陳 凱， 王培軍， 張 寧， 衛(wèi)建國(guó)， 黃丙倉(cāng)

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200065；2. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院影像科，上海 200135；3. 上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科，上海 201308)

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤，卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，至今缺乏有效的早期診斷方法，早期正確診斷，及時(shí)手術(shù)治療是目前最有效治療卵巢惡性腫瘤的方法?，F(xiàn)在常用的檢查方法有血清學(xué)檢查，如CA125，影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI、PET等)，各種檢查方法各有利弊，可以互相補(bǔ)充，本研究對(duì)卵巢良惡性腫瘤常用的幾種方法診斷效能進(jìn)行評(píng)估，然后通過(guò)綜合分析，確定合理的檢查方法，期望提高卵巢癌的早期診斷率，從而提高患者的早期手術(shù)成功率及5年生存率。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集2015年3月—2018年8月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院手術(shù)及病理證實(shí)的卵巢腫瘤患者61例，根據(jù)病理結(jié)果分為良性組和惡性組，其中良性組33例，惡性組28例；患者多因腹脹、下腹部逐漸增大，或無(wú)意間觸及盆腔腫塊或常規(guī)B超體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊而就診。所有患者均在術(shù)前1周進(jìn)行CA125檢測(cè)，多參數(shù)MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)： 復(fù)發(fā)或進(jìn)行過(guò)放化療者；MRI資料不全者或所得資料不能滿足該研究需要者；為便于測(cè)量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度比值，純囊性腫瘤排除。

1.2 檢查方法

CA125采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定。MRI機(jī)器為日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的VantageElan 1.5 T超導(dǎo)MRI，所用線圈為腹部線圈。取常規(guī)仰臥位，掃描技術(shù)參數(shù)為如下： T1WI、T2WI、DWI，層厚6.0 mm，層間距0.5 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 33 cm×33 cm；取0、600 s/mm2兩個(gè)擴(kuò)散敏感度b值。增強(qiáng)檢查： 對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺，注射劑量為20 mL，肘靜脈團(tuán)注法；橫斷位T1WI TR=7 ms，TE=2.5 ms，層厚3.0 mm，層間距0 mm，矩陣： 192×256，F(xiàn)OV 33 cm×33 cm，對(duì)比劑注入后開(kāi)始掃描，連續(xù)掃描5期，共計(jì)100 s，延遲掃描3期，合計(jì)168 s。

1.3 圖像后處理及分析

所有影像學(xué)資料由3位副主任醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)和診斷。ROI區(qū)域的選擇，均參考常規(guī)T1WI、T2WI及增強(qiáng)圖像，信號(hào)強(qiáng)度測(cè)量盡量選擇腫瘤的實(shí)性部分，囊實(shí)性灶，盡量選取強(qiáng)化最明顯的部分，盡量取病變中央受干擾較小的部分，進(jìn)行3次測(cè)量取其平均值；ADC值測(cè)定，盡量選取腫瘤實(shí)性部分測(cè)量，方法同上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床病例及相關(guān)檢查資料

2.2 MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比

2.3 ADC值測(cè)定

表1 年齡、大小、CA125、增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比值、ADC值在卵巢良惡性腫瘤中的鑒別比較

表2 CA125、ADC值、MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比值及聯(lián)合診斷的價(jià)值分析Tab.2 Diagnostic efficiency of CA125, ADC value, MRI enhancement signal strength ratio and combination of three indicators

表3 多參數(shù)聯(lián)合診斷卵巢腫瘤良惡性效能比較

圖1 CA125及多參數(shù)MRI ROC曲線Fig.1 ROC curve of CA125 and multi-parameter MRIA： MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比ΔT20 ROC曲線；B： CA125 ROC曲線；C： ADC值ROC曲線；D： CA125、ADC值、ΔT20及三者聯(lián)合ROC曲線

圖2 雙側(cè)卵巢漿液性囊腺癌Fig.2 Bilateral ovarian slurry cystic cancerA： T1WI，雙側(cè)附件區(qū)等高信號(hào)腫塊，見(jiàn)多發(fā)分隔及結(jié)節(jié)；B： T2FS，高信號(hào)伴多發(fā)等低信號(hào)分隔；C： DWI，顯示病變彌散受限為高信號(hào)；D： ADC圖，顯示實(shí)性部分呈低信號(hào)，ADC值為0.92×10-3 s/mm2；E： T1WI增強(qiáng)圖像，可見(jiàn)實(shí)性部分明強(qiáng)化

圖3 右側(cè)卵巢卵泡膜纖維瘤Fig.3 Fibrothecoma of right ovarianA： T1WI，右側(cè)附件區(qū)等低信號(hào)腫塊；B： T2WI FS，腫塊呈等高信號(hào)；C： DWI，顯示病變彌散受限為高信號(hào)，；D： ADC圖，顯示實(shí)性部分呈低信號(hào)，ADC值為1.301×10-3 s/mm2；E： T1WI增強(qiáng)圖像，實(shí)性部分輕度強(qiáng)化

3 討 論

卵巢腫瘤是女性三大婦科腫瘤之一，其中卵巢惡性腫瘤占女性腫瘤全球發(fā)病率4%；死亡率是女性腫瘤死亡第四位，生殖系統(tǒng)腫瘤第一位[1-2]；由于卵巢位于盆腔深處，發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)基本上已是晚期，術(shù)后預(yù)后差，復(fù)發(fā)率及死亡率高；而且卵巢腫瘤成分復(fù)雜，種類繁多，可分為良性腫瘤、惡性腫瘤及交界性腫瘤，病理上以上皮來(lái)源為主，占85%[3]；正確的診斷至關(guān)重要，良性腫瘤可以避免手術(shù)或者行保留患者的生育功能的手術(shù)，惡性需要盡早手術(shù)治療；因此早期正確診斷，及時(shí)手術(shù)治療是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和5年生存率的關(guān)鍵。早期患者的5年生存率卵巢惡性腫瘤超過(guò)90%[4]。因此，合適的檢查和診斷技術(shù)是檢測(cè)卵巢惡性腫瘤必不可少手段。

目前卵巢腫瘤常規(guī)的檢查方法有血清糖類抗原CA125，影像學(xué)檢查方法有B超，CT，常規(guī)MRI及fMRI、PET等[5-6]。本研究主要分析了CA125、MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比值，ADC值分別在診斷卵巢腫瘤良惡性中的效能及三者聯(lián)合后的診斷效能。

3.1 CA125檢測(cè)的特點(diǎn)及診斷效能

CA125因?yàn)闄z查方法簡(jiǎn)單、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)、靈敏度高成為近年女性常規(guī)體檢檢查項(xiàng)目之一。常規(guī)檢查中CA125>35 U/mL視為異常，本組研究的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)最佳診斷截?cái)嘀禐?7.1 U/mL，這可能和樣本量較少有關(guān)。目前CA125可以進(jìn)行常規(guī)體檢，用于對(duì)卵巢癌的常規(guī)篩查。但其中在部分炎癥及良性腫瘤中，特別是卵泡膜纖維瘤陽(yáng)性率較高(6/8)；本研究結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]，目前CA125檢查多用于卵巢腫瘤的一般性常規(guī)篩查或卵巢癌術(shù)后者的隨訪，尤其適合常規(guī)體檢篩查。

3.2 MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比值

本研究，通過(guò)對(duì)卵巢腫瘤增強(qiáng)后連續(xù)掃描的五期圖像中腫瘤實(shí)性部分的信號(hào)強(qiáng)度增加值與增強(qiáng)之前的平掃圖像進(jìn)行比較，最大程度減少M(fèi)RI信號(hào)強(qiáng)度受掃描條件、機(jī)器及個(gè)體差異的干擾。本研究發(fā)現(xiàn)在增強(qiáng)后第2期掃描，即增強(qiáng)后40 s時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度增加比值診斷效能最大化，AUC為0.88；其實(shí)這也和文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道中TIC曲線惡性腫瘤多以Ⅲ型為主，而良性腫瘤TIC曲線多以 Ⅰ 型曲線為主相符合。

3.3 DWI及ADC值測(cè)定的診斷效能

擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是一種新開(kāi)發(fā)的基于水分子運(yùn)動(dòng)而非結(jié)構(gòu)的磁共振功能成像技術(shù)，是以圖像來(lái)顯示分子微觀運(yùn)動(dòng)的檢查技術(shù)。彌散是分子的任意熱運(yùn)動(dòng)(布朗運(yùn)動(dòng))，彌散運(yùn)動(dòng)受分子結(jié)構(gòu)和溫度的影響，分子越松散，溫度越高，彌散運(yùn)動(dòng)就越強(qiáng)。通常用表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient， ADC)來(lái)表示擴(kuò)散量[13-15]。日常工作中，多以DWI上高信號(hào)及ADC圖上低信號(hào)作為診斷惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，多靠診斷醫(yī)師的觀察，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)ADC值的測(cè)定，可以對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行定性診斷。近年來(lái)通過(guò)ADC值進(jìn)行腫瘤的診斷有較多報(bào)道，在本組卵巢癌中的應(yīng)用中提高診斷的準(zhǔn)確性也得到證實(shí)。

通過(guò)CA125、MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比值及ADC值三者聯(lián)合診斷，可以發(fā)現(xiàn)，約登指數(shù)最高，達(dá)到0.76，準(zhǔn)確率也明顯提高；尤其是靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%，可以很好的檢出卵巢癌及卵巢良性腫瘤；由此可見(jiàn)，在常規(guī)MRI的檢查，結(jié)合CA125、MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比值及ADC值，對(duì)卵巢良惡性腫瘤的診斷正確率有很大幫助。

綜上所述，CA125、MRI增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比、ADC值單獨(dú)診斷卵巢良惡性腫瘤都有一定的靈敏度和特異度；但三者進(jìn)行聯(lián)合診斷后，其靈敏度100%，特異度75.75%，約登指數(shù)76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80%，陰性預(yù)測(cè)值100%，準(zhǔn)確性85.25%均有提高。

由于卵巢腫瘤種類繁多，本研究樣本量有限，只簡(jiǎn)單將卵巢腫瘤分為良性組與惡性組進(jìn)行研究，不可避免對(duì)組內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)造成遺漏，下一步繼續(xù)收集更多病例進(jìn)行更詳細(xì)的分組研究，以期得到理想的結(jié)果。