高靜，許冬梅，蔡壯，張衛(wèi)東，苑鳴順，高冬芳，谷嘉寧，張夢倩

精神疾病患者由于其特殊性，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)突然的沖動(dòng)、傷人、自傷等行為表現(xiàn)，控制患者最有利、最及時(shí)的辦法就是醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束。約束雖然一直存在爭議，但在臨床工作中作為保護(hù)患者的手段仍不可或缺。同時(shí)由于長期約束給患者及家屬造成很多軀體及心理的傷害[1]，如何降低約束的使用率或縮短約束時(shí)長成為各國研究者探討的焦點(diǎn)問題。而對于已經(jīng)約束的患者，如何評估約束患者的行為表現(xiàn)、何時(shí)解除約束、解除約束后患者是否還會(huì)出現(xiàn)極端行為等問題，目前國內(nèi)并沒有明確的規(guī)定及判斷標(biāo)準(zhǔn)，國外也沒有給出明確的解除依據(jù)。臨床上護(hù)士也多靠經(jīng)驗(yàn)，或依據(jù)班組人力情況加以判斷，造成約束風(fēng)險(xiǎn)增加。采用約束解除評估表評估保護(hù)性約束解除標(biāo)準(zhǔn)可以很好地規(guī)避患者的風(fēng)險(xiǎn)，并使臨床護(hù)士有據(jù)可依，減少約束時(shí)長的同時(shí)保護(hù)護(hù)士的行為。計(jì)劃行為理論(Theory of Planned Behavior)是社會(huì)心理學(xué)領(lǐng)域的行為理論，該理論被用來預(yù)測和解釋如何建立行為意圖并促進(jìn)行為的完成，較為全面地解釋了影響個(gè)體行為的相關(guān)因素，已被應(yīng)用于多個(gè)行為領(lǐng)域[2-4]，是預(yù)測個(gè)體行為變化的有效理論框架。既往也有運(yùn)用計(jì)劃行為理論實(shí)施保護(hù)性約束的研究[5]。但尚未見該理論運(yùn)用到約束解除的研究。本研究依據(jù)計(jì)劃行為理論制定精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表，為臨床解除約束提供支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有豐富的精神科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或管理經(jīng)驗(yàn)，工作10年及以上，具有代表性；②中級及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④在醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束管理、教學(xué)或臨床領(lǐng)域具有一定的研究成果，能給予全面的評估、指導(dǎo)及建議；⑤自愿參與本研究并能持續(xù)參與本研究直至函詢結(jié)束。共納入13個(gè)省、直轄市，涉及14個(gè)單位的20名專家，專家均為中華護(hù)理學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)的成員，來自全國各地三級甲等精神專科醫(yī)院，均完成2輪函詢。男5人，女15人；年齡31～歲4人，41～50歲10人，>50歲6人；本科16人，碩士及以上4人；精神科工作年限10～年6人，21～年9人，31～40年5人；主管護(hù)師10人，副主任護(hù)師4人，主任護(hù)師6人；從事臨床護(hù)理7人，護(hù)理管理8人，護(hù)理教育5人。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由8名成員組成，包括臨床護(hù)理專家、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者，其中碩士學(xué)歷2名，本科6名；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師5名。

1.2.2建立醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的指標(biāo) 計(jì)劃行為理論的概念框架包含5個(gè)要素:行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制、行為意向及行為。根據(jù)計(jì)劃行為理論的框架，結(jié)合小組成員與護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)的討論及訪談，以及對國內(nèi)外文獻(xiàn)、約束指南、專家共識的基礎(chǔ)上，將一級指標(biāo)的名稱進(jìn)行了更細(xì)致的闡述。對約束健康教育的認(rèn)知與主觀規(guī)范相呼應(yīng)，感知行為控制與行為意向則直接影響約束后的合作程度，基于約束后情緒情感是反映患者行為態(tài)度最直接的表現(xiàn)[6]，經(jīng)專家組討論，加入情緒情感為醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束的一級指標(biāo)，考慮到精神科患者由于疾病特點(diǎn)出現(xiàn)的躁動(dòng)與譫妄[7]，在多名專家的建議下及小組成員討論后增加意識狀態(tài)為一級指標(biāo)。最終確定情緒情感、行為、合作程度、對約束健康教育的認(rèn)知、意識狀況為5個(gè)一級指標(biāo)，共16個(gè)二級指標(biāo)。

1.2.3建立專家函詢表 根據(jù)確定的醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的評估指標(biāo)，制訂了基于計(jì)劃行為理論的醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的專家函詢表。函詢表包括三部分內(nèi)容：①對初步擬定的醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的條目逐一做出重要性評判，采用非常重要、很重要、中等重要、不重要、非常不重要進(jìn)行數(shù)字打分，分別對應(yīng)5、4、3、2、1分，可對條目內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、修改，設(shè)有“增設(shè)條目”，可將未考慮到的內(nèi)容補(bǔ)充在增設(shè)條目，并對需要增加的指標(biāo)進(jìn)行重要性程度的判定。②對專家熟悉程度及專家判斷依據(jù)進(jìn)行評價(jià)。③專家個(gè)人信息表，包括專家姓名、年齡、最終學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、工作單位、工作領(lǐng)域。

1.2.4專家函詢過程 函詢之前與各位護(hù)理專家取得聯(lián)系并征得同意。于2021年7月1～21日完成2輪專家函詢。將函詢表采用微信、郵箱等方式發(fā)至各位專家，要求專家在1周之內(nèi)完成。將第1輪函詢表收回后，再利用1周的時(shí)間對函詢的結(jié)果和建議進(jìn)行了歸納、分析、總結(jié)，研究成員通過討論修改專家函詢表，再次發(fā)至專家，進(jìn)行第2輪專家函詢，同樣在1周之內(nèi)收回，兩輪函詢間隔1周。第1輪結(jié)束后有12名專家提出建議；第2輪函詢結(jié)束后有2名專家提出建議。小組成員對專家的意見與建議進(jìn)行了科學(xué)的分析，經(jīng)過2輪專家函詢，結(jié)果趨于一致。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用軟件Epidata錄入，雙人核對無誤后導(dǎo)入SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家的積極程度采用有效回收率來評價(jià)；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)來評價(jià)，其計(jì)算公式為:Cr=(Cs+Ca)/2，Cs為熟悉程度系數(shù)，Ca為判斷系數(shù)，得出的值越大，代表專家意見的權(quán)威程度越高，權(quán)威系數(shù)(Cr)>0.70，代表函詢專家具有較高的權(quán)威程度；專家意見的集中程度采用條目重要性評分的均數(shù)、變異系數(shù)(CV)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示[8]。評估表內(nèi)容效度(S-CVI)為每名專家對評估表內(nèi)容進(jìn)行1～5級評分，評分為3或4的專家構(gòu)成比的均數(shù)。

2 結(jié)果

2.1專家的積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 2輪均發(fā)放20份專家函詢表，回收20份，專家的積極系數(shù)為100%。2輪專家函詢的Cs分別為0.890、0.940，Ca分別為0.925、0.960，Cr分別為0.908、0.950，>0.7為可接受信度。

2.2專家意見的集中程度及協(xié)調(diào)程度 見表1。

表1 專家意見的集中程度及協(xié)調(diào)程度

2.3醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表修改情況 根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)對條目進(jìn)行刪除，并根據(jù)專家意見進(jìn)行取舍，將未被刪除的條目根據(jù)科學(xué)性、合理性原則，進(jìn)行通俗化、口語化的修改。第1輪函詢后刪除6個(gè)條目，增加2個(gè)條目，修改3個(gè)條目；第2輪函詢后修改3個(gè)條目。最終形成情緒情感、行為、合作程度、對約束健康教育的認(rèn)知、意識狀況5個(gè)維度，每個(gè)維度均有4個(gè)遞進(jìn)關(guān)系的條目組成，分別賦值為0～3分，共20個(gè)條目的評估表，見表2。考慮到意識障礙患者解除約束的特殊性，經(jīng)由小組成員及本院專家的一致討論決定，評估表解除約束的原則：①無意識障礙患者無需評估意識狀況條目，其他條目評分均為1分及以下可解除約束；②意識障礙患者僅需評估意識狀況條目，1分及以下可解除約束；③每30分鐘對患者評估1次。

2.4精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的內(nèi)容效度 邀請中華護(hù)理學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)中的6名委員對評估表及條目的內(nèi)容效度進(jìn)行評定，專家來自北京、廈門、廣州、鄭州等市，男2人，女4人；年齡42～54歲，中位數(shù)49.5歲；主管護(hù)師2人，副主任護(hù)師3人，主任護(hù)師1人；臨床護(hù)理2人，護(hù)理管理3人，護(hù)理教育1人；工作年限15～年2人，21～30年1人，>30年3人。經(jīng)專家評定，該評估表內(nèi)容效度指數(shù)為0.962。

表2 精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表第2輪專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1研制精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的必要性 本研究運(yùn)用德爾菲法建立的醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表，與陳豪鑫[9]研究結(jié)果有相似的因素，但其未對評估內(nèi)容進(jìn)行論證，評估準(zhǔn)確性有待商榷。國內(nèi)多是針對ICU約束患者的相關(guān)因素[10-12]進(jìn)行約束解除評估。國外較多的是應(yīng)用隔離審查機(jī)制[13]，也沒有專門針對精神科患者解除約束的評估表。

目前國內(nèi)精神科護(hù)士在操作過程中憑借經(jīng)驗(yàn)去決定是否為患者解除約束，這不僅會(huì)人為增加約束時(shí)長，更會(huì)增加患者約束過程中的風(fēng)險(xiǎn)。是否解除約束受到環(huán)境、患者行為和臨床敏感度的影響[14]，需要可靠的證據(jù)來支持和科學(xué)的評估來量化。精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的研制有助于對臨床中約束的患者進(jìn)行全面、科學(xué)的評估，在一定程度上彌補(bǔ)了精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評價(jià)指標(biāo)的缺失，豐富了約束解除的評價(jià)工具。

3.2精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表內(nèi)容具有科學(xué)性 本研究嚴(yán)格按照德爾菲法的步驟進(jìn)行實(shí)施，嚴(yán)格專家選取，共選取了13個(gè)地區(qū)的20名專家，專家選取具有較好的代表性及權(quán)威性。本研究基于計(jì)劃行為理論框架為指導(dǎo)，從被約束患者的行為、態(tài)度、約束的合作程度、對約束的認(rèn)知幾個(gè)方面入手評估，同時(shí)在專家的建議下增加了“意識狀態(tài)”的一級指標(biāo)，更印證了精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)和多動(dòng)性譫妄常被引證為開始化學(xué)和物理約束的臨床理由[7]。同時(shí)在進(jìn)行第1輪函詢后刪除了約束解除后的合作承諾的所有條目，此條目重要性得分均小于3.5分，同時(shí)多名專家認(rèn)為在臨床應(yīng)用時(shí)較難評估出患者的真實(shí)想法，并且與合作程度相似，都是反映患者行為意向的內(nèi)容，因此進(jìn)行了刪減。其他條目多是對文字描述及遞進(jìn)關(guān)系進(jìn)行了修改，最終專家意見趨于一致。2輪函詢結(jié)果專家的積極性均較好，條目的重要性均值均>3.5，CV<0.25，符合對條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)。2輪的專家熟悉程度及判斷依據(jù)分值較高，Kendall系數(shù)呈逐漸上升的趨勢，內(nèi)容效度較好，表明精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的函詢結(jié)果可信，內(nèi)容較好。本研究的評估表需要每30分鐘評估患者5個(gè)維度的情況，對于評分符合要求的患者完全可以解除約束，大大縮短約束時(shí)長，使約束時(shí)長也不再受經(jīng)驗(yàn)、人力問題所困擾，同時(shí)評估表內(nèi)容通俗易懂，采用0～3分評估，條目清晰，方便操作，在臨床上容易推廣，切實(shí)解決臨床問題。

綜上所述，精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束解除評估表的編制以臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，以計(jì)劃行為理論為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)際及專家意見，科學(xué)的篩選條目并設(shè)計(jì)，具有一定的實(shí)用性及創(chuàng)新性。該評估表目前已在臨床中試用，應(yīng)用效果還不明確，指標(biāo)體系是否安全可靠仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證，本研究小組也將持續(xù)深入研究，通過不斷的臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。