張家金 雷禎斌 黃文憑

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶400012）

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的4%，其中14%～44%累及后踝[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)后踝對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義，后踝骨折者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯下降，給固定治療帶來一定難度。目前對(duì)于累及外踝后踝的骨折患者，在手術(shù)治療指征方面存在一定爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為復(fù)位固定后踝骨塊具有重要價(jià)值[2]。目前常用的內(nèi)固定方法在入路方面存在一定差異，較多研究采用后外側(cè)入路[3]，通過患者腓骨長(zhǎng)短肌及長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入骨折部位并固定骨折塊，但在臨床實(shí)踐過程中部分患者可出現(xiàn)趾的攣縮，導(dǎo)致手術(shù)難度增加甚至手術(shù)失敗。后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方法近年來也有一些報(bào)道[4]，具有后踝暴露良好的優(yōu)點(diǎn)，但神經(jīng)、血管牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中采用的改良后外側(cè)入路結(jié)合了上述兩種入路的優(yōu)點(diǎn)，被研究證實(shí)在累及外踝后踝的骨折患者中具有較好治療效果[5]。有研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，引起軟組織血液供應(yīng)不足，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹[5]。也有研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折患者由于術(shù)后肢體活動(dòng)受限，可引起關(guān)節(jié)疼痛僵硬、肌腱粘連等情況，增加術(shù)后痛苦[6]。近年來中醫(yī)藥在骨科患者中的應(yīng)用不斷增多，中藥熏洗為經(jīng)典中醫(yī)外治法，藥物通過皮膚直達(dá)病灶，可調(diào)理氣血，發(fā)揮舒筋通絡(luò)、消腫止痛的功效，目前已在髖關(guān)節(jié)骨折及膝關(guān)節(jié)骨折患者中被證實(shí)可改善預(yù)后[7]。我們于改良后外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后加用具有活血化瘀、消腫止痛功效的中藥湯劑熏蒸治療外踝后踝骨折，取得滿意療效，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2019年5月至2020年5月收治的61例外踝后踝骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組31例和對(duì)照組30例，2組患者一般資料見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：202207）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用骨科學(xué)》[10]中關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為踝關(guān)節(jié)骨折累及外踝后踝，骨折塊面積＞25%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在22～60歲；有手術(shù)指征；為首次踝關(guān)節(jié)骨折，且為單側(cè)骨折；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能障礙者；病理性骨折者；合并踝關(guān)節(jié)骨折點(diǎn)軟組織壞死者；合并惡性腫瘤者；有精神疾病病史者；妊娠或哺乳期女性。

2 治療方法

所有患者于生命體征平穩(wěn)后收治我院，待患者出現(xiàn)“皺紋”征后進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均由同一副主任醫(yī)師完成手術(shù)。

2.1 對(duì)照組 行腰硬聯(lián)合麻醉，在患肢大腿根部上止血帶，麻醉后患者取側(cè)俯臥位，患側(cè)朝上；取患者患側(cè)外踝后緣與跟腱外緣中點(diǎn)作為起點(diǎn)，做一平行于患者跟腱外緣的縱行切口，終點(diǎn)為外踝尖弧向前外側(cè)，此過程中需保護(hù)患者腓腸神經(jīng)；暴露患者長(zhǎng)屈肌表面筋膜并縱行切開，將患者長(zhǎng)屈肌拉向外側(cè)，同時(shí)暴露后踝骨折部位，對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，透視機(jī)顯示復(fù)位滿意后給予鋼板支撐，向外側(cè)剝離暴露外踝骨塊，給予鋼板固定支撐。對(duì)于合并內(nèi)踝骨折的患者，給予內(nèi)側(cè)切口解剖復(fù)位，而后固定內(nèi)踝。透視滿意后逐層縫合傷口，石膏固定。術(shù)后抬高患肢，口服抗生素預(yù)防感染，口服消炎鎮(zhèn)痛藥止痛，并應(yīng)用甘露醇等促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后3d開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸自主活動(dòng)，術(shù)后4周到6周根據(jù)患者情況開始逐漸負(fù)重，術(shù)后7周根據(jù)患者情況拆除石膏，12周后可行完全負(fù)重練習(xí)，術(shù)后1年可去除內(nèi)固定。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，于拆除石膏后第3日開始增加中藥熏蒸。中藥方為科室經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：川牛膝50g，川烏50g，雞血藤50g，石菖蒲50g，紅花50g，生卷柏50g，海桐皮50g，大伸筋50g，路路通50g。中藥裝入封包，放入中藥熏蒸器霧化治療儀，加入清水浸泡30min后加熱至沸騰，使用霧化蒸汽熏蒸患側(cè)踝關(guān)節(jié)，每次熏蒸15～25min，1次/d。治療7d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

2組均觀察至術(shù)后6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分[11]由專人于拆石膏前和拆石膏后1d、3d、7d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)使用VAS評(píng)估2組患者疼痛情況?；颊吒鶕?jù)自身疼痛嚴(yán)重程度進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)范圍在0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。

3.1.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 運(yùn)用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分[12]及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后 足 評(píng) 分[13]于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)2組患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，兩評(píng)分系統(tǒng)總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.3 關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分及骨折愈合時(shí)間 于拆石膏后1d、3d、7d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)使用關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分對(duì)患者關(guān)節(jié)腫脹程度進(jìn)行評(píng)估。0分：無腫脹；1分：患側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長(zhǎng)與健側(cè)最高點(diǎn)周長(zhǎng)相比，增長(zhǎng)率＜3%；2分：患側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長(zhǎng)與健側(cè)最高點(diǎn)周長(zhǎng)相比，增長(zhǎng)率≥3%、＜5%；3分：患側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長(zhǎng)與健側(cè)最高點(diǎn)周長(zhǎng)相比，增長(zhǎng)率≥5%[14]。骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[15]：（1）骨折部位無壓痛，無縱向叩擊痛；（2）X線攝片示骨折線模糊，骨折處有連續(xù)性骨痂；（3）骨折部位無異常活動(dòng)；（4）外固定拆除后，下肢無需扶拐能在平地持續(xù)步行3min，且≥30步，骨折處不變形連續(xù)2周。骨折愈合時(shí)間定義為手術(shù)后至判定骨折愈合當(dāng)日的總時(shí)間。

3.1.4 血清炎性因子水平 于術(shù)前及拆石膏后1個(gè)月抽取患者外周靜脈血10mL，檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β含量。使用離心機(jī)（美國(guó)貝克曼公司，型號(hào)：Avanti J-E）對(duì)標(biāo)本進(jìn)行10min離心（離心半徑為12 cm，離心速度為3000 r/min），離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6及IL-1β，試劑盒購(gòu)自上海晅科生物科技有限公司，所有操作由專人嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例（百分?jǐn)?shù)）表示，行χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 2組患者拆石膏后3d、7d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)疼痛VAS評(píng)分均顯著低于本組拆石膏前，治療組拆石膏后7d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療組與對(duì)照組各觀察時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組各觀察時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組拆石膏前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)拆石膏前拆石膏后1d拆石膏后3d拆石膏后7d拆石膏后1個(gè)月 拆石膏后3個(gè)月治療組31 4.89±1.62 3.21±0.27 2.85±0.22*2.29±0.12* 1.12±0.19* 0.35±0.13*對(duì)照組30 4.94±1.59 3.18±0.34 2.93±0.23*2.58±0.18* 2.01±0.44* 0.89±0.14*t 0.011 -0.209 1.276 6.792 10.849 17.131 P 0.991 0.836 0.212 0.000 0.000 0.000

3.3.2 2組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月2組患者Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，治療組明顯高于同時(shí)期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別 組別 Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分 AOFAS踝-后足評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月治療組 31 55.14±7.82 88.35±8.62# 48.52±7.28 89.79±12.52#對(duì)照組 30 55.62±8.57 77.18±8.37# 49.83±8.52 78.58±11.68#t 0.494 -4.534 0.646 -3.745 P 0.625 0.000 0.524 0.001

3.3.3 2組患者各觀察時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較 拆石膏后7d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分均顯著低于本組拆石膏后1d時(shí)，治療組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，治療組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者各觀察時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表4 治療組與對(duì)照組患者各觀察時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

注：與本組拆石膏后1 d比較，△P＜0.05。

組別例數(shù) 踝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分/分 骨折愈合時(shí)間/d拆石膏后1d 拆石膏后3d 拆石膏后7d 拆石膏后1個(gè)月 拆石膏后3個(gè)月治療組31 2.51±0.27 2.35±0.52 1.69±0.12△ 0.62±0.19△ 0.15±0.13△ 109.48±12.58對(duì)照組30 2.58±0.34 2.33±0.23 2.18±0.18△ 1.21±0.14△ 0.35±0.14△ 125.28±11.49 t 0.712 -0.424 13.642 12.650 5.713 4.745 P 0.482 0.675 0.000 0.000 0.000 0.000

3.3.4 2組患者術(shù)前與拆石膏后1個(gè)月血清炎性因子水平比較 拆石膏后1個(gè)月2組患者血清TNF-α、IL-6及IL-1β水平均顯著低于本組術(shù)前，治療組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與拆石膏后1個(gè)月血清炎性因子水平比較（x-±s）

4 討論

本研究中采用的改良后外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口選擇方面與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相同，經(jīng)脛后血管與長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，手術(shù)中使患者長(zhǎng)屈肌肌腹偏向內(nèi)側(cè)，利于暴露后踝骨折塊內(nèi)側(cè)緣，同時(shí)不剝離長(zhǎng)屈肌起點(diǎn)，避免出現(xiàn)術(shù)后粘連攣縮；脛后血管及神經(jīng)在脛踝骨部位已偏向內(nèi)側(cè)，外踝后踝骨折常累及Volkmann結(jié)節(jié)，其偏向外側(cè)，故手術(shù)過程中不需過多對(duì)神經(jīng)血管進(jìn)行牽拉，減輕對(duì)患者的損傷[16]。中醫(yī)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折后出現(xiàn)疼痛及腫脹的病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不暢、氣滯血瘀，可予活血化瘀及消腫止痛中藥進(jìn)行干預(yù)。本研究中治療組患者在拆除石膏后進(jìn)行中藥熏蒸治療，方中紅花、川牛膝祛瘀止痛、活血化瘀，川烏溫經(jīng)止痛，雞血藤活血通絡(luò)、消腫散結(jié)，海桐皮消炎鎮(zhèn)痛、祛濕活血，大伸筋舒筋活血。諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫止痛之功效。

目前研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折多伴有周圍軟組織損傷[17]，在手術(shù)治療過程中的韌帶剝離、軟組織切開等操作可形成新的創(chuàng)傷，導(dǎo)致TNF-α、IL-6及IL-1β等炎性因子水平上升，引起術(shù)后患者疼痛、活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)腫脹等。IL-6參與機(jī)體軟骨基質(zhì)的降解及軟骨破壞，其與IL-1β可激活內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子，誘導(dǎo)機(jī)體B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，加重患者疼痛癥狀[18]。TNF-α和IL-6可促進(jìn)小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致骨折患者病灶局部血液供應(yīng)量降低[19]，對(duì)患者預(yù)后不利。

本研究結(jié)果顯示，拆石膏后7d開始，治療組疼痛VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組；治療組骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月治療組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組；拆石膏后1個(gè)月治療組血清TNF-α、IL-6及IL-1β水平顯著低于對(duì)照組。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度與局部炎性滲出、血液循環(huán)情況具有密切聯(lián)系，活血化瘀類中藥成分可調(diào)節(jié)炎性因子水平，同時(shí)中藥及熏蒸時(shí)的熱效應(yīng)可加速局部淋巴循環(huán)及血液循環(huán)，快速降低局部炎性因子水平，進(jìn)而減輕局部疼痛和關(guān)節(jié)腫脹程度。目前研究顯示，骨折愈合時(shí)間與多種因素相關(guān)，其中成骨細(xì)胞在骨基質(zhì)重建中發(fā)揮重要作用，骨折愈合過程中破骨細(xì)胞可在骨折部位分泌多種分解骨基質(zhì)的物質(zhì)形成凹陷，而成骨細(xì)胞可吸附至凹陷中完成損骨的重建。王攀攀等[20]研究顯示，具有活血作用的中藥可促進(jìn)大鼠成骨細(xì)胞的分化及增殖。

綜上所述，于改良后外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后加用中藥熏蒸治療外踝后踝骨折可進(jìn)一步緩解患者疼痛感和腫脹程度，降低機(jī)體炎性因子表達(dá)水平，縮短骨折愈合時(shí)間，改善踝關(guān)節(jié)功能。但本研究為單中心研究，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，且樣本量及觀察指標(biāo)較少，易受主觀因素影響，關(guān)于中藥熏蒸在踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用，今后將延長(zhǎng)觀察時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加深入的探索。