趙停婷，蘇雪媛，李 剛，姚 瑤，朱 力，陳 娟，張 鵬

肺曲霉菌病是由曲霉屬或吸入曲霉屬抗原所引起的一組急、慢性肺部疾病。特別是在免疫力低下的人群，如持久性中性粒細(xì)胞減少癥、晚期HIV(人類免疫缺陷病毒)感染、遺傳性免疫缺陷癥以及同種異體造血干細(xì)胞移植和(或)肺移植、長期使用糖皮質(zhì)激素治療等人群中易感。肺曲霉菌病主要包括侵襲性曲霉菌病、慢性和腐生型曲霉菌病與變應(yīng)性曲霉菌病。肺曲霉菌感染具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。但肺曲霉菌病的早期診斷仍然困難，主要原因在于其臨床癥狀及體征的不典型性[2]，痰液或肺泡灌洗液等標(biāo)本曲霉菌檢出率較低等。因此，對(duì)于可疑肺曲霉菌病患者進(jìn)行胸部CT檢查常常成為臨床首選且容易操作的檢查手段。胸部CT檢查可作為早期發(fā)現(xiàn)和診斷該病的重要方法之一，并在病變的隨訪觀察中起著重要作用。本研究對(duì)臨床確診的107例肺曲霉菌病患者及60例細(xì)菌性肺炎患者的影像資料進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)肺曲霉菌病的臨床特點(diǎn)，以提高臨床對(duì)于肺曲霉菌病的早期診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月至2019年1月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，經(jīng)臨床確診的肺曲霉菌病患者107例(曲霉組)，其中男性65例,女性42例，平均年齡為(63±13)歲。本研究納入的107例肺曲霉菌病患者均經(jīng)真菌培養(yǎng)和(或)組織病理學(xué)檢查明確肺曲霉菌病診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國感染病協(xié)會(huì)曲霉病診治指南[1]。本研究肺曲霉菌病確診病例15例(組織病理確診曲霉菌1例，肺泡灌洗液培養(yǎng)出曲霉菌14例)，肺曲霉菌病擬診病例92例(具有曲霉菌感染高危因素、臨床表現(xiàn)及微生物學(xué)證據(jù))，以上病例均經(jīng)2次及以上下呼吸道痰曲霉菌培養(yǎng)為陽性。納入同期住院的臨床確診為社區(qū)獲得性肺炎患者60例為對(duì)照組，收集患者臨床資料及肺部影像學(xué)資料。社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》[1]。2組病例研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者或家屬的知情同意。

1.2 胸部螺旋CT檢查：掃描采用飛利浦 Brilliance16 排螺旋CT，電壓120 kV，電流120～160 mAs，層厚5 mm，螺距1.063，寬1 600 HU,窗位-600 HU。掃描范圍從胸廓入口到后肋膈角，包括全肺。所有患者均在入院24～48 h內(nèi)接受胸部CT檢查。胸部CT影像資料均由2名臨床經(jīng)驗(yàn)超過5年的呼吸內(nèi)科醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師閱覽，影像學(xué)描述內(nèi)容包括由病變部位、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度、治療后影像變化等。具體影像類型包括：實(shí)變影、結(jié)節(jié)病變、磨玻璃影和暈征、新月征、空洞及腫塊影。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺曲霉菌病患者的診斷依據(jù)參照美國感染病協(xié)會(huì)制定的曲霉菌病診治指南。肺曲霉菌病包括3型：變應(yīng)性曲霉菌病(ABPA)、慢性肺曲霉菌病(CPA)、侵襲性肺曲霉菌病(IPA)。肺曲霉菌病的確診患者均有明確的下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)的曲霉菌陽性結(jié)果或感染的肺組織曲霉菌感染的病理學(xué)證據(jù)。社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，包括社區(qū)發(fā)病、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤等其他肺部疾病[3]。非曲霉菌病患者則不符合肺曲霉菌病的任何一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)且無曲霉菌感染依據(jù)的肺部疾病者。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較：曲霉組107例患者中，侵襲性肺曲霉菌病96例，占89.7%；變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病8例，占7.5%；慢性肺曲霉菌病3例，占2.8%；男性65例,女性42例,平均年齡為(63±13)歲。對(duì)照組60例細(xì)菌性肺炎患者中，男性40例，女性20例，平均年齡為(60±11)歲。2組患者性別及平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。107例肺曲霉菌病患者中口服激素及免疫抑制劑60例(56.1%)，基礎(chǔ)疾病為腫瘤5例(4.7%)、糖尿病29例(27.1%)、血液疾病2例(1.9%)，存在2種及以上臟器功能不全50例(46.7%)，外科手術(shù)25例(23.4%)。對(duì)照組中口服激素及免疫抑制劑治療5例(8.3%)，基礎(chǔ)疾病為腫瘤33例(55%)，存在2 種及以上臟器功能不全5例(8.3%)，外科手術(shù)15例(25%)。2組在口服激素及免疫抑制劑治療、腫瘤、糖尿病、存在2種及以上臟器功能不全所占比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 胸部CT影像學(xué)特點(diǎn):107例曲霉組肺部影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變影23例(21.5%)，磨玻璃樣浸潤影19例(17.8%)，樹芽征18例(16.8%)，直徑>1 cm的結(jié)節(jié)16例(15%)，空洞病變14例(13.1%)，胸腔積液13例(12.1%)，暈輪征7例(6.5%),空氣支氣管征5例(4.7%)，空氣新月征5例(4.7%),肺不張4例(3.7%)，直徑<1 cm的微小結(jié)節(jié)簇4例(3.7%)，見表2。對(duì)照組患者胸部CT顯示其肺部影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變影8例(13.3%)，磨玻璃樣浸潤影1例(1.7%)，直徑>1 cm 的結(jié)節(jié)3例(5%)，直徑<1 cm 的結(jié)節(jié)簇1例(1.7%)，肺部腫塊影30例(50%)，肺氣腫8例(13.3%)，滲出影7例(11.7%)，沿支氣管滲出病灶3例(5%)。

表2 肺曲霉菌患者肺部影像學(xué)特點(diǎn)[n(%)]

2.3 影像診斷效能：本研究提示，在肺曲霉菌病患者中肺部磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞病變及暈輪征更為常見，肺部磨玻璃浸潤影的靈敏度為17.8%、樹芽征的靈敏度為16.8%、空洞病變的靈敏度為13.1%及暈輪征的靈敏度為6.5%。若患者同時(shí)具有磨玻璃影與樹芽征對(duì)肺曲霉菌病診斷的靈敏度為34.6%，同時(shí)具有磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞三種病變對(duì)肺曲霉菌病診斷的靈敏度為47.7%。

3 討論

肺曲霉菌病的臨床和胸部影像學(xué)表現(xiàn)取決于患者肺實(shí)質(zhì)的基本狀況和患者對(duì)曲霉菌感染的免疫反應(yīng)。因此，諸多研究和文獻(xiàn)已經(jīng)描述了肺曲霉菌病各種不同的表現(xiàn)，包括臨床、病理生理和影像學(xué)特征。基于曲霉菌病微生物或病理診斷的陽性率較低，且為提高微生物診斷的陽性率，常需要進(jìn)行有創(chuàng)操作，如支氣管肺泡灌洗技術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺活檢、開胸肺活檢等，均存在一定風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，無創(chuàng)且操作簡便的胸部CT檢查是目前評(píng)估肺實(shí)質(zhì)疾病的最佳影像學(xué)方法。在結(jié)合臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等條件下，胸部CT往往為肺曲霉菌病的臨床診斷提供重要的診斷依據(jù)。同時(shí)，胸部CT常能準(zhǔn)確反映肺部病變的組織學(xué)特點(diǎn)，即肺部曲霉菌感染后的病理生理改變。熟悉肺曲霉菌病的常見胸部影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于肺曲霉菌病的診斷具有十分重要的意義[5]。

本研究結(jié)果顯示，肺部實(shí)變影、磨玻璃樣浸潤影、樹芽征及肺部結(jié)節(jié)等影像學(xué)表現(xiàn)更常見于肺曲霉菌病患者的胸部影像中，這與既往發(fā)表的文獻(xiàn)侵襲性肺曲霉菌病患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)中所描述的最常見的病變一致，其統(tǒng)計(jì)最常見的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影、實(shí)變影、大結(jié)節(jié)影及圍繞支氣管分布的病變。在肺曲霉菌病患者中，特別是侵襲性肺曲霉菌病患者，其最常見的胸部CT影像[6-11]，如實(shí)變、磨玻璃浸潤影和肺部結(jié)節(jié)可見于其他疾病，如細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、腫瘤等，但特異性不高，為肺曲霉菌的診斷增加了難度。胸部影像結(jié)合臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查如GM實(shí)驗(yàn)、痰、肺泡灌洗液病原學(xué)檢查等能提高診斷的準(zhǔn)確性。在研究的病例中，肺曲霉菌病患者肺部磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞病變及暈輪征的出現(xiàn)較為特異，但靈敏度均不高。部分患者可存在2種或以上的上述特異性的影像學(xué)特征，根據(jù)計(jì)算的靈敏度提示同一患者的胸部CT中存在肺曲霉菌感染的常見或特異性病變種類越多，可明顯增加胸部CT診斷的敏感性，肺曲霉菌感染確診的可能性就越大。研究表明暈輪征、空氣新月征以及實(shí)變區(qū)內(nèi)的空洞影等特征性的肺CT改變?cè)诜吻咕〉呐R床診斷中意義重大。本研究肺曲霉菌病患者也可見肺曲霉菌感染特征性表現(xiàn)，如暈輪征、空氣新月征，但出現(xiàn)的頻率并不高，分別為6.5%和4.7%。在疑似肺真菌感染的患者胸部CT中若出現(xiàn)上述征象，則需要高度警惕是否為肺曲霉菌感染。暈輪征表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊周圍的磨玻璃影[12-13]，即肺的密度略微增高，肺血管仍可見，暈輪征提示病灶周圍出血及肺血管內(nèi)血栓形成。在有肺曲霉菌感染高危因素的人群中，胸部CT上暈輪征的出現(xiàn)被認(rèn)為是肺曲霉菌感染的早期特異性表現(xiàn)[14]。除暈輪征外，另一個(gè)肺曲霉菌感染的特異性征象為空氣新月征[15]。空氣新月征是由一個(gè)大結(jié)節(jié)組成，大結(jié)節(jié)內(nèi)緣出現(xiàn)一個(gè)新月形的空氣間隙。曾經(jīng)對(duì)肺部影像存在空氣新月征的曲霉菌感染患者的肺組織進(jìn)行病理活檢，提示肺曲霉菌侵襲肺部血管，導(dǎo)致血管血栓形成及炎癥病灶中央部分發(fā)生梗死，梗死的組織回縮以及周圍壞死組織的再吸收。空氣新月征提示壞死物與周圍存活的肺組織的分離。本研究中空氣新月征在肺曲霉菌病組和對(duì)照組患者中出現(xiàn)的頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)，但這并不能否定空氣新月征在肺曲霉菌病患者中的診斷價(jià)值。然而其他能夠引起肺血管侵犯和發(fā)生梗死的病原菌也可能導(dǎo)致肺部空氣新月征的發(fā)生，如念珠菌、毛霉菌等，這需要病原學(xué)的檢查來作進(jìn)一步鑒別[16]。

本研究中出現(xiàn)胸腔積液的患者13例，占納入病例的12.1%。13例患者的臨床資料，11例為雙側(cè)胸腔積液，其中8例患者存在低蛋白血癥，3例有心功能不全；2例單側(cè)胸腔積液，為肺部感染同側(cè)的胸腔積液。低蛋白血癥及心功能不全常導(dǎo)致雙側(cè)胸腔積液發(fā)生，故該11例雙側(cè)胸腔積液患者的胸腔積液形成與低蛋白血癥及心功能不全關(guān)系密切，而非肺曲霉菌感染所致[17]。因此考慮肺曲霉菌感染導(dǎo)致胸腔積液可能性小，胸腔積液雖然在本研究中所占比例較高，但大多數(shù)患者均有不同程度的心功能不全和(或)低蛋白血癥等情況，尚不能明確胸腔積液是否為肺曲霉菌感染的典型影像特點(diǎn)。

本研究107例肺曲霉菌病患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為肺實(shí)變影、磨玻璃影、樹芽征及肺部結(jié)節(jié)等，上述影像特點(diǎn)也常出現(xiàn)在諸如細(xì)菌性肺炎、結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等中，為肺部疾病非特異性表現(xiàn)。SANGUINETTI M等人發(fā)表的文獻(xiàn)中提到，非中性粒細(xì)胞缺乏的肺曲霉菌病患者的胸部影像學(xué)常表現(xiàn)多樣化，目前還沒有典型的影像學(xué)表現(xiàn)[18]。而納入的這107例肺曲霉菌病患者中，其中僅1.3%存在血液系統(tǒng)疾病，胸部CT不典型的表現(xiàn)可能與非中性粒細(xì)胞缺乏的患者所占的比率較高有關(guān)。因此肺曲霉菌病的影像學(xué)特點(diǎn)存在不典型性，但若存在磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞病變、暈輪征或空氣新月征，則需高度警惕肺部曲霉菌感染。肺曲霉菌病的診斷仍需要結(jié)合胸部影像學(xué)、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。但胸部影像學(xué)常在早期能夠幫助識(shí)別肺曲霉菌感染，特別是肺曲霉菌病常見影像學(xué)表現(xiàn)聯(lián)合血或肺泡灌洗液GM試驗(yàn)陽性，可顯著提高侵襲性肺曲霉菌病診斷的特異性[19-20]，有助于盡快啟動(dòng)有效的抗曲霉菌治療，以改善患者預(yù)后。