張笑盈，陸 斌，王修銀，何 焱

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)腫瘤中占比例最高的腫瘤,嚴(yán)重威脅著老年男性的健康。前列腺癌根治術(shù)是目前根治局限性前列腺癌最常用的方法之一，手術(shù)損傷引起的尿失禁是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為4%～31%[1]。 研究表明，即使是在術(shù)后1年的時間里，仍有1/5以上的患者深受尿失禁的困擾[2]。其中包括充盈性尿失禁、急迫性尿失禁及壓力性尿失禁，大部分患者為壓力性尿失禁，其發(fā)生機(jī)制主要為括約肌肌纖維損傷、灌注不足或括約肌神經(jīng)損傷[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過改進(jìn)手術(shù)方式和加強(qiáng)患者盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle training，PFMT)來預(yù)防尿失禁的發(fā)生，但在系統(tǒng)評價分析中指出，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)較開放性恥骨后前列腺癌根治術(shù)雖然可以更早地恢復(fù)尿控功能，然而在縮短恢復(fù)尿控的時間上卻沒有明顯差異[5-7]。其他西醫(yī)療法具有一定療效，但部分患者癥狀改善情況有限，總體療效不甚穩(wěn)定。長期尿失禁也會影響膀胱功能，因此尋找一種安全有效、毒副作用小的治療方法迫在眉睫。針灸為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，針刺治療可促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能的修復(fù)[8]，其操作綠色安全，長期療效可觀。但針刺干預(yù)及治療本病的研究卻很少，故本研究觀察了在前列腺癌根治術(shù)后尿失禁常規(guī)的PFMT治療基礎(chǔ)上，配合電針進(jìn)行臨床干預(yù)的療效，探尋前列腺癌根治術(shù)后尿失禁更有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《吳階平泌尿外科學(xué)》[9]中關(guān)于尿失禁的定義及Prabhu等[10]對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁診斷定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①尿液不受主觀因素控制由尿道排出；②有前列腺癌根治術(shù)史，且術(shù)后病理診斷明確為前列腺癌；③24 h尿墊試驗(yàn)陽性，尿墊重量增加≥4 g者，或尿墊日用量>1片。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》中“小便不禁”診斷依據(jù)：意識狀態(tài)清醒時，小便不自覺流出且合并有前列腺癌根治術(shù)史。腎氣不固型相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：小便不禁，小便清長，精神疲倦，畏寒肢冷，腰膝酸軟無力，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)無力。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述前列腺癌根治術(shù)后尿失禁中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②卡氏(KPS)評分≥60分；③神志清楚，能夠配合治療和隨訪；④知情同意研究方案者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)者；②前列腺癌術(shù)后真性完全性尿失禁者；③已行膀胱造瘺或尿道括約肌重建者；④泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管相關(guān)疾病以及造血系統(tǒng)疾病者；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) 因個人問題不能堅(jiān)持繼續(xù)治療者；依從性差，不能按規(guī)定接受生活指導(dǎo)和治療者；在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重懼針、暈針、滯針等不良事件無法繼續(xù)接受治療者；治療期間突發(fā)其他重大疾病嚴(yán)重影響療效判斷者。

1.5一般資料 收集2018年11月—2021年4月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科、泌尿外科門診就診及住院的前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者65例，按就診順序依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組32例和對照組33例。在臨床治療過程中，觀察組1例因治療周期不滿12周而脫落，1例患者因病情出現(xiàn)惡化而終止；對照組有3例因依從性差，不能配合導(dǎo)致脫落。剔除脫落患者，最終堅(jiān)持完成本研究者共60例，觀察組30例，對照組30例，2組相關(guān)基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過(2019NL-011-02)。

表1 2組前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者一般資料比較

1.6治療方法

1.6.1對照組 給予PFMT治療。操作方法：囑患者主動做收縮盆底肌運(yùn)動，不要屏住呼吸，收縮持續(xù)10 s，注意同時收縮肛門、會陰部、腹部肌肉，每天間隔進(jìn)行3組訓(xùn)練，100次為1組，持續(xù)實(shí)施12周為1個療程。注意：指導(dǎo)訓(xùn)練開始前要求患者取側(cè)臥位，醫(yī)者戴上一次性手套，用石蠟油充分潤滑手指，輕插入患者肛門口2 cm左右，引導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練。正確而有效的收縮是指手指輕輕感到緊縮并伴有吸入的感覺。

1.6.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合電針治療。仰臥位穴組：氣海、關(guān)元、曲骨、兩側(cè)外歸來(即女性的子宮穴)、兩側(cè)足三里、兩側(cè)陰陵泉、兩側(cè)三陰交、兩側(cè)太沖。電針(要求患者先排空小便)：關(guān)元-外歸來，曲骨-外歸來，陰陵泉-三陰交(雙側(cè))。俯臥位穴組：兩側(cè)腎俞、兩側(cè)關(guān)元俞、兩側(cè)氣海俞、兩側(cè)次髎、兩側(cè)會陽、兩側(cè)秩邊。電針：腎俞-氣海俞(雙側(cè))，次髎-秩邊(雙側(cè))。具體相關(guān)操作方法：告知患者交替體位針刺，穴位區(qū)域常規(guī)碘伏棉簽消毒，選用華佗牌0.30 mm×75 mm規(guī)格、0.30 mm×40 mm規(guī)格毫針進(jìn)行針刺，均采用直刺法，進(jìn)針深度：秩邊穴刺入60～70 mm、余穴均直刺30～35 mm；要求次髎及秩邊穴針感往小腹及陰部傳導(dǎo)，余穴均以酸脹得氣為佳。針刺得氣后通以南京小松牌醫(yī)療儀器電針儀，取連續(xù)波，頻率控制在1～2 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受無明顯不適為宜，時間30 min。每次使用1個穴位組，隔日針刺1次，每周治療3次，每組治療3次后，交替施治，共治療12周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1國際尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分ICI-Q-SF分為2個部分，第一部分是尿失禁情況評分，包括1個客觀評分和2個主觀評分，通過尿失禁次數(shù)、尿失禁量和影響程度來評價尿失禁嚴(yán)重程度。第二部分則記錄在什么情況下會發(fā)生尿失禁，可對尿失禁的類型進(jìn)行初步評估。

1.7.2尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)評分 I-QOL問卷共有22個問題，從3個方面問題來評估患者的漏尿量及次數(shù)的嚴(yán)重程度，從而判斷患者的生活質(zhì)量。

1.7.3尿墊用量 告知患者穿戴尿墊，以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行詢問其更換數(shù)量。記錄患者第一次治療及最后一次治療前72 h的尿墊數(shù)量使用情況。

1.7.4臨床療效 參考文獻(xiàn)[11]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：尿失禁的癥狀基本消失，ICI-Q-SF評分降低100%，尿墊試驗(yàn)為陰性；顯效：尿失禁癥狀顯著改善，ICI-Q-SF評分降低≥60%但<100%，尿墊試驗(yàn)陽性；有效：尿失禁癥狀稍有改善，ICI-Q-SF評分降低≥30%但<60%，尿墊試驗(yàn)陽性；無效：尿失禁癥狀未有好轉(zhuǎn)或加重，ICI-Q-SF評分降低<30%。愈顯率=(治愈人數(shù)+顯效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1ICI-Q-SF評分 治療前2組患者ICI-Q-SF評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組ICI-Q-SF評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組治療后ICI-Q-SF評分明顯低于對照組，變化差值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者治療前后ICI-Q-SF評分比較分)

2.2I-QOL評分 治療前2組患者I-QOL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組I-QOL評分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組I-QOL評分及變化差值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者治療前后I-QOL評分比較分)

2.372 h尿墊用量 治療前2組72 h尿墊用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組72 h尿墊用量均明顯減少(P均<0.05)，且觀察組72 h尿墊用量明顯少于對照組，變化差值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者治療前后72 h尿墊用量比較個)

2.4臨床療效 觀察組總有效率、愈顯率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

中醫(yī)文獻(xiàn)對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁并無明確病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸為“遺溺”“小便不禁”及“膀胱咳”范疇?！端貑枴ば魑鍤馄酚杏涊d“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。中醫(yī)理論認(rèn)為，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁病位責(zé)之于膀胱，病機(jī)總屬膀胱失約，氣化失調(diào)，與肺、脾、腎、肝及三焦關(guān)系密切。《靈樞·本輸》有云“膀胱者，津液之府也”，膀胱為州都之官,主藏津液?！鹅`樞經(jīng)·九針篇》曰“膀胱不約，為遺溺，下焦溢為水”，直指“遺溺”病機(jī)為膀胱失約，小便固攝無力。歷代醫(yī)家認(rèn)為其病因多為年老虛衰、癌毒入絡(luò)、手術(shù)虧耗，病機(jī)總屬腎氣不足，膀胱失約，固攝無權(quán)[12]。中醫(yī)針灸療法可以激發(fā)全身正氣，增強(qiáng)臟腑固攝功能，歷來受到古今醫(yī)家的關(guān)注，被廣泛應(yīng)用于尿失禁的臨床治療。

本研究針刺君臣佐使選穴上，君穴為關(guān)元穴、氣海穴，雙側(cè)腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、足三里為臣穴，雙側(cè)外歸來、曲骨、次髎、會陽、秩邊等為佐使穴。“元?dú)庹摺瓰榕咛ブ?，它聚于氣海，而為性命之根蒂者也”，“諸般氣癥從何治，氣海針之灸亦宜”，故針刺氣海與關(guān)元穴可以調(diào)動腎氣，固攝小便?，F(xiàn)代相關(guān)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髂腹下神經(jīng)的分支分布在關(guān)元、氣海所處位置下，故而針刺可在一定程度上影響陰部神經(jīng)與盆神經(jīng)等傳入支的興奮性，并通過信息整合發(fā)出指令，對膀胱傳入神經(jīng)沖動及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放起到抑制作用，從而能夠促進(jìn)尿道括約肌收縮，抑制排尿活動的出現(xiàn)[13-14]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出“用針之要，在于知調(diào)陰與陽”，強(qiáng)調(diào)了針灸選穴要注意調(diào)節(jié)陰陽。仰臥位選穴亦是強(qiáng)調(diào)了“從陰引陽”的思想，選取任脈及脾胃經(jīng)穴如氣海、關(guān)元、足三里等，任脈為“陰脈之?！保梭w的精血與津液均由任脈所系，刺激胸腹經(jīng)穴具有補(bǔ)益氣血、固本培元之功效。腎俞、氣海俞、關(guān)元俞三穴均在背部，針刺背俞穴可使諸陽經(jīng)陽氣布達(dá)，振奮周身陽氣，從而發(fā)揮陽氣的溫煦作用，以調(diào)動及激發(fā)腎、膀胱的氣化作用，輔助君穴調(diào)暢膀胱氣機(jī)。相關(guān)研究表明，針刺相應(yīng)穴位能夠刺激排尿反射，如腰部交感神經(jīng)節(jié)位于L1～L4的腎俞、關(guān)元俞等背俞穴[15]，可通過對交感神經(jīng)節(jié)的刺激調(diào)整膀胱紊亂的功能，從而使尿控功能逐漸恢復(fù)正常。會陽、秩邊位于陰部神經(jīng)附近，配合電針可有效增強(qiáng)尿道外括約肌肌力[16]。李震東等[17]采用電針治療32例本病患者，取“骶四穴”予以電針刺激，結(jié)果顯示總有效率為81.25%。外歸來即女性子宮穴，為泌尿系統(tǒng)常用穴。相關(guān)文獻(xiàn)指出外歸來穴等腹部穴位鄰近盆腔臟器及肌肉，予以相當(dāng)?shù)拇碳ち磕芗て鹋璧准∪阂?guī)律運(yùn)動，調(diào)節(jié)盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[18]。王松等[19]以外歸來穴等為主穴，予以經(jīng)皮穴位電刺激治療后，總有效率達(dá)86.7%。故以外歸來、曲骨、陰陵泉、三陰交、太沖、次髎、會陽、秩邊為針刺佐使穴，可輔助增強(qiáng)控尿能力。

綜上所述，電針聯(lián)合盆底肌康復(fù)訓(xùn)練治療能夠加速前列腺癌根治術(shù)后患者尿控功能的恢復(fù)并改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，療效確切且顯著，為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的快速康復(fù)提供了新的方法和參考。本研究有以下一些不足之處：①由于隨機(jī)化的困難，結(jié)果之間存在一定程度的偏倚。②主觀的量表評估存在一定的偏倚，未對尿失禁患者進(jìn)行客觀化評估，如尿流動力學(xué)分析、膀胱殘余尿量、盆底肌電圖等；缺乏對膀胱功能的評估工具，如膀胱殘余尿量及尿流率分析等檢査，無法驗(yàn)證電針對膀胱功能改善的有效性。③術(shù)后干預(yù)時間存在一定的偏倚。④治療療程過長，脫落率高。在未來的臨床研究中，應(yīng)提升樣本量，增加客觀評估工具，進(jìn)一步探究術(shù)后不同時間針刺介入的影響，尋求最佳的針刺治療時機(jī)，發(fā)掘傳統(tǒng)中醫(yī)針灸與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合的臨床優(yōu)勢，使該療法造福更多前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。