余 松 何 杰 張 穎

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州313000）

我國慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）發(fā)病率為54.5/10萬，且呈逐年上升趨勢[1]。乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）通過復(fù)制、激活機(jī)體免疫病理反應(yīng)，誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSC）活化、增殖，繼而導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）增加和/或降解減少，并在肝臟中過度沉積，最終導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生[2]。目前我國肝纖維化的主要病因仍是CHB，且為各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，治療方案主要為病因治療和抗肝纖維化治療，尚無確切有效的抗肝纖維化治療藥物[3]。中西醫(yī)結(jié)合療法可發(fā)揮中醫(yī)辨證及多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢，已成為臨床治療肝纖維化的研究熱點(diǎn)。

肝纖維化可歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“脅痛”范疇，其基本病機(jī)為虛損生積、正虛血瘀，根據(jù)患者感受病邪不同或體質(zhì)差異，在其病變的不同階段可表現(xiàn)為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等證候[4]。四逆散合四君子湯加味方是筆者臨床中治療乙型肝炎肝纖維化的經(jīng)驗(yàn)方，具有疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)的功效。本研究觀察了四逆散合四君子湯加味方聯(lián)合恩替卡韋、甘草酸二銨對慢性乙型肝炎肝纖維化肝郁脾虛證患者肝功能指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)等的影響，并與單用恩替卡韋、甘草酸二銨治療的對照組患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月在湖州市第一人民醫(yī)院確診為慢性乙型肝炎肝纖維化且證屬肝郁脾虛的患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組，每組45例。治療組3例患者因無法堅(jiān)持長期口服中藥脫落，最終治療組完成42例，對照組完成45例。2組患者性別、年齡、病程、病情程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2019ky035）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) CHB診斷參照第9版《傳染病學(xué)》[5]，肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)參照《瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）》[6]：（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常者，肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）≥12.0 kPa為肝硬化，LSM 9.0～12.0 kPa為進(jìn)展期肝纖維化，LSM 6.0～9.0 kPa為輕微肝纖維化（在ALT正常的情況下，無“顯著肝纖維化”分期）；（2）ALT異常者，LSM≥17.0 kPa為肝硬化，LSM 12.4～17.0 kPa為進(jìn)展期肝纖維化，LSM 9.4～12.4 kPa為顯著肝纖維化，LSM 7.4～9.4 kPa為輕微肝纖維化。入組時2組患者ALT均異常，故按（2）進(jìn)行肝纖維化分期。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]擬定肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少。次癥：脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實(shí)或溏。舌脈：舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉弦。具備2項(xiàng)主癥及1項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可辨為肝郁脾虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHB西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝郁脾虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽性，血清膽紅素指標(biāo)基本正常；愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 中重度CHB或處于肝硬化失代償期患者；其他原因?qū)е碌母卫w維化者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；曾使用抗HBV藥物、抗肝纖維化藥物者；妊娠、哺乳期婦女。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致治療終止者；無法堅(jiān)持治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 予恩替卡韋分散片（潤眾，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號：H20100019，規(guī)格：0.5mg/片）口服，0.5mg/次，1次/d；予甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號：H20040628，規(guī)格：50mg/粒）口 服，150mg/次，3次/d，并且每2周復(fù)查肝功能指標(biāo)，如肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常即停藥，如肝功能仍異常，則繼續(xù)服用。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用四逆散合四君子湯加味方顆粒劑。藥物組成：柴胡9g，白芍9g，枳實(shí)9g，炙甘草9g，人參12g，麩炒白術(shù)9g，茯苓9g，醋鱉甲30g，生牡蠣30g，土鱉蟲12g，桂枝3g。顆粒劑由湖州市第一人民醫(yī)院藥劑科配制。每日1劑，分早晚飯后溫水沖服。

2組療程均為6個月。并囑患者保持心情舒暢，清淡飲食，戒酒，保證充足睡眠。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肝功能及病毒學(xué)指標(biāo) 比較2組患者治療前后ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等肝功能指標(biāo)變化情況。治療前后采用熒光定量PCR法測定2組患者血清乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）水平（＞1×103IU/mL為陽性），采用化學(xué)發(fā)光法測定HBeAg水平（＞0.15 PEIU/mL為陽性），統(tǒng)計(jì)2組患者治療后上述指標(biāo)陰轉(zhuǎn)率。

3.1.2 肝纖維化指標(biāo) 比較2組患者治療前后血清Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）等肝纖維化指標(biāo)變化情況，以上指標(biāo)均采用化學(xué)發(fā)光法測定。

3.1.3 肝纖維化分期 比較2組患者治療前后肝纖維化分期變化情況。由同一名具有操作資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用瞬時彈性掃描儀（Fibroscan，法國Echosens公司）測定患者LSM，通過LSM進(jìn)行肝纖維化分期診斷，分期標(biāo)準(zhǔn)見1.2.1部分。

3.1.4 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板比率指數(shù)（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI） 比較2組患者治療前后APRI變化情況。APRI=（AST/AST正常值上限）/血小板計(jì)數(shù)（109/L）×100，本研究中AST正常值上限為40 U/L。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graphpad Prism 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布或方差齊性的計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 2組患者治療前血清ALT、AST、GGT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者ALT、AST、GGT水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組ALT明顯高于對照組（P＜0.05），AST明顯低于對照組（P＜0.05）；2組患者ALT、AST、GGT水平治療前后差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 單位：IU/L

3.3.2 2組患者治療前后病毒學(xué)指標(biāo)比較 治療前治療組與對照組的HBV-DNA陽性例數(shù)分別為42例、45例，治療后2組HBV-DNA陽性例數(shù)均為0例，治療后2組患者HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率均為100%。治療組與對照組患者治療前HBeAg陽性例數(shù)分別為42例、45例，治療后HBeAg陽性例數(shù)分別為39例、43例，HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為7.1%、4.4%。以上指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3.3 2組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 治療前2組患者PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA等肝纖維化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述指標(biāo)均較本組治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 單位：ng/mL

3.3.4 2組患者治療前后肝纖維化分期比較 治療后治療組肝纖維化分期構(gòu)成比與治療前比較，程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 對照組肝纖維化分期構(gòu)成比與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后肝纖維化分期比較 單位：例

3.3.5 2組患者治療前后APRI比較 治療前治療組與對照組的APRI分別為1.835（1.535，2.273）、1.830（1.635，2.060），治 療 后 分 別 為0.660（0.605，0.755）、0.750（0.670，0.865）。治療后2組患者APRI均較治療前明顯下降（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

4 討論

肝纖維化的中心環(huán)節(jié)是HSC的激活，繼而促進(jìn)ECM的合成，形成纖維化。HSC可通過旁分泌機(jī)制激活，也可合成分泌因子自我激活，一旦激活啟動，即使沒有病因誘導(dǎo)，肝纖維化進(jìn)程仍可繼續(xù)[8-9]。肝纖維化的病理機(jī)制復(fù)雜，針對單一作用位點(diǎn)的藥物極難奏效。甘草酸二銨屬甘草酸制劑，具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝功能的作用，常與抗病毒藥物聯(lián)合用于肝功能異常的CHB患者[10]；恩替卡韋是鳥嘌呤核酸同系物，在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸恩替卡韋，對HBV-DNA聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶有明顯抑制作用，具有較強(qiáng)的抑制HBV的作用[11]。恩替卡韋通過抗病毒作用以減輕肝臟的持續(xù)損傷，但不能解決肝纖維化的存在和進(jìn)展問題[12]。

肝纖維化可歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“脅痛”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肝受外邪侵襲，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，阻礙脾之運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則氣血乏源、運(yùn)行不暢，日久氣滯血瘀，形成有形病變，故治宜疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)。四逆散合四君子湯加味方是筆者臨床治療慢性乙型肝炎肝纖維化的經(jīng)驗(yàn)方。四逆散源自張仲景《傷寒論》，方中柴胡透邪升陽以舒郁，白芍益陰養(yǎng)血，二藥合用補(bǔ)肝血、疏肝氣；枳實(shí)下氣破結(jié)，合柴胡一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；炙甘草健脾和中。四君子湯源自《太平惠民和劑局方》，方中人參甘溫補(bǔ)氣、健脾養(yǎng)胃；白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，兩者合用，共奏健脾除濕之功；炙甘草調(diào)和諸藥。在兩方基礎(chǔ)上加入醋鱉甲、生牡蠣、土鱉蟲以軟堅(jiān)散結(jié)、扶正祛邪，佐以少量桂枝激發(fā)陽氣?，F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡的主要有效成分柴胡皂苷a（SSa）可通過上調(diào)HSC中促凋亡蛋白的表達(dá)，下調(diào)抗凋亡蛋白的表達(dá)，誘導(dǎo)HSC凋亡，從而發(fā)揮抗肝損傷及肝纖維化的作用[13]；白芍有效成分白芍總苷可顯著降低CCl4誘導(dǎo)的肝損傷大鼠血清ALT、AST水平，降低肝組織LN、HA水平，改善肝組織病理損傷，從而延緩肝纖維化進(jìn)程[14]。

肝組織病理學(xué)是肝纖維化分期的最重要依據(jù)，但由于肝組織活檢具有創(chuàng)傷性，臨床使用受限，重復(fù)檢查更難實(shí)施[15]。PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA主要由HSC產(chǎn)生，均為ECM或其代謝產(chǎn)物，其動態(tài)變化可直接反映肝纖維化程度[16]。瞬時彈性成像（transient elastography，TE）是一種新型無創(chuàng)的肝纖維化檢測技術(shù)，其原理是通過超聲波測量剪切波在肝組織中的傳播速度，剪切波速度可轉(zhuǎn)化計(jì)算成LSM，從而判斷肝纖維化程度[17]。APRI是評價肝纖維化程度的一種診斷模型，研究表明APRI與肝組織病理結(jié)果具有高度一致性，具有評估肝纖維化程度的重要價值[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者ALT、AST、GGT均較治療前得到明顯改善，且HBVDNA陰轉(zhuǎn)率均為100%，表明在病因治療方面，2種治療方案均有顯著療效。在肝纖維化方面，治療后治療組患者PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA水平及APRI均明顯低于對照組（P＜0.05），且治療組肝纖維化分期構(gòu)成比與本組治療前比較明顯改善（P＜0.05），表明四逆散合四君子湯加味方聯(lián)合恩替卡韋、甘草酸二銨可顯著減輕肝纖維化程度甚至逆轉(zhuǎn)進(jìn)程，作用明顯優(yōu)于單用恩替卡韋、甘草酸二銨治療。

綜上所述，四逆散合四君子湯加味方聯(lián)合恩替卡韋、甘草酸二銨治療慢性乙型肝炎肝纖維化肝郁脾虛證患者，不僅能有效抑制病毒復(fù)制，減少肝細(xì)胞損傷，發(fā)揮抗炎保肝的功效，還能有效減輕肝纖維化程度甚至逆轉(zhuǎn)進(jìn)程，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究存在樣本量較少、隨訪周期短等不足，下一步擬增加樣本量，延長療效觀察時間，開展四逆散合四君子湯加味方治療肝纖維化的分子機(jī)制研究，為臨床應(yīng)用提供更多科學(xué)依據(jù)。