肖霖，彭美芳，劉亞瑋，張立力

癌癥患者確診后首先面臨的是復(fù)雜而艱難的治療決策，醫(yī)患共同決策已成為當(dāng)前倡導(dǎo)的醫(yī)療決策模式[1-2]，大部分癌癥患者對(duì)參與醫(yī)療決策持積極態(tài)度[3-5]，但其實(shí)際參與度與期望的參與需求之間存在不一致[5-6]。Légaré等[7]系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，醫(yī)生缺乏時(shí)間、患者缺乏參與的能力是阻礙患者參與醫(yī)療決策的因素。目前，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道患者的參與能力對(duì)其參與醫(yī)療決策水平的影響。2021年WHO頒布的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)專家共識(shí)指出[8]，個(gè)體在特定領(lǐng)域的功能取決于健康狀況和背景性因素之間的交互作用。由此可知，患者的參與能力對(duì)醫(yī)患共同決策的作用可能會(huì)受混雜因素的影響。Shen等[9]基于ICF篩選了影響乳腺癌患者健康素養(yǎng)與醫(yī)患共同決策水平之間關(guān)聯(lián)的混雜因素，其中個(gè)人因素包括年齡與教育年限，身體功能因素包括癌癥分期與病程，活動(dòng)因素包括職業(yè)狀況，參與因素包括婚姻狀況，環(huán)境因素包括居住地。以上混雜因素可歸為兩類：社會(huì)人口學(xué)特征，臨床特征。故本研究擬基于既往研究結(jié)果，較全面地納入并控制社會(huì)人口學(xué)及臨床特征，以探討患者參與能力對(duì)醫(yī)患共同決策水平的獨(dú)立影響，為更好地促進(jìn)癌癥患者參與醫(yī)療決策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，選取于2020年5～12月在廣州市2所三甲綜合醫(yī)院及2所三甲腫瘤?？漆t(yī)院住院的458例癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為癌癥；年齡≥18歲；3個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療決策；精神狀況正常，無(wú)認(rèn)知和閱讀障礙；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：保護(hù)性醫(yī)療者。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的審批(NFYKDX002)，受試者對(duì)本研究均知情同意。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1中文版醫(yī)患共同決策問(wèn)卷患者版(9-item Shared Decision Making Questionnaire, SDM-Q-9) 由羅碧華等[10]引進(jìn)及漢化。量表用于評(píng)估患者感知的醫(yī)患共同決策水平，為單一維度結(jié)構(gòu)，包含9個(gè)條目，每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦0～5分，原始總分0～45分，原始分?jǐn)?shù)乘以20/9轉(zhuǎn)換為0～100分，以便于比較。本研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.978?？偡帧?3分、34～66分、≥ 67分別表示患者感知的醫(yī)患共同決策水平低、中、高[11]。

1.2.1.2患者參與能力量表 由劉琪[12]于2012年編制，共31個(gè)條目，分為4個(gè)維度：信息獲取能力(6條)、自主決策能力(6條)、溝通交流能力(7條)和情緒管理能力(12條)。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，總分為31～155分，得分越高代表患者的參與能力越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.945。

1.2.1.3一般資料調(diào)查表 社會(huì)人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、工作狀況、家庭收入、醫(yī)療負(fù)擔(dān)；疾病相關(guān)資料包括癌癥部位、癌癥分期及癌癥病程。

1.2.2資料收集方法 首先對(duì)3名資料收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究在4所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，由病房護(hù)理人員協(xié)助篩選符合要求的癌癥患者并征得患者知情同意，然后由資料收集人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本次調(diào)查的目的、意義和方法，進(jìn)而指導(dǎo)患者以不記名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)收回，資料收集人員及時(shí)檢查、核對(duì)問(wèn)卷。本研究共調(diào)查489例癌癥患者，其中465例(95.1%)完成了問(wèn)卷調(diào)查，排除7份無(wú)效問(wèn)卷后，有效問(wèn)卷458份(93.7%)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，分層回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象的一般資料 458例癌癥患者中，男233例，女225例；年齡18～85(49.29±13.78)歲，其中≥60歲109例。惡性腫瘤原發(fā)灶：呼吸系統(tǒng)145例，消化系統(tǒng)143例，生殖系統(tǒng)108例，其他系統(tǒng)62例。

2.2癌癥患者參與能力及感知的醫(yī)患共同決策水平現(xiàn)狀 本研究患者醫(yī)患共同決策水平總分為65.67(44.44，79.00)分，總分≤33分、34～66分、≥67分別有128例(27.95%)、173例(37.77%)、157例(34.28%)?；颊邊⑴c能力量表總得分為(96.80±21.02)分，量表?xiàng)l目均分為(3.12±0.68)分，信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力、情緒管理能力4個(gè)維度得分分別為(17.32±5.84)分、(25.34±5.69)分、(16.21±5.62)分和(37.91±6.08)分，維度條目均分分別為(2.89±0.97)分、(3.62±0.81)分、(2.70±0.94)分和(3.16±0.51)分。

2.3不同特征患者感知的醫(yī)患共同決策得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別癌癥患者感知的醫(yī)患共同決策得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，見(jiàn)表1。

表1 不同特征患者感知的醫(yī)患共同決策得分比較 M(P25,P75)

2.4患者感知醫(yī)患共同決策水平的影響因素分層回歸分析 以感知醫(yī)患共同決策得分為因變量(殘差滿足正態(tài)性、等方差的條件)，構(gòu)建3個(gè)分層回歸模型，模型1，納入將社會(huì)人口學(xué)特征中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭年收入、醫(yī)療負(fù)擔(dān))作為第1層自變量； 模型2，模型1+將疾病資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(癌癥分期、癌癥病程)；模型3，模型2+患者參與能力量表的4個(gè)維度。設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 癌癥患者感知醫(yī)患共同決策得分影響因素的分層回歸分析 (n=458)

3 討論

3.1癌癥患者的參與能力及感知的醫(yī)患共同決策水平現(xiàn)狀 本研究中458例癌癥患者醫(yī)患共同決策問(wèn)卷總得分為65.67(44.44，79.00)分，處于中等水平，僅34.28%癌癥患者感知到的醫(yī)患共同決策水平高，遠(yuǎn)低于Hahlweg等[11]研究中的比例(50.7%)，這可能與國(guó)內(nèi)文化及醫(yī)療情境因素的影響下，患者的權(quán)利意識(shí)淡薄及依賴醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)權(quán)威有關(guān)。模型2在控制社會(huì)人口學(xué)資料后，癌癥患者的病程越長(zhǎng)、病情越輕，其感知的醫(yī)患共同決策水平越高。一般而言，患者的病程越長(zhǎng)，其對(duì)自身疾病及治療相關(guān)信息了解越多，越能參與到自身的醫(yī)療照護(hù)決策中；而病情越輕的患者，其生理及心理狀態(tài)相對(duì)較好，越能積極地參與到醫(yī)療決策過(guò)程中。模型3在加入?yún)⑴c能力這一變量后，癌癥分期、癌癥病程的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)均減小，癌癥分期對(duì)感知的醫(yī)患共同決策水平的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癌癥病程對(duì)感知的醫(yī)患共同決策水平的影響仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與參與能力這一變量分別在癌癥分期、癌癥病程與感知的醫(yī)患共同決策水平之間發(fā)揮著不同程度的中介作用有關(guān)。

本研究中，癌癥患者參與能力問(wèn)卷的條目均分為3.12，4個(gè)維度的條目均分范圍為2.70～3.62，相對(duì)于5點(diǎn)計(jì)分法中的最高程度來(lái)說(shuō)，此得分介于“不確定”和“基本同意”之間，說(shuō)明我國(guó)癌癥患者的參與能力尤其是信息獲取能力、自主決策能力處于較低水平，與劉琪[12]的研究結(jié)果基本一致，這可能與國(guó)內(nèi)相關(guān)決策輔助資源匱乏，癌癥患者獲得相關(guān)決策輔助及培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少有關(guān)。

3.2患者參與能力和其感知醫(yī)患共同決策水平的關(guān)系 表2顯示，模型2與模型1之間的R2增量?jī)H為0.044，而模型3與模型2之間的R2增量較大(△R2=0.375)，可見(jiàn)信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力能解釋醫(yī)患共同決策水平37.5%的變異，表明上述3種能力對(duì)患者感知醫(yī)患共同決策水平具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。有研究顯示，醫(yī)患之間有效的溝通是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策的前提[13-14]，而醫(yī)患溝通水平不僅依賴于醫(yī)生的溝通技巧，患者的溝通能力也是關(guān)鍵[15-16]。這與本研究結(jié)果一致。另外，Charles等[17]醫(yī)患共同決策分為信息交流、協(xié)商和做出醫(yī)療決策3個(gè)階段，貫穿于這3個(gè)階段的是醫(yī)患之間圍繞醫(yī)療決策問(wèn)題而互動(dòng)。對(duì)患者，雖然醫(yī)生是疾病及治療信息的主要來(lái)源，倘若患者能在醫(yī)患互動(dòng)之前提前獲取了相關(guān)信息，可降低醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱性，有益于提高醫(yī)患之間的溝通效率。在治療決策過(guò)程中，癌癥患者的自主決策能力既體現(xiàn)了患者參與治療決策的自主性，亦能反映患者根據(jù)自身病情及獲取的疾病與治療相關(guān)信息情況選擇治療方案的能力，可解釋其對(duì)感知醫(yī)患共同決策水平具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。情緒管理能力指患者對(duì)自身情緒進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)的能力,本研究并未發(fā)現(xiàn)患者的情緒管理能力對(duì)其感知醫(yī)患共同決策水平具有預(yù)測(cè)作用，雖有研究顯示心血管疾病患者的心理狀態(tài)對(duì)其參與臨床決策的傾向性有影響[18]，但尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道癌癥患者的心理狀態(tài)對(duì)其參與醫(yī)療決策的態(tài)度及行為的影響，還有待進(jìn)一步研究。另外，考慮到模型3 僅有4個(gè)變量對(duì)醫(yī)患共同決策水平存在顯著影響，并且從模型2可知癌癥病程這一變量的影響比較微小，由此可以推測(cè)病程可能與信息獲取能力、 溝通交流能力、 自主決策能力存在顯著的交互效應(yīng)，有待今后進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，在控制了人口學(xué)因素和疾病相關(guān)資料后，癌癥患者的信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力是其感知醫(yī)患共同決策水平的重要預(yù)測(cè)因素，患者的情緒管理能力尚未見(jiàn)有預(yù)測(cè)作用。本研究提示，一方面醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的自主決策權(quán)，讓患者能夠參與醫(yī)療決策；其次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者如何有效地獲取醫(yī)療信息并提供給患者相關(guān)的信息渠道、資源，以提升患者的信息獲取能力；最后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者溝通能力的培訓(xùn)，也應(yīng)注重提升自身的溝通技巧，以有效引導(dǎo)患者表達(dá)自己的想法及偏好，促進(jìn)醫(yī)患有效溝通，以推動(dòng)醫(yī)患共同決策在臨床上廣泛實(shí)施。