陳楚媛，沈勤

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年，大陸地區(qū)60歲及以上的老年人口總量為2.64億人，占總?cè)丝诘?8.7%[1]。與2010年相比，我國(guó)人口撫養(yǎng)比為45.9%，增長(zhǎng)了11.7個(gè)百分點(diǎn)，由低人口撫養(yǎng)比帶來(lái)的人口紅利逐步減少[2]。伴隨著我國(guó)人口老齡化速度加劇和養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的老年人選擇入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群衰弱發(fā)生率約為 44.3%，遠(yuǎn)高于居家、社區(qū)老年人[3]。衰弱與多種不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，這不僅意味著衰弱老年人對(duì)醫(yī)療資源的高消耗，也意味著患者自身的痛苦。通過(guò)篩查可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，干預(yù)措施可以改變老年人的衰弱狀態(tài)，預(yù)防不良健康結(jié)果，并提高其生活質(zhì)量[4]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)致力于打造“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”四位一體的大健康養(yǎng)老新模式，可有效彌補(bǔ)家庭和社區(qū)養(yǎng)老的不足，既能滿足老年人多層次的需求，又能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是助力健康養(yǎng)老、幸福養(yǎng)老的重要途徑。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年人衰弱的研究聚焦社區(qū)及住院老年人，較少有研究關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)非臥床老年人。本研究旨在了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)非臥床老年人衰弱的現(xiàn)狀并分析影響因素，以期為機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化非臥床老年人護(hù)理和健康教育方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年6～9月，采用便利抽樣法，考慮到機(jī)構(gòu)類型、地域等因素，分別選取杭州市濱江區(qū)1所公建民營(yíng)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、上城區(qū)1所民辦型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和西湖區(qū)1所民辦型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非臥床老年人；②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住時(shí)間≥1個(gè)月；③年齡≥60周歲；④意識(shí)清楚，溝通理解能力無(wú)障礙；⑤口頭同意或簽署知情同意書(shū)，配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往和目前患有精神疾病或意識(shí)障礙者；②有嚴(yán)重語(yǔ)言、聽(tīng)力障礙者；③患有其他危重疾病無(wú)法配合完成調(diào)查者。依據(jù)Kendall的樣本量估算方法，樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍[5]，本研究共25個(gè)研究變量，所需樣本量為325～450例，同時(shí)考慮20%的無(wú)效率，將樣本量擴(kuò)大到500名。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查問(wèn)卷：通過(guò)文獻(xiàn)回顧、團(tuán)隊(duì)討論及預(yù)調(diào)查后自行編制，包括性別、年齡、戶口、體質(zhì)指數(shù)、入住機(jī)構(gòu)類型、婚姻狀況、居住時(shí)長(zhǎng)、子女?dāng)?shù)、探望頻率、退休前職業(yè)、文化程度、慢性病種數(shù)、服藥種數(shù)、口腔健康狀況等人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。②中文版Tilburg衰弱量表：采用奚興[6]漢化并進(jìn)行文化調(diào)適的中文版量表，適用于評(píng)估老年人的衰弱狀況。該量表共15個(gè)條目，包含軀體衰弱、心理衰弱和社會(huì)衰弱3個(gè)維度。身體維度得分范圍0～8分，心理維度得分范圍0～4分，社會(huì)維度得分范圍0～3分?？偟梅址秶鸀?～15分，5分及以上為衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越嚴(yán)重。量表在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群中進(jìn)行測(cè)試，Cronbach′s α系數(shù)為0.750[7]。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.779。

1.2.2資料收集方法 取得各機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及樓長(zhǎng)同意后，研究者本人進(jìn)入各機(jī)構(gòu)各樓層開(kāi)展調(diào)研工作。針對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人：填寫前先向老年人自我介紹，并詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的、意義、主要內(nèi)容和填寫要求，經(jīng)口頭同意或簽署知情同意書(shū)后發(fā)放問(wèn)卷。對(duì)于文化程度低、視力不佳、書(shū)寫障礙等無(wú)法親自填寫問(wèn)卷者，由調(diào)查者逐項(xiàng)閱讀、解釋問(wèn)卷，并按照老年人回答的內(nèi)容，客觀填寫問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，并及時(shí)核查、篩選問(wèn)卷；未規(guī)范填寫、缺失數(shù)據(jù)>10%及有規(guī)律填寫的問(wèn)卷均視為無(wú)效問(wèn)卷并予以剔除；對(duì)于缺失數(shù)據(jù)<10%的問(wèn)卷，以條目的平均值填補(bǔ)缺失值。問(wèn)卷采填寫時(shí)間控制在30 min之內(nèi)。本研究發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共500份，經(jīng)核查、篩選后得到有效問(wèn)卷489份，有效率為97.80%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù),采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 489名非臥床老年人中男187名、女302名；年齡60～106(83.62±6.35)歲；來(lái)自農(nóng)村31名，來(lái)自城鎮(zhèn)458名；入住民辦型機(jī)構(gòu)200名，公建民營(yíng)型機(jī)構(gòu)289名。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：職工醫(yī)保405名，城鄉(xiāng)醫(yī)保43名，離休干部醫(yī)保10名，自費(fèi)31名。居住時(shí)長(zhǎng)：1～個(gè)月90名，7～個(gè)月67名，1～3年251名，>3年81名?；橐鰻顩r：已婚且老伴健在283名，已婚但喪偶204名，未婚或離異2名。有宗教信仰49名，無(wú)宗教信仰440名。居住狀況：?jiǎn)稳碎g140名，雙人間(夫妻同住)256名，雙人間(與他人合住)84名，多人間9名。退休前職業(yè)：農(nóng)民24名，企業(yè)員工246名，公務(wù)員/教師138名，醫(yī)務(wù)人員31名，科研人員29名，其他(自由職業(yè)者、商人等)21名。家庭人均月收入：<5 000元71名，5 000～8 000元361名，>8 000元57名。子女?dāng)?shù)：≤1個(gè)90名，2～3個(gè)344名，>3個(gè)55名。家人探望頻率：每周至少1次320名，每月至少1次134名，每年至少1次22名，很少探望13名。BMI：低體質(zhì)量52名，正常259名，超重134名，肥胖44名?；?種及以上慢性病的老年人高達(dá)73.21%，168名(34.36%)老年人使用移動(dòng)輔助器具。

2.2非臥床老年人衰弱得分水平 檢出衰弱老年人264名(53.99%)?？倶颖舅ト蹩偟梅譃?.00(3.00,8.00)分，各維度得分為：軀體衰弱3.00(1.00,4.00)分、心理衰弱1.00(1.00,2.00)分、社會(huì)衰弱1.00(1.00,2.00)分。

2.3非臥床老年人衰弱影響因素分析

2.3.1非臥床老年人衰弱的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、BMI、戶口、入住機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住時(shí)長(zhǎng)、婚姻狀況、宗教信仰、居住狀況、子女?dāng)?shù)、家人探望頻率、退休前職業(yè)、家庭人均月收入、假牙數(shù)量、牙科利用情況的非臥床老年人衰弱率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

2.3.2非臥床老年人衰弱影響因素的logistic回歸分析 以是否發(fā)生衰弱為因變量，將所有自變量納入模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

3.1非臥床老年人衰弱現(xiàn)狀分析 研究結(jié)果顯示，非臥床老年人衰弱得分為5.00(3.00，8.00)分，衰弱發(fā)生率為53.99%，低于國(guó)內(nèi)學(xué)者在長(zhǎng)沙市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展的同類調(diào)查(68.5%)[8]，可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。葛鳳等[8]調(diào)查的對(duì)象女性占比略高于本研究，而既往研究發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)生率高于男性[9]。再者，杭州市老年人生活水平可能略高于長(zhǎng)沙市，保健意識(shí)相對(duì)較強(qiáng)，其入住的機(jī)構(gòu)類型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)相對(duì)專業(yè)，在一定程度上減少了衰弱的發(fā)生。此外，伏蓉等[10]使用相同的調(diào)查工具，調(diào)查沈陽(yáng)市、錦州市社區(qū)老年人的衰弱狀況，發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人衰弱得分為(4.40±2.02)分，衰弱發(fā)生率為23.77%，遠(yuǎn)低于本研究?？赡苁巧鐓^(qū)老年人身心健康狀況優(yōu)于機(jī)構(gòu)老年人。社區(qū)老年人在日常生活中可以得到家人的情感支持，獲得良好的情感體驗(yàn)；而機(jī)構(gòu)護(hù)理員所提供的服務(wù)為“一對(duì)多”，難以照顧到老年人的方方面面。有研究發(fā)現(xiàn)，社交和情感支持、適應(yīng)力和幸福感被認(rèn)為是患有慢性疾病的老年受試者衰弱的潛在保護(hù)因素[11]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)非臥床老年人的衰弱狀況，尤其是他們的心理狀況，可通過(guò)實(shí)施豐富多彩的活動(dòng)，擴(kuò)大老年人的社交活動(dòng)，提升對(duì)養(yǎng)老院生活的適應(yīng)能力。

表1 非臥床老年人衰弱的單因素分析 人(%)

表2 非臥床老年人衰弱影響因素的回歸分析

3.2非臥床老年人衰弱的影響因素分析

3.2.1文化程度 本研究結(jié)果顯示，高中/中專及以上文化程度是非臥床老年人衰弱發(fā)生的保護(hù)因素，與劉學(xué)明等[12]對(duì)社區(qū)老年人的衰弱研究一致。究其原因，文化程度越高的老年人健康意識(shí)更強(qiáng)，獲取醫(yī)療服務(wù)資源的渠道更多，會(huì)積極參加有助于健康的運(yùn)動(dòng)；再者，文化程度較高的老年人經(jīng)濟(jì)上普遍較為寬裕，有能力對(duì)健康進(jìn)行“投資”，更注重精神生活的質(zhì)量，有較強(qiáng)的信心有效改善其自我護(hù)理能力，因而衰弱的發(fā)生率較低。因此，護(hù)理人員應(yīng)注重對(duì)文化程度低的老年人采取喜聞樂(lè)見(jiàn)的健康宣講方式，引導(dǎo)他們采取積極的健康行為。

3.2.2家人探望頻率 本研究結(jié)果顯示，家人探望頻率是非臥床老年人衰弱發(fā)生的保護(hù)因素，每周至少被探望1次的非臥床老年人衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。究其原因，家人始終是老年人生活、經(jīng)濟(jì)和精神上最大的支持來(lái)源。經(jīng)常被探望的老年人可以得到家人更多的生活照料、物質(zhì)扶持和精神關(guān)懷，衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，護(hù)理人員對(duì)于家人探望頻率低或無(wú)子女探望的老年人應(yīng)給予更多的生活照料，尤其是精神慰藉，以預(yù)防心理衰弱的發(fā)生。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，如可以依托App網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展“時(shí)間銀行”等志愿服務(wù)項(xiàng)目，向老年人提供陪聊、按摩等個(gè)性化服務(wù)，滿足他們的身心需求。

3.2.3使用移動(dòng)輔助器具 本研究結(jié)果顯示，使用移動(dòng)輔助器具是非臥床老年人衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中，使用輪椅的非臥床老年人衰弱的發(fā)生率最高(OR=118.113)，使用拐杖者次之(OR=15.562)，這與周巧學(xué)等[13]和侯曉琳等[14]的研究結(jié)果一致。究其原因，使用移動(dòng)輔助器具的老年人多數(shù)存在下肢肌力減退、平衡能力和獨(dú)立移動(dòng)能力受損問(wèn)題。低肌肉質(zhì)量、低肌肉力量和步態(tài)速度降低是肌肉減少癥的主要表現(xiàn)[15]，而國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，肌肉減少癥是發(fā)生衰弱的重要危險(xiǎn)因素[16-17]。既往研究鮮見(jiàn)關(guān)注老年人使用移動(dòng)輔助器具這一情況，因此，建議在未來(lái)研究中，需要重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不同人口學(xué)特征的老年人使用移動(dòng)輔助器具的情況，深入探究其與衰弱的關(guān)聯(lián)。

3.2.4每日靜坐時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，每日靜坐10～13 h的非臥床老年人是每日靜坐<6 h的非臥床老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的3.419倍，與Silva等[18]對(duì)巴西巴伊亞州老年人的衰弱報(bào)道一致。究其原因，久坐行為會(huì)導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白的血清濃度和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高，而炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量和運(yùn)動(dòng)能力的下降，這些指標(biāo)在衰弱的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[19]。此外，一項(xiàng)等時(shí)替代研究表明，將30 min的久坐行為替換為等量的輕強(qiáng)度體育活動(dòng)，可使老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)降低14%[20]。因此，機(jī)構(gòu)護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注每日靜坐時(shí)間長(zhǎng)的老年人，采取適宜的干預(yù)措施減少老年人的久坐行為。

3.2.5假牙數(shù)量 本研究結(jié)果顯示，擁有1～10顆假牙的非臥床老年人較無(wú)假牙的非臥床老年人發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)高，與Kamdem等[21]的研究結(jié)果一致。究其原因，缺失牙齒被可摘假牙或無(wú)功能假牙替換以及沒(méi)有被替換的老年人更有可能出現(xiàn)咀嚼障礙，這表明用可摘假牙或無(wú)功能假牙替換缺失的牙齒可能無(wú)法緩解牙齒缺失的功能缺陷，從而確保最佳的咀嚼功能。研究證實(shí)，老年人咀嚼能力受損與體力活動(dòng)水平低和步態(tài)緩慢之間存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)[21]。因此，護(hù)理人員需科學(xué)評(píng)估機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的口腔狀況，重點(diǎn)關(guān)注有活動(dòng)性假牙和牙齒缺失但沒(méi)有安裝假牙的老年人，有計(jì)劃地指導(dǎo)他們進(jìn)行鍛煉。

3.2.6刷牙頻次 本研究結(jié)果顯示，早晚刷牙2次的非臥床老年人發(fā)生衰弱的可能性較小，與安思琪等[22]對(duì)社區(qū)高齡老年人的衰弱報(bào)道一致。究其原因，科學(xué)的刷牙頻次可減少衰弱的發(fā)生，否則牙齒周圍極易堆積大量的食物殘?jiān)脱澜Y(jié)石，形成含有細(xì)菌的牙菌斑，增加了對(duì)齲齒、牙周炎、牙髓炎等口腔疾病的易感性。不良的口腔健康可能會(huì)影響食物的選擇和營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而口腔健康的惡化最終可導(dǎo)致慢性疾病的發(fā)展，諸如糖尿病和心血管問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱和肌肉減少癥[23]。因此，護(hù)理人員要提高對(duì)口腔衛(wèi)生清潔的重視程度，告知老年人日常的口腔衛(wèi)生程序關(guān)系著他們的個(gè)人健康，須堅(jiān)持早晚刷牙或每餐后漱口，并定期開(kāi)展口腔健康檢查。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)非臥床老年人衰弱狀況不容樂(lè)觀，文化程度、家人探望頻率和刷牙頻次是衰弱發(fā)生的保護(hù)因素，使用移動(dòng)輔助器具、每日靜坐時(shí)間和假牙數(shù)量均是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究?jī)H選取杭州市3所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的非臥床老年人進(jìn)行調(diào)查，且未納入公辦型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，可能對(duì)樣本的代表性有一定的影響。今后可進(jìn)行多中心的調(diào)查，從而更加全面地了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)非臥床老年人衰弱狀況及影響因素，為機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化非臥床老年人護(hù)理和健康教育方案提供參考。