張?jiān)其h，王小潔，張彥敏

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)專家門診，滄州 061000；2.邯鄲市婦幼保健院婦科，邯鄲 056000；3.石家莊市井陘礦區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，石家莊 050100）

多囊卵巢綜合征（PCOS）在育齡婦女中較為多見(jiàn)，多數(shù)由內(nèi)分泌和代謝紊亂引起，臨床表現(xiàn)以不孕、痤瘡、肥胖和閉經(jīng)為主[1]。若不能及時(shí)進(jìn)行治療，則會(huì)引發(fā)多種代謝紊亂疾病，增加糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[2]。內(nèi)分泌系統(tǒng)受損后會(huì)對(duì)患者排卵造成影響，多數(shù)患者出現(xiàn)排卵較少甚至不排卵現(xiàn)象，生育功能受到嚴(yán)重影響，因此臨床治療以促進(jìn)排卵為主要治療方向[3]。西醫(yī)常使用氯米芬進(jìn)行治療，氯米芬為常用促排卵藥物，較低劑量可以刺激促性腺激素分泌，誘導(dǎo)排卵，但長(zhǎng)期服用后易引發(fā)不良反應(yīng)[4]。在中醫(yī)中，PCOS被歸為“不孕、閉經(jīng)”范疇，認(rèn)為與氣虛血瘀、痰濕內(nèi)停和肝腎虧虛等有關(guān)，多采用活血化瘀、化痰祛濕等藥物進(jìn)行治療[5]。針灸為中醫(yī)常用治療方式，可以通過(guò)針刺相關(guān)穴位發(fā)揮排卵和促孕的作用[6]。故本研究探討補(bǔ)腎化痰止血方聯(lián)合針刺治療PCOS效果，研究其對(duì)排卵功能和性激素水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的130例PCOS患者為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，各65例。治療期間，A組中2例自行退出患者，均予以剔除；B組中1例自行退出患者，1例加用其他藥物患者，均予以剔除，最終兩組各有63例患者進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者年齡、體重指數(shù)（BMI）和不孕時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of normal information of patients between the two groups

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[7]：稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)以及基礎(chǔ)體溫呈單相，有時(shí)月經(jīng)規(guī)律者卻并非有排卵性月經(jīng)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]中關(guān)于PCOS中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)可分為：1）腎虛血瘀型：閉經(jīng)，婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)水澀少，腰膝疼痛酸軟，月經(jīng)稀發(fā)、延后，色紫黑且有血塊，少腹或小腹痛有定處，多毛，痤瘡，面色灰暗或有色斑，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀。2）腎虛肝郁型：月經(jīng)先后無(wú)定期，色暗或有血塊，經(jīng)前脹乳，胸脅或少腹脹痛，經(jīng)行腹痛，煩躁易怒，情志抑郁，舌淡紅，苔薄白，脈弦。3）腎虛痰濕型：月經(jīng)后期量少，閉經(jīng)，腹部肥胖或面浮肢腫，神疲乏力、心悸氣短、胸脘滿悶，舌淡苔白、舌體胖或有齒痕，脈滑。

1.4 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者均符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）臨床資料完整。3）患者治療前近2個(gè)月彩超結(jié)果顯示無(wú)成熟卵泡、無(wú)排卵。4）患者性生活正常且未避孕，1年內(nèi)未懷孕。5）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并重要器官嚴(yán)重疾病者。2）自身屬于過(guò)敏體質(zhì)者。3）其他原因所致不孕者。4）重度認(rèn)知障礙及不能配合治療者。5）生殖器官發(fā)育異常、輸卵管閉塞者。

1.5 方法 A組患者采用常規(guī)西藥治療，給予枸櫞酸氯米芬膠囊（產(chǎn)地：上海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021107，規(guī)格：50 mg），每次 100 mg，每日1次，從月經(jīng)第5天開(kāi)始服藥，持續(xù)給藥5 d。B組在A組基礎(chǔ)上加以口服補(bǔ)腎化痰活血方聯(lián)合針灸治療：龜板20g，枸杞子、蒼術(shù)、丹參各15g，川貝母12g，淫羊藿、補(bǔ)骨脂、香附、炒王不留行、路路通、陳皮、生山楂、鬼箭羽各10 g，甘草6 g，水煎服，每日1劑。取0.3 mm×40 mm針灸針，按照無(wú)菌操作配合平補(bǔ)平瀉進(jìn)行針刺治療，穴位包括子宮、歸來(lái)、中極、關(guān)元穴，深度不超過(guò)1.2 cm，針與皮膚平面保持30°左右?jiàn)A角，足三里、三陰交垂直針刺。根據(jù)患者癥狀適當(dāng)增加針刺穴位，腎虛血瘀者加行間穴、血海穴，腎虛肝郁者加肝俞穴，腎虛痰濕者加豐隆穴。將艾條燃燒后接近上述穴位，以患者皮膚感受到灼熱為最佳距離。兩組患者均以1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1）性激素：治療前后分別取患者空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后離心取上清液檢測(cè)血清中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、總睪酮（T）、雌二醇（E2）水平[9]，試劑盒購(gòu)自上海博谷生物科技有限公司。2）中醫(yī)證候積分：治療前后對(duì)患者經(jīng)期腹痛、頭暈耳鳴、腰膝酸疼和性欲淡漠等進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[10]。3）子宮內(nèi)膜厚度：經(jīng)陰道超聲檢測(cè)兩組患者排卵期子宮內(nèi)膜厚度。4）妊娠率和排卵率：在患者排卵期使用超聲觀察自發(fā)排卵情況，并通過(guò)血孕酮和雌激素水平判斷是否有效排卵；排卵28 d后經(jīng)B超檢查，若出現(xiàn)胎心則判定為妊娠成功[11]。5）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間及治療后不良反應(yīng)（胃痛、腫脹、惡心嘔吐）發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；n（%）表示計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較行采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示無(wú)顯著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組性激素水平比較 治療前，兩組FSH、LH、T和E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LH和T水平均降低且B組低于A組，E2水平均升高，B組E2水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組FSH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組性激素水平比較（±s）Tab.2 Comparison of sex hormone levels of patients between the two groups（±s）

表2 兩組性激素水平比較（±s）Tab.2 Comparison of sex hormone levels of patients between the two groups（±s）

注：與同組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與A組治療后比較，#P<0.05。

組別例數(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)FSH（U/L）LH（U/L）T（ng/mL）E2（pg/mL）A組 63 治療前 5.56±0.68 16.53±1.54 1.94±0.53 56.42±5.27治療后 5.78±0.74*12.41±1.23*1.62±0.49*61.84±6.05*B組 63 治療前 5.48±0.86 16.84±1.63 1.96±0.56 56.45±5.35治療后 5.62±0.75*#8.51±1.36*#1.36±0.34*#65.93±6.58*#

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組經(jīng)期腹痛、頭暈耳鳴、腰膝酸疼和性欲淡漠等證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前下降且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of TCM syndrome score of patients beween the two groups（±s） 分

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of TCM syndrome score of patients beween the two groups（±s） 分

注：與同組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與A組治療后比較，＃P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 經(jīng)期腹痛 頭暈耳鳴 腰膝酸疼 性欲淡漠A組 63 治療前 8.46±1.32 7.89±1.42 9.04±0.59 8.95±0.94治療后 6.58±2.31* 6.13±2.51* 7.46±1.65* 6.49±1.24*B組 63 治療前 8.54±1.26 7.95±1.64 9.13±0.62 8.67±0.89治療后 4.27±2.54*＃ 4.06±2.63*＃ 5.49±1.72*＃ 4.06±1.32*＃

2.3 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚且B組厚度高于A組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）Tab.4 Comparison of endometrial thickness of patients between the two groups（±s）mm

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）Tab.4 Comparison of endometrial thickness of patients between the two groups（±s）mm

注：與同組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與A組治療后比較，＃P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 子宮內(nèi)膜厚度A組 63 治療前 5.29±0.61 63 治療后 6.53±0.64*B組 63 治療前 5.17±0.59 63 治療后 8.39±0.73*＃

2.4 兩組妊娠率和排卵率比較 B組排卵率和妊娠率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組排卵率和妊娠率比較Tab.5 Comparison of ovulation and pregnancy rates of patients between the two groups 例（%）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab.6 Comparison of adverse reactions of patients between the two groups 例（%）

3 討論

PCOS患者多表現(xiàn)為排卵不暢，在中醫(yī)理論中，PCOS屬不孕、閉經(jīng)、癥瘕等范疇；同時(shí)PCOS患者卵巢內(nèi)存在多個(gè)卵泡，中醫(yī)屬痰瘀互結(jié)范疇；腎為先天之本，腎氣充盈則天癸形成，月經(jīng)方能規(guī)律，若腎精不足，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)則引發(fā)不孕[12]?！陡登嘀髋啤诽岢觥敖?jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”等觀點(diǎn)，以上言論均指出PCOS根本病機(jī)為腎虛[13]。腎虛無(wú)法化生精血，沖任虧虛、陰血不足致月經(jīng)稀少、閉經(jīng)及生殖功能減退。肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，血行不暢，肝郁化火；痰瘀致病，脈絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，沖任經(jīng)氣不足，經(jīng)水難下或閉而不行，多囊形成，引發(fā)月經(jīng)失調(diào)，不孕形成[14]。綜上考慮PCOS腎虛基礎(chǔ)上存在痰瘀互結(jié)病機(jī)，需以活血化瘀，補(bǔ)腎益精、化痰利水藥物治療，故自擬補(bǔ)腎化痰活血方結(jié)合針灸治療PCOS。

針灸為目前臨床上PCOS常用治療手段。子宮為經(jīng)外奇穴，是補(bǔ)血活血要穴，起充實(shí)胞脈益、養(yǎng)血?dú)庵?；中極屬任脈經(jīng)穴，可通調(diào)沖任脈氣，使充氣安而血海寧；足三里為陽(yáng)明經(jīng)合穴，陽(yáng)明經(jīng)為氣血之經(jīng)，起通絡(luò)止痛、活血益氣之效，三陰交有助于調(diào)血益腎，是治療女性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的要穴，即足三陰之會(huì)穴[15]。數(shù)穴合用，可助其補(bǔ)腎益精，調(diào)補(bǔ)沖任氣血，促進(jìn)腎-天癸-沖任之功能。PCOS是一種高雄激素血癥，性激素水平異常是其重要病理變化之一。LH由垂體釋放，可刺激雌激素分泌，促進(jìn)卵泡成熟，并調(diào)節(jié)T分泌[16]，T主要作用為調(diào)控胰島B細(xì)胞合成，促進(jìn)胰島素分泌，保護(hù)胰島細(xì)胞[17]。PCOS患者大多對(duì)胰島素敏感性較低，從而引起胰島素在體內(nèi)過(guò)量分泌引發(fā)高胰島素血癥，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙，出現(xiàn)排卵減少或不排卵現(xiàn)象[18-19]。E2在卵巢發(fā)育不全等患者體內(nèi)水平較低[20]。PCOS患者體內(nèi)LH水平異常增高，導(dǎo)致LH/FSH比值升高，而雄激素水平升高則造成E2相對(duì)不足，卵巢被膜發(fā)生纖維化增厚而抑制排卵。自擬補(bǔ)腎化痰活血方，龜板、枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿可滋補(bǔ)肝腎，蒼術(shù)、陳皮、生山楂可理氣健脾散瘀、化痰利水，促進(jìn)多囊吸收，丹參、炒王不留行、路路通、鬼箭羽可祛瘀通經(jīng)，川貝母、香附可散結(jié)消癰疏肝解郁，加以甘草調(diào)和，諸藥聯(lián)合可消炎通絡(luò)、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。且從西醫(yī)角度，補(bǔ)腎化痰活血中藥能激發(fā)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育、成熟及順利排卵，還能增加子宮內(nèi)膜受容性，有助于胚胎著床發(fā)育。同時(shí)對(duì)患者針刺結(jié)合艾灸子宮、歸來(lái)、中極、關(guān)元等穴進(jìn)行治療，起豐隆化痰、填精補(bǔ)腎、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之效，且艾灸具有溫?zé)嵝?yīng)，兩者聯(lián)合治療PCOS的療效更為顯著。

長(zhǎng)期使用枸櫞酸氯米芬可引發(fā)不良反應(yīng)，影響患者心情及預(yù)后。本研究所用針灸主要選用針刺結(jié)合艾灸的方法，對(duì)生殖系統(tǒng)相關(guān)穴位進(jìn)行刺激，以歸來(lái)、中極穴調(diào)整機(jī)體內(nèi)分泌，經(jīng)子宮穴調(diào)經(jīng)理氣，再輔以足三里和三陰交，從胃經(jīng)和脾經(jīng)調(diào)理，補(bǔ)脾益胃，達(dá)到補(bǔ)腎益氣的目的[21]?！八幹患埃樦坏?，必須灸之”，由于在艾灸過(guò)程中皮膚受熱，可使藥效進(jìn)一步深入，配合艾草之活血行氣、祛濕活絡(luò)，可彌補(bǔ)口服藥物與針刺之不足[14]。本次研究中，B組子宮內(nèi)膜厚度較治療前增加且增加程度高于A組，排卵率和妊娠率高于A組且兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)明顯差異，表明補(bǔ)腎化痰活血方聯(lián)合針灸能有效改善PCOS患者子宮功能，促進(jìn)患者排卵。在治療過(guò)程中，A組出現(xiàn)1例因嚴(yán)重胃部不適而終止治療患者，分析為患者服用枸櫞酸氯米芬膠囊后刺激胃內(nèi)黏膜，產(chǎn)生明顯疼痛；B組出現(xiàn)1例因嚴(yán)重嘔吐而終止治療患者，分析為患者因服用補(bǔ)腎化痰活血方不耐而產(chǎn)生嚴(yán)重嘔吐反應(yīng)；但兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，表明補(bǔ)腎化痰活血方聯(lián)合針灸治療安全性良好。補(bǔ)腎化痰活血方與針灸聯(lián)合作用，發(fā)揮協(xié)同性，能進(jìn)一步擴(kuò)大治療效果，且控制藥物劑量使用，安全性較好。

綜上所述，補(bǔ)腎化痰活血方聯(lián)合針灸治療PCOS可有效調(diào)節(jié)患者性激素水平，改善其臨床癥狀和子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)排卵功能，具有較好治療效果。但本次研究所選對(duì)象較少且均來(lái)自單一中心故結(jié)果具有一定局限性，仍需更大樣本研究進(jìn)一步探討。