侯莉微，常 樂，莊曉青，王建文，賈瑛勤，張 帆，康 雪，陳桂生

13N-NH3是正電子發(fā)射斷層顯像技術(PET)常見的血流灌注顯像劑，被廣泛應用于心肌灌注顯像[1-3]。因13N-NH3不受Na-K-ATP泵的影響，可以經自由擴散的方式通過血腦屏障進入腦組織，其首次通過攝取率接近100%，故可用于腦灌注顯像，提供腦組織微血管分布和血流灌注信息[4- 5]。有研究[3]顯示，通過建立受試者的動力學模型，明確指出13N-NH3主要是用來測量區(qū)域腦血流(rCBF)的指數(shù)，也就是說通過13N-NH3PET/CT測量大腦皮質各區(qū)域的攝取值(SUV)的高低可以直接反映相應rCBF的大小。目前帕金森病(PD)與rCBF的關系仍有爭議，有研究利用不同影像學方法[6-8]發(fā)現(xiàn)了rCBF與疾病的嚴重程度及進展相關[9-11]。本研究對PD患者用國際運動障礙協(xié)會統(tǒng)一制定的帕金森病綜合評定量表(MDS-UPDRS)、Hoehn-Yahr(H-Y)分期量表進行評估以及13NH3PET/CT顯像，利用Hammers-N30R83腦圖譜對PET圖像進行分割，分割出四大部分，共83個腦區(qū)，探討不同運動癥狀及不同嚴重程度的PD患者大腦皮層rCBF的變化，為PD的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者納入標準符合中國PD的診斷標準(2016版)[12]，并同意進行腦PET/CT檢查。排除標準：各種繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征、腫瘤、嚴重心肺疾病及資料不全的患者。收集2020年1月至2020年12月就診寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院且符合納入標準和排除標準的PD患者共23例。本研究經寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院倫理委員會批準，受試者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 資料收集：回顧性分析入組患者的一般臨床資料，包括疾病持續(xù)時間、起病的肢體、用藥史、既往史以及家族遺傳史等。對入組的PD患者進行MDS-UPDRS、H-Y分期量表評估。

1.313N-NH3PET顯像：采用在線合成法，以回旋加速器(HM-10，住友重機械)通過[16O(p,α)13N]核反應產生13N-NH3，并用Sep-Pak固相萃取柱(WAT023531)捕獲，用生理鹽水洗脫，最終得到的13N-NH3溶液放化純度大于99%。檢查前PD患者停用抗PD藥物至少12 h，保證患者處于“關期”狀態(tài)，采用PET/CT掃描儀，選擇專用頭部掃描程序，先行腦部診斷劑量 CT 掃描(低劑量，120 kV,40～100 mA，層厚3.75 mm)，用于 PET 圖像衰減校正和融合定位。以彈丸式方法在檢查床邊靜脈注射(10.98±3.59)mCi的13N-NH3，在注射的同時啟動PET動態(tài)掃描，掃描序列為10 s×12幀，30 s×6幀，900 s×1幀。采集結束后用迭代重建算法在128×128矩陣中重建厚度為3.27 mm的軸向發(fā)射圖像，并對圖像進行衰減校正。

1.4 數(shù)據(jù)預處理對MDS-UPDRS評分進行分析：震顫=手部的姿勢性震顫、動作性震顫和四肢的靜止性震顫及靜止性震顫的持續(xù)時間評分之和(MDS-UPDRS Ⅲ第15+16+17+18項)；運動遲緩=手指拍打、握拳運動、手部旋前旋后、腳趾拍地運動、腿部靈活性(MDS-UPDRS Ⅲ第4+5+6+7+8項)；僵直=頸部、上肢、下肢僵直評分之和(MDS-UPDRS Ⅲ第3項)；姿勢穩(wěn)定性/步態(tài)障礙=跌倒、凍結步態(tài)、步態(tài)以及姿勢的穩(wěn)定性評分之和(MDS-UPDRS Ⅱ第12+13和MDS-UPDRS Ⅲ第10+11+12項)[11]。PET/CT圖像數(shù)據(jù)的預處理：使用Pmod軟件導入PET/CT圖像數(shù)據(jù)，將PET/CT數(shù)據(jù)與標準腦模板進行配準，用Hammers-N30R83腦圖譜對PET圖像進行分割，分割出83個腦區(qū)，分別計算時間從255 s到750 s圖像疊加后各腦區(qū)的平均SUV。本研究選用全腦作為參考區(qū)域，以各腦區(qū)/全腦的平均攝取值比率(SUVr)分別作為各腦區(qū)的攝取指數(shù)。利用各腦區(qū)的SUVr值，以公式(SUVr左×V左+SUVr右×V右)/(V左+V右)計算出相對應腦區(qū)的SUVr值(注：V為相應腦區(qū)的體積)。

2 結果

2.1 臨床資料分析:23例PD患者中男性11例，女性12例，平均年齡(60.48±8.87)歲。H-Y分期：1級2例，1.5級5例，2.0級4例，2.5級6例，3.0級3例，4.0級1例，平均(2.17±0.72)分。MDS-UPDRS Ⅲ運動評分平均為(45.78±19.10)分，MDS-UPDRS總分平均為(76.65±35.75)分，運動遲緩平均為(17.87±8.05)分；震顫為(0，14)分，姿勢穩(wěn)定性/步態(tài)障礙為(2,6)分，強直為(8,13)分。

2.2 大腦皮質SUVr的相關性分析:大腦皮質中只有額下回、眶前回、眶外側回、頂上回及扣帶回前、后部的SUVr與MDS-UPDRS Ⅲ運動評分呈負相關性，見表1。震顫與大腦皮質各腦區(qū)SUVr均呈負相關性；運動遲緩、姿勢穩(wěn)定性/步態(tài)障礙、強直評分與大腦皮質各腦區(qū)SUVr的相關性分析見表2。姿勢穩(wěn)定性/步態(tài)障礙評分與眶外側回SUVr呈負相關性(r=-0.586，P<0.05)；強直評分與扣帶回前、后部SUVr呈負相關性(r=-0.614,P<0.05；r=-0.554,P<0.05)。H-Y分期與直回、額下回、眶內回、眶外側回、眶后回SUVr呈負相關性，其中眶外側回SUVr與H-Y分期呈極顯著的負相關性(r=-0.620，P<0.05)，見圖1(目錄后)。

表1 MDS-UPDRS Ⅲ運動評分與大腦皮質各腦區(qū)的SUVr的相關性分析

表2 運動遲緩、姿勢穩(wěn)定性/步態(tài)障礙、強直與各腦區(qū)SUVr的相關性

3 討論

利用PET研究PD的病理生理變化為近年來的熱點問題，它通過不同的正電子放射性分子顯像劑選擇性地與腦內受體、轉運蛋白或神經遞質等特異性結合來定性、定量反應示蹤劑在體內的分布情況，逐漸成為監(jiān)測疾病嚴重程度及研究PD神經變性的理想方法[13-15]。本研究選擇13N-NH3作為示蹤劑來研究PD患者大腦皮質區(qū)域血流變化，試圖尋找大腦皮質哪些區(qū)域血流灌注變化與PD的嚴重程度以及臨床癥狀有關。研究發(fā)現(xiàn)眶額皮質血流灌注的廣泛變化可能與PD的發(fā)病機制有關，眶外側回血流的變化與H-Y分期、MDS-UPDRS Ⅲ、運動遲緩、姿勢不穩(wěn)、強直、震顫均為負相關性，PD患者病情越嚴重，運動癥狀越明顯，相關量表評分越高，腦灌注就越少。眶額皮質與情緒有關，PD患者往往在發(fā)病初期情緒及認知就出現(xiàn)損害[16-17]，不難解釋PD患者癥狀越重，眶額皮質血流越少的原因。文獻報道大腦皮質區(qū)域的血流變化與疾病持續(xù)時間、運動癥狀有關[18-20]。運動遲緩是PD的三大臨床表現(xiàn)之一，其評分與眶外側回、頂上回以及扣帶回后部的血流代謝呈負相關性，額下回、頂上回以及眶額皮質的腦血流與PD 患者運動癥狀亦呈負相關。有研究報道rCBF在島葉和扣帶回與PD中的運動評分呈負相關性[6]，rCBF的變化可能與區(qū)域代謝和神經活動有直接相關性[21-23]，與本研究結果一致。值得關注的是扣帶回的血流灌注與強直評分呈極顯著負相關性，與運動遲緩評分呈負相關性。扣帶回隸屬于邊緣系統(tǒng)，參與高級神經、情緒及認知和內臟的活動，其受損時可出現(xiàn)情緒及認知障礙、行為異常等。本研究結果顯示，強直評分與其呈極顯著負相關性，可能的原因是PD經典發(fā)病機制為多巴胺能神經元的損害，由黑質紋狀體開始，通過延髓、橋腦被蓋、中腦等，最后到達邊緣系統(tǒng)，所以運動癥狀越嚴重，邊緣系統(tǒng)血流灌注就越低。本研究中眶額皮質及扣帶回與PD進展有明顯相關性，上述腦區(qū)均與情緒及認知有關，因此可以推測，除運動癥狀外的非運動癥狀，包括情緒認知在內也可能在疾病的發(fā)展過程中起著重要作用。

綜上所述，13N-NH3PET/CT腦顯像靈敏度高，定位準確，是安全的功能影像學檢查方法，值得在臨床研究中推廣應用。rCBF測量可能成為PD早期疾病診斷的生物標志，也用于跟蹤疾病進展和治療反應；PD患者的皮層區(qū)域血流有變化，隨著病情和疾病的嚴重程度發(fā)生明顯的變化。所以推測應用改善腦血流的藥物，可能緩解PD癥狀，對延緩病情有幫助。本研究的不足在于目前國內無13N-NH3PET/CT研究PD的rCBF的相關報道，國外亦較少，可供參考的文獻較少。本研究樣本量較少，文獻中關于13N-NH3PET/CT腦顯像和臨床研究的數(shù)據(jù)較少，對于分析結果有一定局限性。后期將擴大樣本量，結合改善腦血流的藥物干預進一步研究并證實。