劉自威，朱華強(qiáng)，王 洋

(濮陽市第五人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 濮陽 457000)

目前，在世界范圍內(nèi)非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的發(fā)病率和病死率逐年增加[1]?；瘜W(xué)治療是NSCLC主要的治療方法，但由于化學(xué)治療不良反應(yīng)較多，多數(shù)患者不能耐受[2]。近年來，免疫療法成為一種新的腫瘤治療方法。免疫療法可通過激活機(jī)體免疫系統(tǒng)使免疫環(huán)境維持長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，從而達(dá)到長(zhǎng)期抗腫瘤作用，改善患者生活質(zhì)量[3]。程序性死亡蛋白-1(programmed death protein-1，PD-1)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療腫瘤是近年來臨床研究較多的免疫療法，已在多種腫瘤的治療中取得了顯著成效[4-7]。化學(xué)治療效果不盡如人意的重要原因是化學(xué)治療一定程度上抑制了機(jī)體的免疫功能，因此，可將免疫療法聯(lián)合化學(xué)治療應(yīng)用于NSCLC的臨床治療中。T淋巴細(xì)胞在調(diào)節(jié)人體細(xì)胞免疫功能及抗腫瘤過程中發(fā)揮了重要作用，同時(shí)，細(xì)胞免疫功能介導(dǎo)了機(jī)體的抗腫瘤作用，當(dāng)細(xì)胞免疫功能下降時(shí)易導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子的分泌與免疫細(xì)胞的增殖分化等過程顯著相關(guān)，在調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)方面也發(fā)揮著重要作用[9]?；诖耍狙芯刻接懥薖D-1抑制劑聯(lián)合常規(guī)化學(xué)治療對(duì)NSCLC患者臨床療效、免疫功能和細(xì)胞因子水平的影響，以期為臨床治療NSCLC提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年5月濮陽市第五人民醫(yī)院收治的NSCLC患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NSCLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為NSCLC；(2)年齡19～79歲；(3)卡氏(Karnofsky，KPS)評(píng)分>70分；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；(5)具有影像學(xué)可測(cè)量的病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性肺癌患者；(2)患有免疫系統(tǒng)疾病者；(3)近3個(gè)月內(nèi)患有腦血管疾病、心肌梗死者；(4)伴有其他部位腫瘤者。本研究共納入85例NSCLC患者，根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組42例，男21例，女21例；年齡49～79(65.1±8.3)歲，體質(zhì)量指數(shù)20.3～24.5(23.3±2.4)kg·m-2，KPS評(píng)分82.2～73.5(77.3±4.7)分；吸煙史：有18例，無24例；TNM分期：Ⅲ期36例，Ⅳ期6例；病理學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌8例，腺癌34例。觀察組43例，男24例，女19例；年齡52～79(64.3±7.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)20.6～24.8(23.1±2.1)kg·m-2，KPS評(píng)分83.4～74.6(76.8±4.0)分；吸煙史：有14例，無29例；TNM分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期10例；病理學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌6例，腺癌37例。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、KPS評(píng)分、吸煙史、TNM分期、病理學(xué)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者給予常規(guī)化學(xué)治療，第1天靜脈滴注卡鉑(意大利百時(shí)美施貴寶公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171063)0.3～0.4 g·m-2、紫杉醇注射液(北京協(xié)和藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980069)135～175 mg·m-2、注射用培美曲塞二鈉(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093996)500 mg·m-2， 2l d為1個(gè)周期，1個(gè)周期給藥1次，連續(xù)治療6個(gè)周期。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予PD-1抑制劑派姆單抗(美國默沙東公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20180019)靜脈滴注，第1天2 mg·kg-1,21 d為1個(gè)周期，1個(gè)周期給藥1次，連續(xù)治療6個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效治療后，評(píng)估2組患者的臨床療效。參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]分為完全緩解(complete relief，CR)、部分緩解(partial relief，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)、疾病進(jìn)展(disease progression，PD)4個(gè)等級(jí)， 總有效率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 細(xì)胞免疫功能分別于治療前后采集患者外周靜脈血2 mL，置于抗凝試管中，依次加入 10 μL濃度為100 μmol·L-1的異硫氰酸熒光素(fluorescein isothiocyanate,FITC)標(biāo)記的CD3抗體、藻紅蛋白(phycoerythrin，PE)標(biāo)記的CD4抗體、PE標(biāo)記的CD8抗體(美國BD公司)，室溫下避光放置15 min；加入1 mL紅細(xì)胞溶解液，避光放置10 min，1 000 r·min-1離心5 min，離心半徑10 cm，棄上清；應(yīng)用磷酸鹽緩沖液洗滌1次，棄上清，加入0.5 mL磷酸鹽緩沖液重懸細(xì)胞；使用FACS Calibur型流式細(xì)胞儀(美國BD公司)及Cell Ques軟件檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞及輔助性T(helper T,Th)1、Th2細(xì)胞水平。

1.3.3 血清細(xì)胞因子水平分別于治療前后采集患者外周靜脈血2 mL，1 500 r·min-1離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)2組患者血清中干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)水平，ELISA檢測(cè)試劑盒購自中國杭州聯(lián)科生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察并記錄2組患者治療期間白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、惡心嘔吐、腹瀉、周圍神經(jīng)毒性、皮疹發(fā)生情況，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療后，對(duì)照組患者CR 0例，PR 25例，SD 14例，PD 3例，總有效率為59.52%(25/42);觀察組患者CR 1例，PR 34例，SD 7例，PD 1例，總有效率為81.40%(35/43)。觀察組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.896，P<0.05)。

2.2 2組患者細(xì)胞免疫功能比較結(jié)果見表1。治療前，2組患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞及Th1、Th2細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后外周血中CD3+、CD4+T細(xì)胞及Th1、Th2細(xì)胞水平顯著高于治療前，CD8+T細(xì)胞水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者外周血中CD3+T細(xì)胞及Th1細(xì)胞水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組患者外周血中CD4+、CD8+T細(xì)胞及Th2細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者細(xì)胞免疫功能比較

2.3 2組患者血清細(xì)胞因子水平比較結(jié)果見表2。治療前，2組患者的血清IFN-γ、TNF-α、IL-10、IL-4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后的血清TNF-α、IL-4水平顯著低于治療前，血清IFN-γ、IL-10水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者的血清IFN-γ水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的血清TNF-α、IL-10、IL-4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者血清細(xì)胞因子水平比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較結(jié)果見表3。治療過程中，觀察組與對(duì)照組患者的白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、惡心嘔吐、腹瀉、周圍神經(jīng)毒性、皮疹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

肺癌是一種常見的臨床惡性腫瘤，NSCLC是所有肺癌中最常見的類型，接受化學(xué)治療的NSCLC患者預(yù)后較差[12]。傳統(tǒng)化學(xué)治療藥物及靶向藥物在一定程度上改善了NSCLC患者的生存時(shí)間，但還有一部分患者由于化學(xué)治療效果不良、免疫功能進(jìn)一步下降等而不能耐受。因此，迫切需要有效的化學(xué)治療方案來改善NSCLC患者預(yù)后[13]。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑為惡性腫瘤患者的治療帶來了新希望。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，說明常規(guī)化學(xué)治療聯(lián)合PD-1抑制劑治療NSCLC患者的臨床效果優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)化學(xué)治療。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是一類免疫調(diào)控細(xì)胞，具有調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)的作用[14]。有研究顯示，PD-1可通過促進(jìn)腫瘤特異性T細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖并介導(dǎo)免疫逃逸反應(yīng)[15]。PD-1/程序性死亡蛋白配體-1(programmed death protein ligand-1，PD-L1)途徑與T細(xì)胞的活化和增殖過程密切相關(guān)[16]。PD-1抑制劑的使用阻斷了PD-1/PD-L1途徑，從而恢復(fù)特定T細(xì)胞的部分功能[17]。CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞水平的變化可作為判斷免疫功能的指標(biāo)。CD3+T細(xì)胞有抗腫瘤作用，其產(chǎn)生的可溶性因子可抑制免疫活性細(xì)胞的細(xì)胞毒性[18]。CD4+T細(xì)胞可輔助CD8+T細(xì)胞參與細(xì)胞免疫殺傷以及清除腫瘤細(xì)胞,或被病毒感染的細(xì)胞，CD4+、CD8+T細(xì)胞比例過高或者過低均提示免疫功能紊亂，機(jī)體防御功能減退。Th細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞在抗原刺激下產(chǎn)生的不同功能效應(yīng)T細(xì)胞，可分為Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞，其中Th1細(xì)胞可分泌IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子參與細(xì)胞免疫，Th2細(xì)胞則可分泌IL-4、IL-10等細(xì)胞因子參與體液免疫，從而介導(dǎo)應(yīng)變性炎癥反應(yīng)[19]。機(jī)體的抗腫瘤免疫機(jī)制主要是以介導(dǎo)Th1細(xì)胞為主[7]。正常生理狀態(tài)下，Th1和Th2細(xì)胞處于生理平衡狀態(tài)[8-9]。 本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后的CD3+、CD4+T細(xì)胞及Th1、Th2細(xì)胞水平顯著高于治療前，CD8+T細(xì)胞水平顯著低于治療前，說明2種治療方案均能在一定程度上改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能。本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者外周血中的CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞及Th1、Th2細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組患者外周血中的CD3+T細(xì)胞及Th1細(xì)胞水平顯著高于對(duì)照組；這說明，常規(guī)化學(xué)治療聯(lián)合PD-1抑制劑是通過改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能來抑制腫瘤細(xì)胞免疫逃逸。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者外周血中的CD4+、CD8+T細(xì)胞及Th2細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)化學(xué)治療聯(lián)合PD-1抑制劑在增強(qiáng)NSCLC患者免疫防御能力方面與單獨(dú)常規(guī)化學(xué)治療相當(dāng)，但也有可能是本研究樣本例數(shù)較少造成結(jié)果存在偏倚。

TNF-α、IL-4為促炎細(xì)胞因子， IL-10為抗炎細(xì)胞因子，可作為NSCLC患者預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后的血清TNF-α、IL-4水平顯著低于治療前，血清IL-10水平顯著高于治療前；治療后2組患者的血清TNF-α、IL-10、IL-4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種治療方案均可降低 NSCLC患者的炎癥反應(yīng)，在抑制NSCLC患者炎癥反應(yīng)方面2種治療方案效果相當(dāng)，均能在一定程度上抑制炎癥相關(guān)信號(hào)通路。IFN-γ在抗腫瘤腫瘤及免疫調(diào)節(jié)方面具有重要作用[22-23]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后的血清IFN-γ水平均顯著高于治療前，且觀察組患者的血清IFN-γ水平顯著高于對(duì)照組，提示PD-1抑制劑聯(lián)合常規(guī)化學(xué)治療可能通過上調(diào)血清IFN-γ水平發(fā)揮抗腫瘤作用，其原因可能為：PD-1/PD-L1途徑被激活后可促進(jìn)免疫抑制性腫瘤微環(huán)境的形成，使腫瘤細(xì)胞免于被免疫監(jiān)視和殺傷[24-25]；而PD-1抑制劑可通過抑制PD-1/PD-L1途徑，促進(jìn)T細(xì)胞的活化，增加抗腫瘤細(xì)胞因子水平。

綜上所述，PD-1抑制劑聯(lián)合常規(guī)化學(xué)治療方案可能通過上調(diào)CD3+T細(xì)胞、Th1細(xì)胞及血清IFN-γ水平發(fā)揮對(duì)NSCLC患者的抗腫瘤作用，臨床療效顯著，可改善患者免疫功能，降低炎癥反應(yīng)，且安全性好。本研究樣本例數(shù)較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。