用得分低，由于規(guī)范管理率計(jì)算仍然使用國(guó)家基本公共衛(wèi)生均等化考核標(biāo)準(zhǔn)，該結(jié)果再次印證調(diào)查地區(qū)基層在糖尿病管理上的能力有限，同時(shí)存在激勵(lì)缺陷以及監(jiān)管和執(zhí)行力度不足的問(wèn)題。同時(shí)，本次調(diào)查的慢性病患者聯(lián)合服用多種降糖藥物及治療糖尿病并發(fā)癥狀藥物的比例較高(39.8%的患者正采用二聯(lián)用藥)，涉及到更多復(fù)診和檢查費(fèi)用，導(dǎo)致診療費(fèi)用高。另外值得注意的是，盡管各鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康素養(yǎng)的得分均較高，但該得分僅反映本次調(diào)查地區(qū)的相對(duì)情況，結(jié)合絕對(duì)指標(biāo)看，表現(xiàn)最好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)血糖防治知識(shí)知曉得分只有5.09分(滿(mǎn)分10分)，該指標(biāo)作為反映服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵結(jié)果，體現(xiàn)出兩縣糖尿病管理服務(wù)仍有很大提高空間。

4 政策建議

基于該研究指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果，就廣西兩縣基層提高糖尿病管理服務(wù)提出以下政策建議：第一，政府加快縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)上下聯(lián)系與轉(zhuǎn)診機(jī)制和保障措施，基于鄉(xiāng)村兩級(jí)服務(wù)能力無(wú)法在短期內(nèi)提高的實(shí)際，充分利用縣醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性幫扶；第二，將有限的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和地方財(cái)政投入，優(yōu)先用于應(yīng)對(duì)本地突出挑戰(zhàn)和主要慢性病管理服務(wù)；第三，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是其中老年人健康管理和慢性病管理服務(wù)的考核，逐步從側(cè)重“過(guò)程規(guī)范性”轉(zhuǎn)化到“服務(wù)質(zhì)量方面”；第四，長(zhǎng)期策略是與區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)本科及專(zhuān)業(yè)院校建立合作機(jī)制，如人才引進(jìn)、協(xié)議定向定崗就業(yè)等，補(bǔ)充鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，短期措施還需要定性開(kāi)展線(xiàn)上慢病健康管理培訓(xùn)班，提高基層醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力、特別是在用藥規(guī)范和健康行為宣教上的技能；第五，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，創(chuàng)新糖尿病患者健康行為的教育方式，如充分利用村民小組和有威望村民的影響、取降糖藥附宣傳頁(yè)、將健康教育融入扶貧養(yǎng)老等民生工程中。

5 研究不足

本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)糖尿病系統(tǒng)化干預(yù)和規(guī)范化健康管理體系較為復(fù)雜，各層次指標(biāo)間的相對(duì)重要程度主要依據(jù)目前理論總結(jié)、在當(dāng)前已發(fā)表指標(biāo)體系中的頻率和重要性以及課題組內(nèi)部討論，因此，所構(gòu)建的判斷矩陣可能有改進(jìn)空間。在指標(biāo)體系的實(shí)際應(yīng)用中，受限于調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的完善程度，對(duì)于部分指標(biāo)的計(jì)算采用了替代指標(biāo)，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。