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腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面的方法改良

2022-11-04 00:58黃書潤(rùn)
關(guān)鍵詞:供區(qū)腹壁絲線

黃書潤(rùn)

0 引 言

手部作為身體的主要暴露部位及功能器官,常因機(jī)械、車禍、熱力等因素造成損傷,特別是戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期,隨著高新武器的大量使用,其燒創(chuàng)傷的發(fā)生率將明顯增加。由于手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,嚴(yán)重?fù)p傷后致殘率極高,大大影響傷員的生活質(zhì)量[1]。手部嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷包括廣泛傷和毀損傷,導(dǎo)致的復(fù)雜難治性創(chuàng)面不僅組織缺損范圍大,且常伴有肌腱、骨、關(guān)節(jié)等深部組織外露損傷,處理極為棘手。針對(duì)手部嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷的手術(shù)方式多種多樣,綜合比較,腹部帶蒂皮瓣修復(fù)仍是首選治療手段[2-4];但也存在不少缺點(diǎn),很多學(xué)者采用不同改良方法取得較好的效果。

1 腹部帶蒂皮瓣的特點(diǎn)

根據(jù)皮瓣血供特點(diǎn),可將腹部皮瓣分為軸形皮瓣和隨意型皮瓣[5]。腹壁淺動(dòng)脈軸形皮瓣血管蒂包含腹壁淺動(dòng)、靜脈及其穿支血管,腹壁淺動(dòng)脈走行相對(duì)恒定,管徑較粗大,當(dāng)所需的組織量不超過(guò)半腹時(shí),皮瓣血供穩(wěn)定[6]。皮瓣切取范圍以腹股溝韌帶中點(diǎn)為起點(diǎn),與臍形成的連線為軸線,上界為平臍,下界為腹股溝韌帶,內(nèi)界為腹中線,外界達(dá)髂前上棘。腹部隨意型皮瓣血供來(lái)源于腹壁上、下動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、陰部外淺動(dòng)脈、肋下動(dòng)脈及腰動(dòng)脈皮支在腹壁前形成血管網(wǎng),其發(fā)出的穿支供應(yīng)皮膚及皮下組織。該法優(yōu)點(diǎn)在于如下方面:①方法簡(jiǎn)單易掌握,血管位置較穩(wěn)定,血供豐富,皮瓣成活率高;②皮瓣抗感染力強(qiáng),可較多地保留肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等間生態(tài)組織,有利于功能恢復(fù);③切取皮瓣范圍大,采用瓦合皮瓣移植等方式可以修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損[7];④蒂部可寬可窄,皮瓣旋轉(zhuǎn)靈活多變[8];⑤供區(qū)較隱蔽,大多可直接縫合。缺點(diǎn)在于:①患者至少需2次手術(shù),尤其對(duì)于合并多指損傷者,還需分指、皮瓣修整等多次手術(shù),病程長(zhǎng)達(dá)3周至數(shù)月,患肢長(zhǎng)時(shí)間固定易致關(guān)節(jié)僵硬;②皮瓣臃腫,影響手外觀功能;③皮瓣存在感覺(jué)障礙;④手脫套傷的修復(fù)仍較復(fù)雜棘手、效果不甚滿意;⑤體位擺放不舒適、腹壁皮膚損傷大、瘢痕明顯,不易被患者接受。

2 腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面方法改良

2.1 皮瓣蒂部及供區(qū)的處理傳統(tǒng)的腹部皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部大多制成皮管;但部分患者腹部皮膚脂肪層較厚,尤其是皮瓣蒂部,制作皮管困難;且需要切取較大的皮瓣,造成浪費(fèi)且影響末端血供。黃書潤(rùn)等[9]在蒂部處理方面進(jìn)行改良。皮瓣切取后,將供區(qū)創(chuàng)面自遠(yuǎn)端逐漸拉緊縫合直至蒂部,靠近蒂部時(shí)尚余留一小創(chuàng)面,將其創(chuàng)緣與手部創(chuàng)面近蒂部創(chuàng)緣間斷縫合,傷手即被固定在腹壁。皮瓣覆蓋創(chuàng)面,無(wú)需制作皮管,不必?fù)?dān)心蒂扭轉(zhuǎn)或撕脫,能減少皮瓣張力及切取面積。腹部皮膚松軟,彈性好,創(chuàng)面寬度<10 cm可拉緊縫合。如供區(qū)不能全部直接縫合,殘余創(chuàng)面可切取鄰近輔助皮瓣修復(fù)[9-10],或植中厚皮后采用封閉性負(fù)壓吸引技術(shù),亦能得到良好效果。

2.2皮瓣外觀改進(jìn)針對(duì)皮瓣臃腫的問(wèn)題,術(shù)中應(yīng)盡量修薄皮瓣。對(duì)于保留淺層脂肪,方柏榮等[11]通過(guò)影像學(xué)技術(shù)研究認(rèn)為,腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator flap,DIEP)在Scarpa’s筋膜之下的有限修薄具有安全性。Scarpa’s筋膜之上的極限修薄需根據(jù)DIEP皮瓣血供分區(qū)來(lái)進(jìn)行。有學(xué)者為保護(hù)真皮下血管網(wǎng)免受損壞,還是會(huì)保留皮瓣上厚1~2 mm脂肪組織,蒂部的脂肪層會(huì)更厚些,呈斜切面,斷蒂時(shí)再修整[12-15]。真皮下血管網(wǎng)皮瓣質(zhì)地柔軟,延展性好,可覆蓋足夠大的手部創(chuàng)面,并可加速皮瓣與受區(qū)的血運(yùn)重建。

腹部皮瓣血供良好,可根據(jù)手部創(chuàng)面需求、腹部供區(qū)情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì),采用L形、S形、W形、分葉等多種形狀[16-18];甚至蒂窄瓣寬的蘑菇形、梅花形,不影響皮瓣成活,還可節(jié)省供區(qū)、改善腹壁及手的外觀,實(shí)用性強(qiáng)。

2.3皮瓣提前斷蒂并縮短療程傳統(tǒng)帶蒂皮瓣斷蒂時(shí)間一般在術(shù)后3周進(jìn)行,住院時(shí)間長(zhǎng),患者長(zhǎng)時(shí)間固定易致關(guān)節(jié)僵硬,且斷蒂前需行蒂部血循環(huán)訓(xùn)練,操作繁瑣,易損傷蒂部。真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣能夠更早使皮瓣與創(chuàng)底的血運(yùn)重建。有文獻(xiàn)報(bào)道皮瓣斷蒂時(shí)間可以提前至術(shù)后5~7 d,但此時(shí)斷蒂大都憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行,比較盲目,且皮瓣靜脈回流能力差,仍有出現(xiàn)皮瓣部分壞死可能[20]。為安全起見,多數(shù)學(xué)者選擇在術(shù)后2周以上斷蒂[21-22]。有學(xué)者對(duì)腹部隨意型帶蒂皮瓣采用絲線結(jié)扎、逐漸縮窄蒂部法行皮瓣早期斷蒂,術(shù)中在皮瓣蒂部預(yù)留數(shù)對(duì)絲線,術(shù)后第3天起結(jié)扎邊緣1~2對(duì)絲線,隔2~5d再結(jié)扎中間1~2對(duì)絲線,至蒂部全段被結(jié)扎,觀察皮瓣無(wú)血循環(huán)障礙,即可斷蒂[23]。臨床應(yīng)用138例,皮瓣斷蒂的平均時(shí)間提前至術(shù)后10 d,見圖1。同時(shí)采用新西蘭大白兔進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組皮瓣分期分段結(jié)扎蒂部后處于相對(duì)缺血缺氧狀態(tài),組織會(huì)產(chǎn)生血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物,促進(jìn)皮瓣內(nèi)新生毛細(xì)血管生長(zhǎng),血管密度、管徑均大于對(duì)照組皮瓣,見圖2。加快了皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣、創(chuàng)基的血運(yùn)重建,可縮短皮瓣斷蒂時(shí)間。操作簡(jiǎn)單安全,結(jié)扎后皮瓣如果出現(xiàn)血運(yùn)障礙可隨時(shí)松開絲線,不會(huì)造成皮瓣壞死,無(wú)需行血循環(huán)訓(xùn)練。有學(xué)者分別進(jìn)行動(dòng)物研究進(jìn)一步證實(shí)此法可將皮瓣斷蒂時(shí)間提前至術(shù)后9~10 d[24-25]。也有報(bào)道應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、硫糖鋁、西地那非等藥物刺激皮瓣微血管生成,改良皮瓣血供,提高皮瓣成活率,縮短斷蒂時(shí)間;但給藥途徑、時(shí)間、劑量等不明確,存在副作用或療效不確定等因素,未能在臨床上推廣[26-27]。

a:術(shù)中皮瓣蒂部預(yù)留3對(duì)絲線;b:術(shù)后第3天起分段結(jié)扎蒂部、第8天斷蒂;c:術(shù)后第22天分指,手外觀功能好

a:實(shí)驗(yàn)組蒂部?jī)蓚?cè)結(jié)扎后24 h,皮瓣內(nèi)大量新生小血管,管徑較粗;b:對(duì)照組皮瓣內(nèi)血管少

對(duì)于手掌或手背合并有同側(cè)多個(gè)手指損傷,腹部皮瓣修復(fù)需要經(jīng)歷皮瓣轉(zhuǎn)移、斷蒂、分指、整形至少4次以上手術(shù),病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。有學(xué)者采用分期分段結(jié)扎皮瓣法,即在皮瓣蒂部及指縫處同時(shí)預(yù)留數(shù)對(duì)絲線,術(shù)后第6 d開始結(jié)扎,每次結(jié)扎1~2對(duì)絲線,間隔1~5 d,絲線全部結(jié)扎完畢后確認(rèn)皮瓣無(wú)血運(yùn)障礙,同時(shí)斷蒂及分指[28]。見圖3。皮瓣斷蒂及分指平均時(shí)間為術(shù)后16 d,手術(shù)次數(shù)由4次以上減至2次,病程由數(shù)月減至2~3周,傷手無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間被固定,能及早行功能鍛煉,效果良好。趙宇輝等[29]采用改良腹部雙蒂真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣修復(fù)手背及手指背側(cè)大面積缺損,在皮瓣中間處沿指縫分開皮瓣,供瓣區(qū)及指縫處填塞醫(yī)用海棉,封閉負(fù)壓吸引,術(shù)后14~21 d斷蒂、分指,平均住院時(shí)間36.9 d。

a:切取腹部薄皮瓣,供區(qū)縫合后余留創(chuàng)緣與手創(chuàng)緣縫合,將左手固定在腹壁;b:術(shù)中在蒂部及指縫處皮瓣預(yù)留7對(duì)絲線;c:術(shù)后第13天,分段結(jié)扎皮瓣完畢,同時(shí)斷蒂及分指,皮瓣成活

2.4在手脫套傷中的應(yīng)用改良手部皮膚脫套為逆行性撕脫,脫套皮膚及手指血運(yùn)受到嚴(yán)重破壞,易造成手部指體缺血壞。為獲得足夠大的目標(biāo)皮瓣及早修復(fù)手掌、手背創(chuàng)面,文獻(xiàn)報(bào)道采用改良腹部S形、H形、分葉形皮瓣等瓦合移植,方法簡(jiǎn)單,療效確切[30-32]。也有學(xué)者結(jié)合自體皮、廢棄皮膚反取皮植皮以及封閉性負(fù)壓吸引、克氏針固定等方法,效果尚可[33-34]。宿曉雷等[35]采用胸臍皮瓣、髂腹股溝皮瓣、陰部外淺動(dòng)脈皮瓣、腹部隨意皮瓣等組合皮瓣修復(fù),建議拇指單獨(dú)用甲皮瓣游離移植。但這些術(shù)式的缺點(diǎn)是要么部分皮瓣外觀臃腫、影響功能,要么手術(shù)次數(shù)多、療程長(zhǎng)。有學(xué)者在腹部延遲薄皮瓣修復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行方法改良,術(shù)中不完全分離皮瓣,仍殘留部分“橋段”皮膚及皮下組織與供區(qū)相連,形成多蒂并存,術(shù)后分段結(jié)扎皮瓣蒂部,可在較短時(shí)間內(nèi)獲得大面積目標(biāo)皮瓣,皮瓣從轉(zhuǎn)移到斷蒂、手部創(chuàng)面封閉,僅用了22 d,病程較常規(guī)方法大大縮短,而且能夠使手指外觀纖細(xì),功能最大程度恢復(fù)[28]。見圖4。

a: 左手脫套傷;b:腹部薄皮瓣延遲術(shù)后第6天,分段結(jié)扎皮瓣蒂部;c:傷后1年,左手外觀功能好

3 結(jié)語(yǔ)與展望

腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面,操作簡(jiǎn)單快速,皮瓣血供豐富、成活率高,通過(guò)皮瓣修薄、不規(guī)則多形狀切取可以達(dá)到比較滿意的外觀;再采用分段結(jié)扎皮瓣、藥物應(yīng)用等方法可以提前斷蒂及分指,減少手術(shù)次數(shù),縮短療程,及早功能鍛煉;對(duì)于手部毀損創(chuàng)面大,特別是手脫套傷,可以通過(guò)組合皮瓣、分葉穿支皮瓣、袋狀延遲皮瓣改良等方法獲得足夠大的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面;而且腹部供區(qū)大都可以直接縫合,不能縫合的創(chuàng)面采用鄰近輔助皮瓣修復(fù),或者聯(lián)合封閉性負(fù)壓技術(shù)加自體皮移植,外觀恢復(fù)滿意。所以通過(guò)不斷地改良與創(chuàng)新,腹部皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面技術(shù)已日趨完善,能夠達(dá)到簡(jiǎn)單安全、外觀與功能兼顧的效果,也更加符合“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失少、成活可靠、操作簡(jiǎn)單易行”以及手術(shù)方式“個(gè)性化”的皮瓣外科發(fā)展要求和趨勢(shì)。

不足之處是至少需要兩次手術(shù),傷手固定在腹部有不適感,影響日常生活,患者不易接受,且皮瓣感覺(jué)障礙無(wú)法得到較好解決。所以,有必要在術(shù)區(qū)固定方面加強(qiáng)研究,使患者術(shù)后能盡快下床活動(dòng)及適當(dāng)功能鍛煉;同時(shí)探討在拇示指掌側(cè)皮瓣攜帶或植入感覺(jué)神經(jīng)的可行性,使患手盡早恢復(fù)感覺(jué)功能。

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