王英哲，劉倩，黃書花，王彥麗，賈琳，王小龍，郭潔，孫智穎

（1.河北省中醫(yī)院呼吸科，石家莊 050011；2.河北省兒童醫(yī)院影像科，石家莊 050012；3.河北省中醫(yī)院神經(jīng)科，石家莊 050011）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和逐漸加重的呼吸困難，病情反復(fù)發(fā)作，肺功能和運動耐量逐漸降低，對生命和健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1-2]。COPD穩(wěn)定期患者癥狀相對較輕，病情穩(wěn)定，這個階段的治療目的在于緩解癥狀，降低急性加重風(fēng)險，延緩或阻止肺功能下降[3]。目前，COPD穩(wěn)定期的治療主要以支氣管舒張劑、祛痰劑、激素等藥物治療為主，部分患者效果并不理想，且西藥不良反應(yīng)也會增加患者的痛苦[4]。穴位貼敷是將中藥研末后調(diào)和成糊狀，并貼敷于特定的腧穴，通過藥物、腧穴、經(jīng)絡(luò)共同作用治療疾病的中醫(yī)外治方法，且操作簡單、治療效果好，在COPD治療中廣泛應(yīng)用[5-6]。主動呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）是近年應(yīng)用于臨床的氣道廓清技術(shù)，也是促進(jìn)小氣道分泌物排出的有效方法[7]，在多種疾病的肺康復(fù)中應(yīng)用[8-9]，但穴位貼敷聯(lián)合ACBT應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD肺康復(fù)的的效果尚不得而知。呼吸道炎癥反應(yīng)與COPD的病情進(jìn)展和反復(fù)發(fā)作密切相關(guān)，顆粒蛋白前體（PGRN）、分泌型卷曲相關(guān)蛋白1（SFRP1）為兩種分泌型糖蛋白，SFRP1可能阻斷Wnt的信號通路傳導(dǎo)參與呼吸道炎性疾病的進(jìn)展[10]；PGRN除了組織修復(fù)外，還具有重要的促炎作用[11]。研究表明，微小 RNA（microRNA，miRNA）在轉(zhuǎn)錄后可調(diào)節(jié)炎癥基因表達(dá)，其中miRNA-181a具有較好的炎癥抑制作用，在COPD患者呈低表達(dá)[12]。研究基于血清SFRP1、PGRN、miRNA-181a水平變化探討穴位貼敷聯(lián)合ACBT應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD肺康復(fù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省中醫(yī)院2021年1月—2022年1月收治的穩(wěn)定期COPD患者120例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組。試驗組60例，男43例，女 17 例，年齡 43～74 歲，平均（61．43±9．66）歲；病程 6～49 年，平均（17．52±4．68）年；體重指數(shù) 19．12～26．58 kg/m2，平均（23．67±2．36）kg/m2；吸煙 21 例，飲酒27例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病19例，冠心病15例，腦血管疾病9例。對照組60例，男46 例，女 14 例，年齡 46～75 歲，平均（61．95±9．78）歲；病程 7～48 年，平均（17．81±4．72）年；體質(zhì)量指數(shù)19．33～26．71 kg/m2，平均（23．80±2．39）kg/m2；吸煙23例，飲酒29例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病22例，冠心病14例，腦血管疾病11例。兩組穩(wěn)定期COPD患者基線資料組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》相關(guān)生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展，倫理審批號：HBZY2022-KY-005-01。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合COPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，處于穩(wěn)定期。2）中醫(yī)辨證為肺腎兩虛[14]。3）年齡18～75歲。4）康復(fù)治療愿望強烈，自愿接受課題組提供的康復(fù)治療方法，簽署協(xié)議書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并肺部炎癥性、結(jié)核性、腫瘤性疾病及支氣管擴(kuò)張、先天畸形等。2）既往有肺部、食管、心臟手術(shù)史。3）合并全身各臟器感染性疾病或正接受抗生素治療。4）肢體殘疾或運動障礙。5）入組前3個月內(nèi)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑。6）心肝腎嚴(yán)重功能障礙或精神障礙。7）過敏體質(zhì)。8）合并皮膚破損或其他皮膚疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予以規(guī)范的西醫(yī)治療，包括戒除煙酒、規(guī)律作息、適當(dāng)運動、低流量氧氣吸入、糖皮質(zhì)激素霧化吸入、支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥等。同時采用中藥穴位貼敷治療，藥物包括延胡索30 g，白芥子20 g，甘遂 15 g，細(xì)辛、肉桂、麻黃各 10 g，中藥材均由河北省中醫(yī)院中藥房提供，將上述藥物研末，以生姜汁調(diào)和成糊狀，做成 1．5 cm×1．5 cm×0．5 cm 大小、質(zhì)量為1．5 g的藥餅，并將藥餅貼敷于4 cm×4 cm大小的防過敏膠布上備用。穴位選擇定喘、肺俞、脾俞、腎俞、大椎、天突、膻中。患者取坐位，無菌酒精棉球消毒皮膚，姜汁反復(fù)擦拭穴位表面皮膚，使毛孔張開，然后進(jìn)行穴位貼敷，每次貼敷時間為6 h，每日1次，共貼敷12周。

1.3.2 試驗組 在對照組治療基礎(chǔ)上予以ACBT康復(fù)訓(xùn)練，首先由課題組護(hù)理人員示范具體訓(xùn)練方法，患者充分掌握后自行訓(xùn)練。1）呼吸控制，患者取站立位或坐位，一只手置于臍部，另一只置于胸骨柄位置，深吸氣時腹部鼓起，胸部不動，呼氣時縮攏口唇，將氣體緩慢呼出至腹部凹陷。2）胸廓擴(kuò)張運動，深吸氣后屏氣3 s，緩慢將氣體呼出。3）用力呼氣技術(shù)，患者以較快的速度呵氣1～2次，接著進(jìn)行有效的咳嗽動作。每次訓(xùn)練循環(huán)做4～5次上述3個動作，共訓(xùn)練20 min，每日訓(xùn)練2次，療程12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肺功能檢測 儀器應(yīng)用日本捷斯特H1-801型肺功能檢測儀，主要記錄第1秒呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比（FEV1%pred）、用力肺活量（FVC）占預(yù)計值的百分比（FVC%pred）和FEV1/FVC比值。

1.4.2 呼吸困難程度 應(yīng)用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（MRC）評價呼吸困難程度，MRC分為5級：0級，僅劇烈運動時呼吸困難；1級，走路較快或爬小坡時氣短；2級，走路較同齡人慢，常停下來休息；3級，走平路100 m左右需停下休息；4級，嚴(yán)重呼吸困難，難以完成穿、脫衣服等日常動作。

1.4.3 運動耐力 應(yīng)用6 min步行距離（6 MWD）評價患者的運動耐力，患者從起點開始自定速度步行，走到20 m處返回繼續(xù)走，測定6 MWD。

1.4.4 生活質(zhì)量評價 應(yīng)用COPD評估測試問卷（CAT）[15]評價疾病對生活質(zhì)量的影響，共包括8個方面內(nèi)容，評分范圍0～40分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4.5 實驗室檢查 治療前及治療結(jié)束后采集兩組早晨外周靜脈血6 mL，采血前囑患者空腹8 mL，將血液標(biāo)本以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，收集血清超低溫（-80℃）保存，酶聯(lián)免疫法測定血清SFRP1、PGRN水平，儀器應(yīng)用美國BIO-RAD-伯樂550型全自動酶標(biāo)儀。熒光聚合本酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法檢測血清miRNA-181a表達(dá)情況，首先分離miRNA，反轉(zhuǎn)錄得到對應(yīng)的cDNA，按照熒光定量檢測試劑盒說明書加入所需試劑進(jìn)入PCR反應(yīng)體系，以U6為內(nèi)參基因，應(yīng)用熒光定量PCR儀完成實驗過程，反應(yīng)條件：95℃下進(jìn)行15 min預(yù)變性，之后94℃下變性20 s，60 ℃情況下退火 34 s，共進(jìn) 40 個循環(huán)，2-ΔΔCt法計算所測定miRNA-181a的相對表達(dá)量。引物序列見表1。

1.4.6 急性加重情況 療程結(jié)束后對兩組進(jìn)行12個月的隨訪，比較兩組隨訪期間急性加重次數(shù)。如患者癥狀加重超過日常變化范圍，且需要改變藥物治療方案，則判斷為COPD急性加重[13]。

表1 miRNA-181a、U6的引物序列Tab.1 Primer sequences of miRNA-181a and U6

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各指標(biāo)治療前后組內(nèi)比較應(yīng)用配對t檢驗，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗，等級資料組間比較應(yīng)用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能指標(biāo)比較 治療前兩組FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與治療前比較，治療后兩組FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后與對照組比較，試驗組上述各項指標(biāo)均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。詳見表2。

表2 兩組治療前后FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 比較（±s）Tab.2Comparison of FEV1%pred，F(xiàn)VC%pred and FEV1/FVC between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 比較（±s）Tab.2Comparison of FEV1%pred，F(xiàn)VC%pred and FEV1/FVC between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較：**P<0.01；與對照組比較：##P<0.01

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 FEV1%pred（%）FVC%pred（%） FEV1/FVC對照組 60 治療前 49.17±8.30 68.36±8.78 52.48±7.5治療后 55.20±8.11** 74.34±8.12** 56.80±7.77**試驗組 60 治療前 48.78±0.91 67.29±8.55 51.69±7.22治療后 48.65±7.73**##79.47±8.96**##64.51±8.04**##

2.2 兩組呼吸困難程度比較 治療前兩組MRC分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后試驗組MRC分級優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MRC分級比較Tab.3 Comparison of MRC grades between the two groups before and after treatment 例

2.3 兩組6 MWD、CAT評分比較 治療前兩組6 MWD、CAT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與治療前比較，治療后兩組6 MWD增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），CAT評分降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后與對照組比較，試驗組6 MWD增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），CAT評分降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后6 MWD、CAT評分比較（±s）Tab.4 Comparison of 6 MWD and CAT scores between the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組治療前后6 MWD、CAT評分比較（±s）Tab.4 Comparison of 6 MWD and CAT scores between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 6 MWD（m） CAT評分（分）對照組 60 治療前 302.67±33.50 26.69±5.33治療后 332.76±34.29** 22.08±4.24**試驗組 60 治療前 298.71±31.42 27.17±5.65治療后 394.03±38.61**## 18.57±3.46**##

2.4 兩組SFRP1、PGRN、miRNA-181a比較 治療前兩組血清SFRP1、PGRN水平和miRNA-181a相對表達(dá)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與治療前比較，治療后試驗組血清SFRP1、PGRN水平降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），miRNA-181a相對表達(dá)量升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后與對照組比較，試驗組血清SFRP1、PGRN水平降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），miRNA-181a相對表達(dá)量升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

表5 兩組治療前后血清SFRP1、PGRN水平及miRNA-181a相對表達(dá)量比較（±s）Tab.5 Comparison of serum SFRP1，PGRN levels and relative expression of miRNA-181a between the two groups before and after treatment（±s）

表5 兩組治療前后血清SFRP1、PGRN水平及miRNA-181a相對表達(dá)量比較（±s）Tab.5 Comparison of serum SFRP1，PGRN levels and relative expression of miRNA-181a between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 SFRP1（ng/L） PGRN（ng/mL） miRNA-181a對照組 60 治療前 64.74±7.30 108.25±9.39 0.46±0.15治療后 61.33±7.23** 103.76±9.09**0.59±0.18**試驗組 60 治療前 65.65±7.08 109.46±9.44 0.44±0.16治療后 56.27±7.11**##94.68±9.37**##0.82±0.23**##

2.5 兩組急性加重次數(shù)比較 隨訪期間，試驗組14例急性加重，而對照組27例急性加重，試驗組急性加重例數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表6。

表6 兩組隨訪期間急性加重例數(shù)比較Tab.6 Comparison of acute exacerbation cases between the two groups during follow-up 例

3 討論

中醫(yī)根據(jù)COPD的臨床特點，將其納入“肺脹”范疇[16]，《諸病源候論》記載：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘?！闭J(rèn)為久病肺虛、為邪所乘，是肺脹發(fā)病的主要因素。中醫(yī)理論認(rèn)為肺氣虛后主氣不利，肺氣郁滯，久之子病及母，傷及脾臟，脾虛則升降無常，日久及腎，致腎氣虧虛，腎不納氣而發(fā)肺脹。故本病多屬本虛標(biāo)實，肺腎兩虛是常見中醫(yī)證候，氣虛則血運不暢，瘀血內(nèi)生，脾虛則痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，使肺臟宣降失司，故而喘息、咳嗽、咳痰，腎虛則蒸騰失司，津液歸化不正，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，加重肺脹癥狀。穴位貼敷是中醫(yī)常用內(nèi)病外治療法之一，該療法以中醫(yī)整體觀念結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，不僅有中藥滲透吸收作用，還有穴位的刺激作用和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用。本研究貼敷中藥包括延胡索、白芥子、甘遂等，其中白芥子、細(xì)辛可溫肺化痰，細(xì)辛還可散寒解表；甘遂可瀉下逐飲，祛除體內(nèi)痰涎；肉桂可溫經(jīng)通絡(luò)；麻黃可宣肺平喘；重用延胡索旨在活血行氣。配以生姜汁調(diào)和可發(fā)揮溫中散寒、解表通絡(luò)功效。在穴位的選擇上，本研究所選天突為肺之腧穴，可補益肺氣；肺俞、脾俞、腎俞分別為肺、脾、腎的背俞穴，可健脾益肺，助腎納氣。膻中為八會穴之氣穴，可宣發(fā)周身之氣，調(diào)理胸中氣機(jī)，豐隆可通調(diào)脾胃氣機(jī)，使脾氣得健，痰濕自化。大椎、定喘可祛風(fēng)散邪，降氣平喘。中藥貼敷于穴位表面皮膚，皮膚局部排出的汗水不能蒸發(fā)，在水合作用下皮膚呈現(xiàn)多孔狀態(tài)，有利于藥液的滲透，從而避免了肝臟的首過效應(yīng)，有利于藥效的充分發(fā)揮。中藥的化痰止咳、解痙平喘及穴位的健脾益腎、補肺平喘相結(jié)合，對肺脹標(biāo)本兼治。

本研究結(jié)果顯示對照組單用穴位貼敷臨床療效并不理想，而穴位貼敷聯(lián)合ACBT可有效改善肺功能，減輕呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，減少了急性發(fā)作次數(shù)。ACBT是近年來應(yīng)用于臨床的彈性肺康復(fù)方法，這種肺康復(fù)方法涵蓋了呼吸控制、胸廓擴(kuò)張和用力呼氣3部分內(nèi)容，第1部分為呼吸控制，呼吸動作主要以膈肌呼吸模式進(jìn)行，吸氣時膈肌收縮使腹內(nèi)壓增大，吸氣量、潮氣量均顯著增加；呼氣時縮唇動作增大氣體流出道的阻力，呼氣動作變慢，呼氣時間延長；胸廓擴(kuò)張運動使肺泡間擴(kuò)張力增加，促進(jìn)肺組織重新擴(kuò)張，增加吸氣量，還可增加外周氣道氣體排出量，并可防止小氣道的過早閉合；用力呼氣動作可使遠(yuǎn)端的小氣道分泌物向大氣道移動，快速的呵氣動作不僅有利于分泌物的清除，還可使呼吸道壁產(chǎn)生震動，從而松動痰液，減輕支氣管痙攣，提高咳嗽動作的有效性[17-18]。ACBT可有效改善COPD患者呼吸效率和缺氧狀態(tài)，聯(lián)合中藥穴位貼敷通過不同機(jī)制共同促進(jìn)了肺功能的改善和運動耐力的提高，療效優(yōu)于單用穴位貼敷治療。

COPD病理機(jī)制復(fù)雜，氣道的慢性炎癥反應(yīng)是基本的病理特征，也是病情反復(fù)加重的重要因素[19]。miRNA-181a是機(jī)體炎癥反應(yīng)的上游調(diào)控分子之一，可通過調(diào)控炎癥因子白細(xì)胞介素（IL）-1α的表達(dá)參與穩(wěn)定期COPD急性加重[20]。研究表明，miRNA-181a低表達(dá)是穩(wěn)定期COPD患者急性加重和死亡的危險因素，miRNA-181a在穩(wěn)定期COPD患者預(yù)后評估中有較高臨床價值[21]。SFRP1是一種Wnt拮抗因子，COPD患者氣道炎癥反應(yīng)可分泌多種促炎因子，進(jìn)而可激活Wnt信號通路，促進(jìn)COPD病變進(jìn)展，SFRP1可通過多種途徑阻斷Wnt信號通路，從而抑制炎癥浸潤，減輕肺泡和氣管損傷[22]。國內(nèi)也有研究顯示SFRP1與COPD患者炎癥因子IL-17、IL-33呈正相關(guān)，血清SFRP1水平可反應(yīng)COPD病情程度和炎癥反應(yīng)程度[23]。PGRN是一種多功能生長因子，與機(jī)體的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，研究表明，病原菌感染所致炎癥反應(yīng)是COPD急性加重的直接原因，而氣道炎癥也會導(dǎo)致大量炎癥因子聚集，刺激中性粒細(xì)胞增加PGRN的合成和分泌，進(jìn)而誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞聚集，促進(jìn)IL-1β和腫瘤壞死因子-α的釋放，加重炎癥反應(yīng)[24]。本研究結(jié)果顯示穴位貼敷聯(lián)合ACBT可降低血清SFRP1、PGRN水平，增加miRNA-181a陽性表達(dá)，這可能是聯(lián)合治療方案改善肺功能、提高運動耐力，減少穩(wěn)定期COPD急性加重的重要機(jī)制。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合ACBT可有效改善肺功能，減輕呼吸困難，減少急性加重，用于穩(wěn)定期COPD肺康復(fù)治療效果顯著，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清SFRP1、PGRN水平和miRNA-181a陽性表達(dá)有關(guān)。但具體機(jī)制和作用靶點有待于進(jìn)一步深入探討。