呂明，李曉虎，梁麗金，史麗萍，袁衛(wèi)玲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

“鼻鼽”病名可溯至《素問·脈解》，“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫”，該病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變應(yīng)性鼻炎關(guān)系緊密，且受四時(shí)季節(jié)變化影響顯著，《禮記·月令》中亦有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”的記載。鼻鼽之病在臟為肺，從生克五行角度看，土生金，脾為肺之母，脾主運(yùn)化，上輸水谷精微，充實(shí)肺氣，有助肺氣宣降。從河圖五行角度看，中央脾土，長養(yǎng)萬物，四時(shí)萬物需要土的承載，人體生命活動一刻也離不開脾所運(yùn)化的水谷精微?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》云：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也……其不及，則令人九竅不通。”且有“鼻準(zhǔn)與牙床乃脾之竅”（《醫(yī)學(xué)指要·望形色審苗竅》）之論。脾主升清，胃主通降，升降相因，成為人體氣機(jī)樞紐，在全身氣機(jī)調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著重要的生理功能。脾與肺系疾病，尤其是和鼻病關(guān)系密切，脾胃氣機(jī)通暢有助于鼻竅通利。文章試從“脾主四時(shí)”的角度初步探討鼻鼽的病因、病機(jī)和治法方藥，以期對臨床防治該病提供一定的理論依據(jù)。

1 “脾主四時(shí)”的內(nèi)涵

“脾主四時(shí)”是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”理論的重要組成部分，最早見于《素問·太陰陽明論》：“帝曰：脾不主時(shí)何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也。”后世稱之為“脾主四時(shí)”?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》言：“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬?！比藨?yīng)天地、四時(shí)，就時(shí)令而言，有一歲之四時(shí)，有一季之四時(shí)，有一日之四時(shí)，則脾之所主當(dāng)于一歲、一季、一日中均有一段時(shí)間[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多處論述“脾主長夏”，因長夏位于四時(shí)之中央，土位于五行時(shí)序之中央；長夏之濕亦對應(yīng)中央濕土。因此脾主長夏與脾主四時(shí)并不矛盾，不必拘泥，如《華佗神方·論脾虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》所言：“脾者土也……王于四季，正王長夏?！奔囱云㈦m旺于四時(shí)，然長夏最旺。“脾主四時(shí)”理論意在說明脾之于人體，為氣血生化之源。脾的供給為后天免疫系統(tǒng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。四季脾旺而不受邪，脾時(shí)刻保護(hù)機(jī)體免受邪氣侵犯[2]。

2 “脾主四時(shí)”與鼻鼽的證治

2.1 春升太過，乘土侮金 《素問·玉機(jī)真藏論》云：“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以生也?！贝杭娟枤馍l(fā)，加之花粉過多，故為鼻鼽高發(fā)之季。肝應(yīng)春，肝氣春季易亢。脾之運(yùn)化與升清受肝木疏泄之影響，肝氣過亢，則易乘脾土，脾失健運(yùn)，水谷精微化生不足，不能上榮于肺，繼而影響鼻竅通利。且春季多風(fēng)，風(fēng)邪易犯肺，肺氣受襲，則鼻道不通。若木旺侮金，肝氣左升太過，肺氣右降無權(quán)，致肺氣肅降不及，鼻竅不利，噴嚏連連。肝經(jīng)“上入頏顙”，“頏顙，腭上竅也”（《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·經(jīng)脈》），與鼻竅相通，肝木過亢易擾動鼻竅，故鼻癢尤甚，治宜疏風(fēng)通竅，抑木扶土，方選溫肺止流丹[3]合逍遙散[4]加減。人參味甘而補(bǔ)脾益肺，訶子味酸而收斂肺氣，細(xì)辛、荊芥祛風(fēng)解表散寒，桔梗辛平，魚腦石咸平，二者合用散結(jié)除涕，柴胡調(diào)達(dá)肝氣，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)益氣健脾，實(shí)土以御木侮，稍佐薄荷疏散肝之郁遏，燒生姜溫通和中，辛散達(dá)郁，甘草甘緩，調(diào)和諸藥。若鼻癢較重者，可加蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)止癢[5]。

2.2 夏暑蒸騰，陰陽并見 夏季人體陽氣最旺，自然界陽氣亦旺。陽主動、主火、主宣發(fā)，故夏季肺的宣發(fā)功能增強(qiáng)。《素問·四氣調(diào)神大論》云：“夏三月，此謂蕃秀，天地氣交，萬物華實(shí)……此夏氣之應(yīng)，養(yǎng)長之道也。”心之陽氣旺于夏，火為土母，脾土順應(yīng)心在夏季的長養(yǎng)之勢，其主運(yùn)化功能、主升特性此時(shí)增強(qiáng)，主統(tǒng)血的功能相對減弱。心屬火、性熱，外界暑熱為患，心火易亢，母病及子，脾土亦亢，心火亢則乘肺金，脾熱亦可上傳于肺，熱郁于肺，則鼻塞，鼻甲紅腫甚，或伴有口瘡口臭，煩渴易饑。治宜宣肺清熱，通利鼻竅，兼清心脾之熱。方可選辛夷清肺飲[3]加減。辛夷、生石膏、枇杷葉、知母疏散風(fēng)邪，兼清肺經(jīng)郁遏之熱，山梔子、黃芩清肅中焦之熱，升麻引藥直達(dá)病所，再加蓮子心清心經(jīng)之熱，少佐茯苓利水健脾，甘草調(diào)和諸藥。

若夏季貪涼，感受陰暑，寒濕之氣累及脾陽，脾陽受損，清陽不升，則肺失宣降，津液停聚于鼻竅，致鼻癢、清涕量多，且伴惡寒、氣短懶言等。若心火燔灼，肺經(jīng)濕熱，鼻塞、鼻甲紅腫，心煩口渴，治宜清熱宣肺，振奮脾陽。前方辛夷清肺飲諸藥合用，疏風(fēng)清熱，合六君子湯加味[6]，顧護(hù)脾胃陽氣。黨參、白術(shù)益氣健脾，茯苓健脾滲濕，少佐干姜溫中回陽，炙甘草助益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。

2.3 長夏濕熱，三焦分泄 長夏為四時(shí)之中央，時(shí)處夏秋之交，濕氣旺盛，脾主長夏，長夏時(shí)節(jié)脾的升清功能相對增強(qiáng)。脾喜燥惡濕，長夏濕熱最易困脾，在當(dāng)旺之時(shí)，旺氣勝邪則不病，不勝則病，若脾氣當(dāng)旺不旺，運(yùn)化、升清功能減弱，可見納差、腹?jié)M、乏力。脾為濕困，不能上榮于肺，肺之宣降受阻，則鼻塞。外界濕邪為患，加之水濕停聚于鼻，則大量流涕。濕性黏滯，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，則鼻癢甚；熱盛則動，見鼻塞阻滯，噴嚏頻作。濕性黏滯，熱性蒸騰，二者膠著，彌漫三焦，氣機(jī)升降失調(diào)，邪難去矣，治宜宣通氣機(jī)，清泄?jié)駸?。方選蒼耳溫膽湯[7]。茯苓化濕健脾和中，使邪從中焦分泄而不傷正，半夏、竹茹一溫一涼，化濕和胃，且竹茹善化上焦之熱，蒼耳子善治鼻鼽涕多，宣通鼻竅，辛夷、白芷助蒼耳子之宣通，枳實(shí)分消熱邪，使邪從下焦去，薄荷疏風(fēng)通竅，佐制方中溫?zé)嶂?，甘草調(diào)和諸藥。

2.4 秋燥溫涼，清補(bǔ)得宜 肺脾為土生金的母子關(guān)系，子盛則母亦旺。肺應(yīng)秋，在當(dāng)旺的秋季，順應(yīng)天氣之變化，肅降功能相對增強(qiáng)，吸入自然界清氣充足，與脾胃運(yùn)化的水谷精氣相合而成宗氣，貫心脈以行氣血，有助于氣血的化生。脾所運(yùn)化的水谷精微濡養(yǎng)肺臟，則肺氣健旺。

“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），燥為秋之主氣，燥易傷津液，肺為嬌臟，喜潤惡燥，因此秋燥易傷肺。秋分之前多溫燥，易耗傷肺津，肺津不足，不能上榮于鼻竅，則鼻干，鼻癢。溫燥傷肺，累及脾胃，燥火居中，則煩渴易饑，身熱腹?jié)M，唇干舌燥，口瘡口臭，治宜輕宣溫燥，滋陰潤肺，兼清脾胃。方選桑杏湯加減[8]。桑葉辛涼解表，杏仁、豆豉宣利肺氣，沙參、梨皮甘寒涼潤，梔子皮清泄肺熱，浙貝清肺化痰，再加生石膏、梔子清解脾胃，生甘草培土建中，調(diào)和諸藥。

涼燥為病，實(shí)為秋分之后肺氣之肅降不能順應(yīng)秋氣之肅降，肺氣上逆，津液無法向下布散，燥性干澀易斂氣機(jī)，則鼻塞、鼻癢，清涕量少，咽干，惡寒無汗。誠如《醫(yī)門法律·秋燥》云：“且夫始為燥，終為涼，涼已既當(dāng)寒矣。”脾肺二臟，母子相及，致使肺脾氣虛，治宜輕宣涼燥，潤肺生津，兼溫煦脾土。方選杏蘇散[9]合理中丸加減。蘇葉、杏仁宣降肺氣，發(fā)表散邪，前胡、桔梗、枳殼助蘇葉、杏仁之功，半夏、橘皮燥濕理氣化痰，茯苓健脾利濕，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)脾以行津液潤燥，稍加干姜振奮脾陽，再加黨參復(fù)脾土之運(yùn)化，佐以炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。

2.5 冬水上泛，中土斡旋 《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本……通于冬氣。”腎與冬季相通應(yīng)，冬季寒邪為患，寒襲肺衛(wèi)，收斂氣機(jī)，閉腠理，壅經(jīng)絡(luò)，則鼻塞。肺為氣之主，腎為氣之根，肺失宣降，腎不納氣，氣機(jī)不暢，則鼻癢多發(fā)，噴嚏頻作。肺為主氣之樞，脾為生氣之源，肺脾虛寒，生氣無源，鼻竅失養(yǎng)，則嗅覺減退，鼻黏膜蒼白、腫脹。肺為水之上源，腎主水，脾主運(yùn)化水液，肺脾腎三臟相互影響，津液代謝失常，寒水上泛，故清涕淋漓。肺與腎金水相生，肺與脾母子相及，脾與腎陰陽互資，共同影響冬季鼻鼽的發(fā)病，治宜補(bǔ)腎健脾，益氣通竅。方用金匱腎氣丸加減[10]。熟地黃、山藥、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，牡丹皮、澤瀉、茯苓健脾利水，附子、桂枝振奮陽氣。

3 小結(jié)

“脾藏者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時(shí)也”（《素問·太陰陽明論》），地氣長養(yǎng)萬物，脾土在機(jī)體生命活動各個(gè)環(huán)節(jié)亦不可或缺。在“五臟應(yīng)時(shí)”理論中，其他四臟各有所主，唯獨(dú)脾旺于四季，而鼻鼽一年之中皆有發(fā)病，故從“脾主四時(shí)”角度探討其辨證論治具有重要的臨床指導(dǎo)意義。臨床上亦可從脾論治本病，鼻鼽發(fā)病，可因木旺乘土，肺脾氣虛，脾腎兩虛，亦可因脾熱上傳，臨床應(yīng)用時(shí)不可拘泥，應(yīng)將脾放到整個(gè)五臟體系中，治療或抑木扶土，或健脾補(bǔ)肺，或補(bǔ)腎健脾，亦或清熱建中，皆整體論治，隨證辨之。從“脾主四時(shí)”理論辨治鼻鼽，既能充實(shí)“脾主四時(shí)”的理論內(nèi)涵，又為臨床防治該病提供一定的理論依據(jù)。