年 妍,哈春芳,米 英,魏 蒙

宮腔鏡電切術(shù)可以治療絕大部分宮腔良性疾病[1]，其具有可保留子宮、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故在宮腔疾病的診療中應(yīng)用最為廣泛。因?qū)m腔狹小以及宮腔占位性疾病可導(dǎo)致宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異常，有發(fā)生子宮穿孔、嚴(yán)重者可發(fā)生周圍臟器損傷等并發(fā)癥的可能。為保證手術(shù)安全，避免手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中監(jiān)測顯得尤為重要[2-4]，臨床上常用的監(jiān)測方法包括腹腔鏡及超聲兩種。本研究選取因?qū)m腔良性疾病進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測下的宮腔鏡電切術(shù)患者，分析相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年1月至12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科因?qū)m腔良性疾病[術(shù)前均做宮腔鏡檢查及(或)子宮內(nèi)膜活檢已明確診斷]進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測下宮腔鏡電切術(shù)的患者362例，其中超聲監(jiān)測234例為觀察組，腹腔鏡監(jiān)測128例為對照組。2組患者年齡及疾病種類等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，排除宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及麻醉禁忌證，患者均簽署手術(shù)知情同意書?；颊咝g(shù)前12 h禁食水，對照組術(shù)前1 d 給予口服恒康正清液腸道準(zhǔn)備。2組患者麻醉成功后，同時(shí)給予間苯三酚80 mg軟化宮頸。

1.3 監(jiān)測方法

1.3.1 觀察組：監(jiān)測器械為BK2300彩色多普勒超聲診斷儀，6C2凸陣探頭，頻率2.5～6 MHz。根據(jù)患者術(shù)中情況適度充盈膀胱，探頭置于恥骨聯(lián)合上依次縱向、橫向及斜向掃查，以能清楚顯示子宮輪廓及宮腔內(nèi)膜線(或?qū)m腔占位)為宜，術(shù)程中進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

1.3.2 對照組：常規(guī)腹腔鏡置鏡成功后，調(diào)整子宮監(jiān)測部位于監(jiān)視器屏幕中央，術(shù)程中進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

1.4 手術(shù)方法：2組患者均使用OLYMPUS UES—40連續(xù)灌流式內(nèi)窺鏡切割器進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)，電切功率280～320 W，電凝功率90～120 W。

1.5 術(shù)后處理：術(shù)后給予營養(yǎng)支持，使用抗生素預(yù)防感染治療，血象恢復(fù)正常后停藥?？s宮素10 IU每天2次肌注，以促進(jìn)子宮收縮。

1.6 觀察指標(biāo)：①術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥；②平均住院日、術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡下宮腔恢復(fù)正常形態(tài)及超聲檢查無宮腔占位(子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、宮腔異物)與術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較：觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生3例術(shù)中并發(fā)癥，其中1例順產(chǎn)后14 d 胎盤殘留并植入而患者發(fā)生子宮穿孔，后做了腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)；1例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者電切過程發(fā)生子宮穿孔，術(shù)后無腹痛及盆腔積液增多，進(jìn)行保守觀察治療；1例絕經(jīng)后1型肌瘤患者發(fā)生宮頸裂傷，做了宮頸縫合術(shù)，其余患者均術(shù)程順利。對照組術(shù)中發(fā)生6例并發(fā)癥，其中2例宮腔粘連患者擴(kuò)宮過程中進(jìn)入假道發(fā)生子宮穿孔，3例子宮肌瘤患者電切過深發(fā)生子宮穿孔，均做了腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，1例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者發(fā)生宮頸裂傷，做了宮頸縫合術(shù)，其余患者均術(shù)程順利。2組術(shù)中情況比較見，表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

2.2 2組患者術(shù)后情況比較：觀察組患者平均住院日(1.9±0.6)d，對照組(3.8±0.3)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后宮腔恢復(fù)正常形態(tài)率及超聲檢查宮腔無占位率均明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組9例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，7例因重度宮腔粘連進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)患者創(chuàng)面內(nèi)膜覆蓋發(fā)生局部宮腔粘連，需要再次手術(shù)治療；2例因3型和4型較大肌瘤患者，于術(shù)后1 h 及第2 d 撤出宮腔球囊后出現(xiàn)陰道流血量增多，給予縮宮素促進(jìn)宮縮及再次放置宮腔球囊壓迫止血后，出血明顯減少。對照組2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，1例3型肌瘤患者術(shù)后2個(gè)月超聲及宮腔鏡檢查均可見宮腔占位；1例不全縱膈患者術(shù)后超聲及宮腔鏡檢查均可見少許隔板殘留，必要時(shí)均進(jìn)行了二次手術(shù)治療。2組術(shù)后并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后情況比較見表3。

表3 2組患者術(shù)后情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 超聲監(jiān)測在宮腔鏡電切術(shù)中的優(yōu)勢：宮腔鏡在宮腔疾病的診療中發(fā)揮著重要的作用，其中又以宮腔鏡電切術(shù)應(yīng)用最為廣泛，其可利用宮腔鏡通過電切的方式將異常的宮腔內(nèi)病變組織切除，治療包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、宮腔粘連、縱膈子宮、宮腔內(nèi)異物等在內(nèi)的絕大部分宮腔良性疾病，具有安全有效切除宮腔病變組織、保留生育功能、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。但宮腔空間狹小、占位性疾病可導(dǎo)致宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異常、電切過程中產(chǎn)生的電能傳導(dǎo)有時(shí)難以估量等原因，有發(fā)生子宮穿孔、嚴(yán)重者可發(fā)生周圍臟器損傷等并發(fā)癥可能[5-7]。為保證手術(shù)安全，避免手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中監(jiān)測顯得尤為重要。臨床上以腹腔鏡及超聲監(jiān)測為主[5]，但由于腹腔鏡監(jiān)測為有創(chuàng)操作，且不能起到術(shù)中引導(dǎo)及監(jiān)測術(shù)中電切深度的缺點(diǎn)，在臨床使用中較為局限，并不作為常規(guī)術(shù)中監(jiān)測的方法。本研究中對照組患者均因同時(shí)合并子宮或卵巢良性疾病需進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。必須要在術(shù)中監(jiān)測，并非有意選擇此監(jiān)測方式。超聲監(jiān)測[8-10]在術(shù)中既能密切追蹤電切環(huán)的位置、觀察及測量切割深度、動態(tài)監(jiān)視手術(shù)進(jìn)程，又能直接指導(dǎo)切除部位及范圍，從而避免切除過淺起不到治療目的，切除過深則易導(dǎo)致子宮不可逆性損傷，同時(shí)其具有操作方便、價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)。在本研究觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且術(shù)后宮腔恢復(fù)正常形態(tài)率及超聲檢查宮腔無占位率均明顯高于對照組，故超聲監(jiān)測為一種安全、有效的術(shù)中監(jiān)測手段。但與腹腔鏡監(jiān)測相比其有不能直視子宮表面及腹腔情況，且出現(xiàn)子宮穿孔等術(shù)中并發(fā)癥時(shí)不能直接進(jìn)行治療的缺點(diǎn)。

3.2 宮腔鏡電切術(shù)中的超聲監(jiān)測要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

3.2.1 超聲監(jiān)測下宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)及子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)：子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局部過度增生所致[11-12]，術(shù)中重點(diǎn)觀察電切后形成的內(nèi)膜強(qiáng)回聲光帶邊緣是否光滑，若內(nèi)緣向?qū)m腔內(nèi)突起，提示有息肉殘留可能[13-15]；若外緣達(dá)肌層，提示切割深度過深，應(yīng)停止局部切割，對于宮角處息肉在電切過程中還應(yīng)注意此處肌層的厚度。對于TCRE患者者，應(yīng)觀察強(qiáng)回聲光帶的連續(xù)性，如無連續(xù)者則提示內(nèi)膜漏切，影響治療效果。

3.2.2 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：電切1～4型肌瘤時(shí)，因瘤體部分位于肌壁，應(yīng)注意瘤體外緣處肌壁厚度，若厚度未隨著瘤體的切除逐漸變厚，且內(nèi)緣未明顯突出宮腔，應(yīng)及時(shí)告知術(shù)者停止手術(shù)，宮頸注射縮宮素或?qū)m腔內(nèi)局部吸引促進(jìn)子宮收縮，促使瘤體內(nèi)緣部分突向?qū)m腔后再進(jìn)行操作，一方面可減低操作難度，另一方面可避免盲目切割導(dǎo)致子宮穿孔的發(fā)生。另外，在切除過程中因電切熱量傳導(dǎo)可導(dǎo)致肌瘤臨近肌壁發(fā)生強(qiáng)回聲改變，較難與較小肌瘤殘留及包膜相鑒別，故應(yīng)在膨?qū)m狀態(tài)下，與術(shù)者鏡下觀察相結(jié)合，避免過度切割。

3.2.3 宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)：在此術(shù)式中，超聲監(jiān)測一方面可對于術(shù)前擴(kuò)宮困難者進(jìn)針方向進(jìn)行指引，避免子宮穿孔及假道形成；另一方面可對于宮腔重度肌性或結(jié)締組織粘連所致宮腔閉鎖或?qū)m腔形狀嚴(yán)重失常時(shí)者，協(xié)助判斷“真假性”宮腔，指導(dǎo)電切的方向及深度[16]，觀察重點(diǎn)區(qū)域(宮角、宮底部)肌層厚度，避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，以提高手術(shù)安全性。

3.2.4 宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)：對于完全縱膈，超聲監(jiān)測可在切除前引導(dǎo)鏡體進(jìn)入目標(biāo)宮腔及其對側(cè)宮腔球囊的放置，以針狀電極打開膈板，后進(jìn)行切割。切割開始后全程動態(tài)監(jiān)測與引導(dǎo)切割的方向及深度、測量隔板的寬度與深度，切不可切除過深，導(dǎo)致宮底肌層不可逆性缺損和術(shù)中發(fā)生子宮穿孔。術(shù)后對于有生育要求的患者有妊娠子宮破裂可能者，也不可切除過淺，使得隔板不能完全消失，影響治療效果。HOME等[8]認(rèn)為，當(dāng)超聲監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)宮底無明顯凹陷，肌層厚度為1 cm時(shí)，表明縱隔切割完成。本研究術(shù)者體會，對于術(shù)前縱膈較深較寬者，最大可切割至宮底肌層厚0.8 cm處，但須與術(shù)中鏡下情況相結(jié)合。

3.2.5 宮腔鏡宮腔內(nèi)異物取出術(shù)：本研究中宮腔異物多為妊娠物及胎盤殘留，鏡下觀察多與宮壁無明顯分界，手術(shù)操作難度較大，超聲監(jiān)測可判斷異物與肌層的關(guān)系、二者間血流豐富程度、異物外緣肌層處的厚度、動態(tài)測量異物的大小及切除的深度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切除處肌層較薄時(shí)，應(yīng)適時(shí)提醒術(shù)者停止操作，且不可一味追求切除徹底，導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,超聲監(jiān)測下進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)不僅能精確切除宮腔內(nèi)病變組織，又能最大程度避免子宮穿孔等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，使得手術(shù)的有效性與安全性進(jìn)一步提高，故應(yīng)成為宮腔鏡電切手術(shù)監(jiān)測的首選方法。