李麗冰，孫曉，王美娜，李巖，黎明修，任明

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院心腦血管科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

火熱之邪為病多端，現(xiàn)代許多難治性疾病均存在火熱病因。早在《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”中就對(duì)火熱致病有系統(tǒng)論述，至金元時(shí)期，朱丹溪更提出“氣有余便是火”，認(rèn)為亢盛之氣可轉(zhuǎn)化為火熱之邪。因火熱致病的廣泛性和多樣性等特點(diǎn)，致使針對(duì)火熱病證的治則治法亦極為豐富。而其治則治法的選擇，則視火的虛實(shí)屬性，在臟在腑，在表在里，在經(jīng)在絡(luò)的不同進(jìn)行辨證施治[1]。

“火郁”是臨床常見證候之一，是諸多疾病的病理基礎(chǔ)，其致病廣泛，病情復(fù)雜。臨床中遇火郁之證，如若見“火”治“火”而過投苦寒藥物，冰遏其邪，邪無出路，導(dǎo)致病情加重。“火郁發(fā)之”即順應(yīng)火性炎上之勢(shì)，順勢(shì)而治，助邪外達(dá)。故對(duì)于郁火諸證，“火郁發(fā)之”是其治療大法。金元時(shí)期中醫(yī)各家學(xué)術(shù)爭鳴，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要階段，故文章針對(duì)金元醫(yī)家對(duì)“火郁發(fā)之”的應(yīng)用略加探析，以冀對(duì)臨床應(yīng)用有所裨益。

1 釋“火”及“火郁發(fā)之”內(nèi)涵探討

1.1 “火”內(nèi)涵及分類 臨床中的火分為生理之火和病理之火，又有實(shí)火、虛火之分。生理之火為命門之火及肝膽三焦相火，五臟六腑皆賴其溫煦作用而發(fā)揮各自的生理功能。病理之火有郁火、相火過亢、陰虛火旺之分，各有其致病特點(diǎn)，臨床治則治法各異?；馂殛栃埃^亢則熱，熱則耗氣傷津，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“壯火食氣?！盵2]火邪致病有內(nèi)外之分，屬外感者，多為直接感受到溫?zé)嵝皻庵忠u；屬內(nèi)傷者，往往由臟腑陰陽氣血失調(diào)而成?；馃嶂办茏蒲咨希邢蛏匣蛲庹弥畡?shì)，當(dāng)火與痰、濕、食、氣邪相結(jié)或?yàn)闊o形之火，邪氣阻滯氣機(jī)，升降出入失常，火壅于中而化生郁火。

1.2 “郁火”成因及致病特點(diǎn) 郁火為氣機(jī)阻滯不通之火也。《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵3]指出“郁”乃氣血不和之因，諸病始生之源[4]。氣血不和，其因有5點(diǎn)：一為外邪阻滯，氣機(jī)不暢，陽氣壅閉，郁而為熱；二為七情所傷，精氣失調(diào)，氣機(jī)郁滯，郁而化熱；三為飲食不節(jié)，損傷脾胃，升降逆亂，陽郁不達(dá)；四為正氣損傷，無力運(yùn)行，氣機(jī)阻滯，郁熱內(nèi)生；五為內(nèi)生痰瘀，擾亂氣機(jī)，蘊(yùn)久化熱，而成郁熱。故凡能影響氣機(jī)的升降出入者，均可導(dǎo)致陽郁化火，而成火郁[5]。火郁證雖屬陽熱之證，但因熱郁于里而不得宣泄，雖有里熱但不形于外，外失陽氣之溫煦而表現(xiàn)為一派寒象。臨床可見輕者發(fā)熱、煩躁，重者四肢厥逆，導(dǎo)致真熱假寒證[6]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常因病因、病位、閉郁程度的不同出現(xiàn)各種表現(xiàn)，治則、治法也隨之變化。

1.3 “火郁發(fā)之”之理論內(nèi)涵 “火郁發(fā)之”一詞首載于《素問·六元正紀(jì)大論》：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：火郁發(fā)之。”[2]凡是外感或內(nèi)傷邪氣侵犯人體，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，郁結(jié)不達(dá)，均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，郁而化火，形成火郁?；鹩糁C多是無形之火被有形之邪所阻隔[7]，滯而不暢，郁伏于內(nèi)，不得透發(fā)，其治則治法與單純的實(shí)火、虛火大相徑庭。實(shí)火宜清瀉，虛火宜滋陰，而郁火則應(yīng)調(diào)暢氣機(jī)[8]。

“發(fā)之”一詞指順應(yīng)火性的特點(diǎn)，順勢(shì)而治，發(fā)其郁滯，使之升散宣透而解。王冰注：“發(fā)謂汗之，令其疏散也。”[9]指出通過汗法對(duì)火郁證進(jìn)行疏導(dǎo)宣通，后世醫(yī)家對(duì)“發(fā)之”多有發(fā)揮。對(duì)此張景岳在《類經(jīng)》中釋：“發(fā)，發(fā)越也……故當(dāng)因其勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也?！盵10]可見，“發(fā)之”的核心即順應(yīng)郁火的暢郁之勢(shì)，順勢(shì)發(fā)越，給邪出路，助邪外達(dá)。氣機(jī)通暢，則郁開熱散。正如趙紹琴教授所說：“臨床見火郁之證，必先用解郁、疏利、宣泄、輕揚(yáng)等方法，開散郁結(jié)，宣通其滯，條暢氣血，使?fàn)I衛(wèi)通達(dá)，郁火方有泄越之機(jī)?！盵11]

總而言之，“火郁發(fā)之”理論，病理因素為“火”，病機(jī)為“郁”，臨床治療的法則在“發(fā)”[12]。

2 金元醫(yī)家對(duì)“火郁發(fā)之”理論發(fā)揮舉隅

2.1 劉完素以玄府拓展郁火界限 劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的影響下，提出“六氣皆從火化”和“五志過極皆能化火”，對(duì)火熱論進(jìn)行了深入地闡發(fā)，后世醫(yī)家素有“熱病宗河間”的說法。劉完素對(duì)玄府的概念作了新的發(fā)展，創(chuàng)立玄府氣液學(xué)說。在《素問·水熱穴論篇》中玄府原指汗孔，但劉完素認(rèn)為玄府“無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙?！毙鳛殚T戶一旦閉阻，氣液壅滯，則郁而化火。劉完素拓展了玄府的概念，使郁火的普遍性得以體現(xiàn)，他認(rèn)為表里內(nèi)外諸熱證皆在于“陽氣怫郁”。“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢?！盵13]怫熱郁結(jié)是劉完素認(rèn)識(shí)疾病的基本出發(fā)點(diǎn)，與張仲景“陽氣怫郁在表”有著明顯的源流關(guān)系[14]。劉完素在治療“怫熱郁結(jié)”時(shí)，主張“不必只以辛甘熱藥”而是辛涼透散為治，并創(chuàng)制了使“玄府郁結(jié)宣通，而怫熱無由再作”的防風(fēng)通圣散，使火郁的治療有了新的突破。

2.2 張子和以痰瘀發(fā)揮郁火治法 張子和私淑劉完素，繼承了他的學(xué)術(shù)思想，但有自己的創(chuàng)新。張子和擅長攻邪之法，通過汗、吐、下三法，使氣血恢復(fù)調(diào)暢，這與劉完素的“怫郁”致病，以宣通為法是一脈相承的。張子和認(rèn)為針對(duì)郁滯成因，祛除致病因素，邪祛則郁火自息。張子和重視痰瘀等病理產(chǎn)物壅塞之郁火，他認(rèn)為治療發(fā)熱疾病時(shí)，非獨(dú)辛溫之藥能發(fā)汗，有時(shí)涼藥亦能致汗，涌吐、攻下后熱象往往會(huì)隨汗而解，而汗出正是氣機(jī)恢復(fù)調(diào)達(dá)的表現(xiàn)[9]。張子和更創(chuàng)立砭石出血法治療熱壅盛于上諸癥，并由汗血同源，提出與張仲景服麻黃湯發(fā)汗“實(shí)同而異名耳”[15]。

2.3 李東垣以風(fēng)藥豐富郁火治法 易水學(xué)派同樣關(guān)注郁火，李東垣重視脾胃在人體的重要作用，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃功能健旺，氣血化生有源，元?dú)獬涫ⅲ俨〔簧鶾16]。李東垣從脾胃內(nèi)傷的角度，補(bǔ)充了郁火的病機(jī)和病位。他打破了張仲景邪自外感的思維束縛，認(rèn)為脾胃內(nèi)傷、運(yùn)化失司也會(huì)產(chǎn)生郁火。李東垣還將郁火所傷的病位進(jìn)行拓展，將張仲景梔子豉湯所拘上焦，借由脾胃延及至中焦，提出“非獨(dú)上焦火郁可發(fā)之，中焦脾胃之變亦可施用”。李東垣深明“火郁發(fā)之”之義，用藥以“風(fēng)藥”為主，創(chuàng)制了普濟(jì)消毒飲、清胃散、升陽散火湯等發(fā)散郁火之名方，并對(duì)風(fēng)藥的應(yīng)用進(jìn)行延伸。

2.4 朱丹溪以相火總結(jié)郁火理論 朱丹溪秉承《素問》病機(jī)十九條的“火熱致病”理論及理學(xué)思想，推陳出新，提出“相火論”。他從動(dòng)靜觀出發(fā)，認(rèn)為“凡動(dòng)皆屬火”，將相火分為生理相火和病理相火，認(rèn)為生理相火是維持人體生命活動(dòng)的動(dòng)力，“人有此生，亦恒于動(dòng)，其所以恒于動(dòng)，皆相火之為也”。朱丹溪主張“氣有余便是火”，妄動(dòng)之相火有余，郁滯于一處便成為病理之郁火，并根據(jù)火郁之程度來選擇相應(yīng)治法：“輕者可降，重者則從其性而升之?！睂?duì)于火邪內(nèi)郁之證，當(dāng)采用宣散之法，“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散?！彼€創(chuàng)“六郁”學(xué)說，為后世治郁立法。

3 風(fēng)藥應(yīng)用及延伸

3.1 防風(fēng)通圣散表里雙解 防風(fēng)通圣散源自于劉完素《黃帝素問·宣明論方》，主治風(fēng)熱郁結(jié)，氣血蘊(yùn)滯，表里俱實(shí)證。該方既能清泄內(nèi)火，又有防風(fēng)、荊芥、薄荷、麻黃解表透邪，寓“火郁發(fā)之”之意。劉完素的火熱論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，承于張仲景，認(rèn)為火熱為病的根本原因是陽氣怫壅閉郁，他強(qiáng)調(diào)寒涼藥物的使用，但用藥不宥于寒涼[17]。防風(fēng)通圣散發(fā)汗而不傷表，瀉下而不傷里，為宣、清、通三法同用之代表方，亦為表里、氣血、三焦通治之劑。其組方精妙，為“火郁發(fā)之”治法的經(jīng)典方劑。

3.2 普濟(jì)消毒飲宣上焦郁火 普濟(jì)消毒飲首載于李東垣先生所著的《東垣試效方》：“治大頭天行，初覺憎寒體重，次傳頭面腫盛，目不能開，上喘，咽喉不利，口渴舌燥?！笔怯捎诟惺茱L(fēng)熱疫毒之邪，壅于上焦，發(fā)于頭面所致的病證，為治療大頭瘟的常用方。方中有辛散之升、柴，又有苦降之芩、連，開合得宜。方中升麻、柴胡俱質(zhì)輕味薄，二者相須為用宣透風(fēng)熱，并引諸藥上達(dá)頭面，兼能伸發(fā)少陽、陽明經(jīng)氣，防止邪氣阻滯于經(jīng)絡(luò)之間?！镀⑽刚摗飞?8方中，李東垣用升麻者24方，用柴胡者20方。其中，升麻、柴胡同用者16方，由此可見，李東垣用藥，多以柴胡、升麻升提之[18]。普濟(jì)消毒飲因其時(shí)代背景瘟疫流行，多數(shù)醫(yī)家將其局限于大頭瘟一病，未引起足夠重視。隨著西醫(yī)的深入研究，其臨證應(yīng)用范圍日漸擴(kuò)大。凡見有風(fēng)熱毒邪壅郁機(jī)體上、中、下三焦，或表或里，或內(nèi)或外，皆可隨證加減靈活運(yùn)用，均能獲得理想的治療效果[19]。

3.3 清胃散散中焦伏火 清胃散出自李東垣《蘭室秘藏》，《脾胃論》中亦有記載。方由黃連、升麻、當(dāng)歸、生地黃、牡丹皮共5味藥物組成。本方是治療胃中積熱，胃熱循經(jīng)上攻引起胃火牙痛的良方。方中苦寒黃連直瀉胃火，又瀉心火為君；牡丹皮涼血清熱，生地黃涼血滋陰，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，以養(yǎng)陰而退陽也；升麻氣輕味薄，升而能散，發(fā)散郁火，又為“陽明經(jīng)本經(jīng)藥”兼以引經(jīng)報(bào)使，可使胃經(jīng)郁遏之伏火向上向外宣透，有“火郁發(fā)之”之意。上述諸藥共奏清胃火，涼血熱之功。

3.4 升陽散火湯發(fā)內(nèi)傷火郁 升陽散火湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，主治男子或婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋骨間熱，撩于肌膚，捫之烙手之證。本方證是由于脾胃氣虛，過食生冷之物，郁遏陽氣于脾土之中所致的病證。柴胡、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活皆味薄氣輕之品，辛溫上行以升舉陽氣；人參、甘草甘溫益脾土而瀉熱，白芍瀉脾火而斂陰，散收同用，升散郁火，以除內(nèi)生之熱。治療內(nèi)傷火郁證當(dāng)補(bǔ)虛、除郁、清熱，運(yùn)用升陽祛風(fēng)藥是李東恒用藥一大特色，既可治火熱內(nèi)郁之實(shí)火，又用以治脾胃虛弱，陽氣不能升發(fā)而內(nèi)郁的虛火[20]。

3.5 風(fēng)藥的應(yīng)用延伸 根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說，張?jiān)貙⑺幬镄晕稓w納為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五大類，并歸納出具有“風(fēng)升生”特點(diǎn)的藥物，如：柴胡、升麻、羌活、葛根、防風(fēng)等20味。李東垣深受其師影響，對(duì)“風(fēng)生升”類藥加以發(fā)揮，在《內(nèi)外傷辨惑論》中提出“風(fēng)藥”的含義：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也。”[21]“風(fēng)藥”具辛散輕靈之性，氣味俱薄，或氣厚味薄，猶如春風(fēng)之上浮發(fā)散，有升散外達(dá)之功[22]?！帮L(fēng)升生”類藥，其性上行，味薄則通，經(jīng)配伍組方功備升發(fā)清陽、芳化濕濁、發(fā)越郁火、調(diào)達(dá)郁愗、扶正祛表之特性[23]。

升陽益胃湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，原治“肺之脾胃虛”。據(jù)《脾胃論·肺之脾胃虛論》記載其主要癥狀為怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和。脾胃氣虛，清陽不升，脾濕下注，郁而化熱，發(fā)為本病。本方黃芪補(bǔ)脾肺之氣為君，六君子湯健脾益氣，燥濕化痰；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡諸風(fēng)藥同用，“能升舉清陽之氣，而搜百節(jié)之濕”（吳崑《醫(yī)方考》）；茯苓、澤瀉，瀉脾濕而降濁陰；少佐黃連，用以退陰火；白芍與柴胡合用，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。生姜、大棗調(diào)和脾胃。諸藥合用，健脾氣，升清陽，瀉脾濕，退陰火。

4 典型病案

患者男性，15歲，2020年12月10日就診。主訴：面部泛發(fā)栗粒樣大小的紅色丘疹2年余，加重3月余?，F(xiàn)癥見，雙頰、額、口周粟粒樣大小的紅色丘疹，面部出油較多，日常嗜食辛辣炙煿之品，喜冷飲，納可，寐可，大便質(zhì)黏，小便調(diào)，舌淡，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：粉刺（濕熱郁滯證）；治法：升陽解郁，清熱化濕；方用升陽散火湯合平胃散加減。處方：柴胡 15 g，升麻 10 g，葛根 30 g，羌活 15 g，獨(dú)活 10 g，防風(fēng)10 g，黨參10 g，白芍10 g，炙甘草 10 g，生甘草30 g，蒼術(shù) 10 g，厚樸 10 g，陳皮 10 g，生姜 4 片，大棗5個(gè)。7劑,每日1劑,水煎服,分早晚兩次溫服。復(fù)診：面部丘疹較前減少，皮膚油膩感緩解，納可寐安，余無明顯不適。上方繼服7劑。

按語：尋常痤瘡，中醫(yī)稱為“粉刺”，乃常見疾病之一?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，損傷脾胃，運(yùn)化不利，濕困遏陽，化火上炎，侵犯肌膚，發(fā)為本病。又患者皮膚油膩，大便質(zhì)黏，此為濕熱阻滯，則苔黃膩，脈弦。處方以“火郁發(fā)之”為立方基礎(chǔ)，頗為精妙。其中升陽散火湯疏散郁火、升發(fā)清陽，使氣機(jī)通暢，濕邪得散，郁火得清，邪去正安。與平胃散兩方合用，行氣化濕，疏散郁火。升陽散火湯對(duì)于脾虛生濕、郁而化火者可謂切中病機(jī),效如桴鼓。

5 討論

“火郁發(fā)之”其源可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中雖提出了治法，但氣因何而郁，何以化火，應(yīng)如何發(fā)越，并未進(jìn)一步闡發(fā)。而《傷寒論》中郁火界限較窄，為后世醫(yī)家對(duì)郁火理論的擴(kuò)展提供了廣闊的空間。劉完素以玄府理論拓展了火郁之證的范疇，認(rèn)為火郁證的病因與氣血郁閉有關(guān)，在治法上主張辛涼透散，用藥上強(qiáng)調(diào)辛苦寒藥微加辛熱以宣發(fā)郁熱，辛涼法的使用也為后世溫病學(xué)派所采用，取得了長足的發(fā)展。后張從正從痰瘀阻滯方面對(duì)郁滯成因、狀態(tài)的不同深入挖掘，對(duì)火郁治法進(jìn)一步發(fā)揮。李東垣更是從脾胃因虛致郁的角度，補(bǔ)充了內(nèi)傷亦可致郁的病機(jī)，并開創(chuàng)了風(fēng)藥的治法體系。他提出了“風(fēng)藥”的概念，歸納出擅于調(diào)暢氣機(jī)，發(fā)越郁火的一類藥物。然此僅為“風(fēng)藥”功效的一部分，“風(fēng)藥”更具升發(fā)清陽、疏肝解郁、祛風(fēng)勝濕、引藥上行等作用，廣泛應(yīng)用于外感、內(nèi)傷病證之中。

臨床遇火郁之證，不可單純的以實(shí)火、虛火論治，須考慮其郁滯成因。火郁證雖為陽熱之屬，但其本在于氣機(jī)升降失調(diào)，故須將調(diào)氣貫穿始終，又或兼以清熱、或滋陰、或補(bǔ)氣、或化瘀、或祛痰。調(diào)氣可以風(fēng)藥為主，同時(shí)針對(duì)火熱之象施以苦寒清熱之品，寒溫并用，補(bǔ)散結(jié)合，郁開閉通，郁火得以透發(fā)，熱有外達(dá)之路而散。溫病學(xué)大家趙紹琴教授認(rèn)為，治火郁要酌情加入風(fēng)藥，如防風(fēng)、荊芥等以行氣開郁，調(diào)暢氣機(jī)。他善用升降散加減化裁，若火郁熱盛，加黃連、梔子；若津虧液耗，加蘆根、茅根；若氣滯所致，加柴胡、川楝子；若血瘀化火，加牡丹皮、赤芍；若痰濕化火，加半夏、瓜蔞等。

凡治火郁之證，“火郁發(fā)之”理論屢建奇功，以順勢(shì)療法，因勢(shì)利導(dǎo)為治療原則，順其性而揚(yáng)之，因其勢(shì)而導(dǎo)之，視其郁結(jié)的狀態(tài)、部位等不同，靈活的立法、遣方、用藥。此亦為張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[24]的辨病審機(jī)的臨證用藥模式的生動(dòng)詮釋。